2022年泌尿外科总论课件.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 泌尿外科总论课件泌尿外科总论 郑州高校其次附属医院泌尿外科闫亮泌尿外科泌尿系统男性生殖系统肾上腺外科 泌尿及男性生殖系疾病的检查和诊断主要症状分为四类：与男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有关；血尿、阴囊肿块等；相关症状：胃肠道症状、骨痛等；全身症状：发热、体重减轻等； 无明显症状或体征： 肾肿瘤等； 主要症状 疼痛 排尿转变 尿液转变 男性性功能症状 尿道分泌物 一、疼痛 泌尿及男性生殖系疾患的常见症状；需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、 放射至何部位以及其它相伴症状等 肾和输尿管疼痛膀胱疼痛 前列腺疼痛 阴囊疼痛（一）肾脏和输尿管的

2、疼痛绞痛常见于肾盂和输尿管梗阻所致的痉挛； 结石或血块沿输尿管向下移动时可引起猛烈绞痛,并可向下腹、会阴、大腿内侧放射,临床上称为肾绞痛（一）肾脏和输尿管的疼痛仍有一种肾区疼痛为反射性疼痛,肾脏本身并无疾患,而是由他处反射而来如前列腺疾患、外阴疾患、女性盆腔器官疾患等； 此外,一侧肾脏疾患亦可通过肾肾反射引起对侧肾区疼痛（一）肾脏和输尿管的疼痛肾脏疾患可以引起腰痛或上腹痛,可呈隐性的钝痛或胀痛,如肿瘤、肾积水、肾结石等,有名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 时亦可表现为尖锐剧痛或绞痛,如肾脏或肾周的急性化脓性感染、肾

3、肿瘤晚期,肿瘤组织侵袭肾门邻近的神经根以及游走肾肾蒂急性扭转等 钝痛肋脊角锐痛胁腹部放射痛腹股沟、同侧睾丸 肾绞痛阵发性、猛烈难忍、辗转不安、大汗、伴恶心呕吐； 间歇 期可无任何症状（二）膀胱疼痛 位于耻骨上部,多为隐痛或胀痛,可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起；膀胱炎症波及粘膜下层或肌层时也可引起严峻疼痛,如间质性膀胱炎、严峻的结核性膀胱炎此外,膀胱肿瘤晚期或尿道内口邻近的肿瘤,除严峻的疼痛不适外,常伴有尿频、尿急及排尿困难,有时疼痛可放射至阴茎头部（二）膀胱疼痛 急性尿潴留耻骨上区域 慢性尿潴留无疼痛或略感不适 感 染锐痛、 烧灼痛、放射痛 男性放射尿道阴茎部远端 女性放射整个尿道

4、（三）尿道、前列腺、精囊疼痛常由于炎症、结石、尿道狭窄,前列腺炎及精囊炎等所致,尿道疼痛的定位比较明确, 前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确,并可有放射性疼 前列腺痛 急性炎症：会阴、直肠、腰骶部牵涉痛耻骨上区、腹股沟区、睾丸 慢性炎症：无疼痛或会阴、腰骶部轻度不适（四）睾丸及其附近的疼痛 可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致；急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧,精名师归纳总结 索静脉曲张可有坠胀疼, 睾丸肿瘤早期常无疼痛症状二、排尿转变第 2 页,共 13 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 膀胱刺激征尿急、 尿频、尿痛 排尿困

5、难尿流中断尿潴留 尿失禁遗尿 膀胱刺激症状指尿频、尿急和尿疼；排尿次数增多谓之尿频,排尿有急迫感谓之尿急,排尿时感到疼痛谓之尿疼；正常人白天排尿 35 次,夜尿02 次；日间尿次随饮水、气候和个人习惯等而异,但夜尿次数较为恒定,故夜尿次数增多临床意义较大膀胱刺激症状膀胱刺激症状的最常见缘由为非特异性膀胱炎；此外,泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、下尿路梗阻、前列腺炎、精囊炎等均可发生膀胱刺激症状 尿频（ frequency 1. 定义 有尿意的次数明显增加, 每次尿量削减 2. 缘由 炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生等 3. 留意与多尿的鉴别 多尿：次数增加,每次尿量不削减生理性

