2022年母婴保健技术服务执业许可校验申请书.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）登记号 申请日期年月日批准文号字 （） 第号中华人民共和国卫生部制名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证校验时专用；2、表 1 医疗机构代码,根据卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库治理方法（暂行）和补充规定的有关规定填写；3、表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选工程的号码,只能填一个；4、表 1 全部制形式 在后面

2、的括号中填写应选工程的号码,只能填一个；5、表 1 服务对象 填写要求同 4；6、表 1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的,填写主要负责人的姓名；7、表 2 在每项空格中填写相应的人数；8、表 2 人员情形除检验、护理、医技科室外,只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员；11、表 3 设备 医疗保健机构根据母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准,逐项填写；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 表 1 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医

3、疗机构代码） 全部制形式（ 1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（ 1）中心属（ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（ 9）其他主管单位名称服务对象（ 1）社会 （2）内部 （3）境外人员（4）社会 +境外人员（）机构地址电话传真主 要 负 责 人邮政编码 姓名性别姓名性别法 定 代 表 人诞生年月职务专业诞生年月专业职称职务职称最高学历 住院 家庭病床最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 巡诊 其他床位数名师归纳总结 - - - - - - -第 3

4、页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 备注表 2 人员情形职工总数：主任医师其中卫生其他技术医师行政后勤技术人员数：人员数：人员数：妇女副主任医师主治医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士女男女男女男女男女 男主任医师副主任医师主治医师医师医士妇产科儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室名师归纳总结 泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士护理员第 4 页,共 8 页检验科主任检验师副主任检验师 主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技 师

5、技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护 士- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 表 3 母婴保健技术服务仪器设备情形通普婚前医学检查设备数量产前诊断、遗传病诊断设备数量1 妇科检查台1B 型超声诊断仪2 男、女婚检常规器械 3 听诊器、血压体重计4 化验和 X光机帮助设备2 一般双目、三筒讨论显微镜 3 隔水式培育箱、恒温干燥箱4 一般电冰箱、一般离心机设5 其他5 自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备6 超净工作台备1 手术床、器械台、柜7 大容量一般、台式高速离心机项2 负压吸引器、冲洗设备8 低温电冰箱、恒温水浴箱3 照明灯、紫外

6、线消毒灯9 低压、高压电泳仪目4 常用消毒药品或制剂10 恒温水浴摇床、恒温震荡器名5 必备抢救设施及物品11 一般天平、分析天平称6 手术包12PCR热循环仪、液体混合器7 供备、配血、输血设备13 磁力加热搅拌器、酚蒸馏 器8 供氧、抢救监护设备 14 三用紫外线分析仪9 消毒设施（高压灭菌锅）10 有关检验等帮助设施15 紫外分光、荧光分光光度 计16 酶标仪、同位素检测仪11 转送危重病人设备 17 其他注：一般设备栏如不够,请自行另附页；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 表 4 审查、主管领导看法、局长核批审查 人员 看法签字：年 月日主管领导 看法签字：年 月日名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 局长核批签字：年 月日表 5 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情形批准文号 核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情形档案治理人员签字：年 月日医疗机构登记公告刊登情形记录名师归纳总结 记录签字：年 月日第 7 页,共 8 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 备注名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页