6、多尿 - 饮水多、食用利尿食物 病理性多尿 - 糖尿病、尿崩症、肾浓缩功能障碍等 尿急 urgency 1. 定义 有尿意即迫不及待的要排尿而难以自控,但尿量却很少； 2. 缘由 尿路感染前列腺炎 输尿管下端结石 膀胱原位癌 神经原性膀胱 少数与精神因数有关 尿痛 dysuria 定义排尿时感到尿道疼痛；常伴有尿频、尿急、血尿、脓尿 可发生于尿初、排尿中、尿末或排尿后 缘由 炎症膀胱结石、结核、异物 晚期膀胱癌等；尿痛 dysuria 灼痛和刺痛 尿道炎：排尿开头时显现疼痛；膀胱炎：排尿终末时加重；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 13 页精选学习资料 - - - - -

7、 - - - - 前列腺炎：除尿痛外,耻骨上区、腰骶部或阴茎头也感疼痛；膀胱结石和异物：多有排尿中断；排尿困难包括 排尿犹豫 费劲 不尽感 尿线无力、分叉、变细 滴沥等 排尿困难 缘由 膀胱以下尿路机械性梗阻前列腺增生 尿道及尿道口狭窄等 功能性梗阻及和谐功能障碍：中枢和四周神经损害 如糖尿病 颅脑和脊髓损耗脊膜膨出等 排尿犹豫 urinary hesitancy 排尿开头时间推迟 排尿费劲 straining 用增加腹内压以启动排尿的过程 排尿不尽感 排尿后仍感到膀胱内有尿液未排出尿流分叉 尿流形成双股状或散射状 排尿滴沥 dribbling 排尿完毕后仍有尿液从尿道口滴出 尿流中断 定义

8、排尿中突发尿流中断伴疼痛, 可放射到 远段尿道 缘由 大多由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状活塞,阻断排尿过程所致尿潴留 urinary retention 定义 膀胱涨满而尿却不能排出；缘由及类型 急性尿潴留 见于膀胱出口以下尿路严重梗阻,突然不能排尿,使尿液滞留于膀胱内；名师归纳总结 慢性尿潴留膀胱颈部以下不完全梗阻或神经源第 4 页,共 13 页性膀胱；尿失禁 incontinence 定义尿不能掌握而自行排出四种类型真性尿失禁（完全性尿失禁）假性尿失禁（充盈性尿失禁）急迫性尿失禁压力性尿失禁真性尿失禁 （完全性尿失禁）定义尿液连续从膀胱中流出,膀胱呈空虚状态缘由外伤、手术或先天性疾病引起的

9、膀胱颈- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 及尿道括约肌的损耗女性尿道口异位膀胱阴道瘘等假性尿失禁（充盈性尿失禁）定义 膀胱功能完全失代偿,膀胱过度 充盈而造成尿不断溢出 缘由 各种原因所致的慢性尿潴留, 膀胱内压超过尿道阻力时, 尿液连续或间断 溢出急迫性尿失禁 定义 严峻的尿频尿急而膀胱不受意识掌握而发生排空 缘由 膀胱的严峻感染 不随便 收缩引起压力性尿失禁 定义 当腹压突然增高（咳嗽、喷嚏、大笑等）时,尿液不随便地流出 缘由 膀胱和尿道之间解剖关系的反常,使 腹压增加,传导到膀胱和尿道的压力 不等,膀胱压力增高而没有相应的尿 道压力增高 也与盆底肌

10、肉放松有关主要见于多次 分娩或产伤者 遗尿 enuresis 定义 俗称尿床, 3 岁以后儿童在夜间入睡 后尿液不自主地流出 缘由 神经原性膀胱 感染 后尿道瓣膜应予以泌尿系统检查 漏尿 定义 尿液不经尿道口而有泌尿系其他部位或 身体其他器官排出体外 缘由 尿道阴道瘘 膀胱阴道瘘 先天性输尿管异位开口 与尿失禁相鉴别 三、尿的反常 少尿、无尿和多尿 血尿 脓尿 乳糜尿 结晶尿 气尿 少尿、无尿和多尿 正常 24 小时尿量 1000 2000ml 定义 少尿： 24 小时尿量少于 400ml 无尿：24 小时尿量少于 100ml 多尿： 24 小时尿量超过正常尿量,名师归纳总结 多尿者可达 30

11、005000ml 血尿 hematuria 定义：尿中带血第 5 页,共 13 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 肉眼血尿肉眼能见到血色的尿镜下血尿借助显微镜见到尿液中的 红细胞 类型 初始血尿 initial hematuria 终末血尿 terminal hematuria 全程血尿total hematuria 初始血尿 见于排尿的起始段 提示尿道膀胱颈部出血 终末血尿 见于排尿的终末段提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血 全程血尿见于排尿全过程提示出血部位在膀胱或以上部位血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎症或尿石症有关无痛性血尿除非有其他证据,否就提

12、示泌尿系肿瘤, 其中以膀胱癌最多见 血尿伴膀胱刺激症状多说明病变在下尿路,以急性膀胱炎最多见血尿伴下尿路梗阻症状,病变多在前列腺和膀胱；运动性血尿定义指与运动有关直接关系而又找不到其他确定缘由的血尿 临床特点 运动后突然显现血尿 程度与运动量呈一样关系 血生化、肾功能、X线检查均正常 血尿一般在运动后 2472 小时内消逝 脓尿 定义 尿液中含有大量的白细胞 缘由 非特异性感染 膀胱炎、前列腺炎、肾 盂肾炎等特异性感染 结核病、淋病等 乳糜尿 chyluria 定义尿内含有乳糜或淋巴液,尿呈乳白色 缘由 丝虫病 机理 脂肪在小肠内被水解形成乳糜颗粒,最终经胸导管等进入血循环； 当乳糜液不能沿正

13、常途径进入血液而发生反流时,可造成淋巴引流淤积、名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 淋巴管曲张破裂； 如破裂口与泌尿系统相通时,乳糜即进入尿中形成乳糜尿 结晶尿 crystalluria 1）定义：尿中有有机和无机物质沉淀、结晶；2）见于尿内盐类呈过饱和状态时；气尿1）定义：排尿的同时有气体与尿液一起排出；2）缘由：泌尿道胃肠道瘘；泌尿道的产气杆菌感染 四、尿道分泌物 清亮分泌物 - 正常 黄色脓性分泌物 . 淋菌性尿道炎血性分泌物 . 尿道癌 无色或白色淡薄分泌物 . 非特异性尿道炎 早晨尿后或大便后粘稠分泌物 .

14、 慢性前列腺炎 肿块（一）肾脏肿块肾脏肿块常见于各种缘由所致的肾脏体积增大如肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置 过低如肾下垂、异位肾等； 肾脏肿块可在触诊检查时被发觉；肿块（二）膀胱肿块尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱,导尿之后肿块消逝； 较大的膀胱肿瘤或庞大膀胱结石可在双合诊时被触及；肿块留意肿块的部位、大小、性质、活动度等阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液,精索蚓状肿物、平卧消逝系精索静脉曲张；睾丸增大、繁重感、感觉减退或消逝多为肿瘤；附睾肿大,压痛,精名师归纳总结 索增粗,多为急性附睾炎；附睾肿大,硬、不平或结节状,多第 7 页,

15、共 13 页为附睾结核；附睾头部小球状囊性肿物,透光试验阳性,多为附睾囊肿；阴茎头部或包皮之菜花状肿物,有恶臭,多- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 考虑肿瘤,乳头状肿物、多发,常为尖锐湿疣；成人阴茎海绵体不规就硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症；泌尿系症状与疾病的关系 无痛肉眼血尿 -肿瘤 血尿伴膀胱刺激症状 -泌尿生殖系感染 活动后血尿伴肾绞痛 -尿路结石 排尿中断 -膀胱结石 老年男性夜间尿频,伴排尿费劲 -BPH 泌尿、男生殖系统外科检查常用检查方法一、体格检查 二、试验室检查 三、影像学检查 四、内窥镜检查 五、其它常用检查 一、体格检查 应在全身系

16、统检查的基础上,对泌尿及男性生殖器官进行系统而细致的检查；（一）肾脏1第一应观看两侧肾区是否对称,有无隆起,脊柱是否侧弯等；2肾脏触诊,可取仰卧位,屈髋曲膝,使腹肌放松；采纳双手合诊,左手置于腰背脊肋角区,右手置于腹部肋缘下,嘱患者深呼吸,亦可采纳侧卧位、坐位或立位；（一）肾脏正常情形下,肾脏常不能触及,偶可触及右肾下极；当肾脏肿大、下垂或异位时,就可被触及；应留意部位、大小、质地、活动度及表面情形等；肾区叩诊可明白有无叩击痛, 以左手掌贴于脊肋角区, 右拳叩击左手背,如叩痛明显,常有临床意义；听诊不常用,肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音；（二）输尿管 由于位置深,于体表不能触及,很少

17、有阳性发觉；患者消瘦,输尿管有较大结石或肿物,就偶可触及；输尿管在跨过骨盆缘处,距腹壁最近,被称为输尿管点,其体表的投影相当于脐与髂前上棘连线内中三分之一交点下内 15 厘米处；输尿管点压痛,提示输尿管病变；输尿管下端病名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - 变可通过肛指或阴道指诊进行检诊；（三）膀胱膀胱充盈时可于耻骨上触及, 疑为耻骨上肿物时, 应在导尿后再行检查；检查时触诊和叩诊可联合应用之；（四）外生殖器应留意阴毛之有无及其分布情形,阴茎发育情形,有无畸 形、包茎或包皮过长,阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物,尿道外口有

18、无狭窄、炎症及分泌物,阴茎海绵体有无硬结；（四）外生殖器留意两侧睾丸之大小,外形,硬度,重量及有无压痛；留意两侧附睾大小,有无结节、肿物、头体尾情形；留意两侧精索有 无结节、肿物,有无蚓状曲张物；并留意检查两侧输精管的情形,注意粗细及有无结节等；（五）前列腺和精囊肛门指诊可明白前列腺之大小、质地、表面情形、中间沟深浅、有无结节及压 痛等；精囊在正常情形下触不到,如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触名师归纳总结 及,或可有触痛；二、试验室检查第 9 页,共 13 页尿液检查尿常规、尿沉渣、尿三杯试验、尿细菌学、尿细胞学、膀胱肿瘤抗原肾功能检查尿比重、血尿素氮及血肌酐、 内生肌酐清除率、 ECT检查；

19、前列腺特异性抗原前列腺液检查精液分析尿液检查尿液的收集留意 1、尿常规检查应收集新奇尿液2、中段尿 3、男性翻起包皮,清洁龟头 4、女性躲开月经期 5、尿培育清洁中段尿 6、耻骨上穿刺无污染的膀胱尿标本尿液检查新奇尿离心沉渣镜下血尿每高倍视野大于 3 个红细胞白细胞尿（脓尿）- 每高倍视野大于5 个白细胞尿三杯第一杯：排尿最初 510ml 第三杯：排尿最- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 后 10ml 其次杯：中间部分收集时尿流应连续不断尿液检查 尿三杯检查的意义 第一杯反常 - 病变在尿道 第三杯反常 - 病变在后尿道、膀胱颈部或三角区 三杯均反常 -

20、 病变在膀胱以上部位 尿液检查 尿细菌学 1 、抗酸染色涂片或结核菌培育肾结核 2、清洁尿培育菌落数大于每毫升 10 的 5 次方- 尿路感染有尿路症状菌落数大于每毫升 10 的 2 次方就有意义尿液检查尿的细胞学检查应收集新奇尿液的沉渣,涂片染色,镜检查肿瘤细胞；肾盂癌或膀胱癌常可查见瘤细胞；采纳荧光显微镜检可提高检出率 尿液检查 24小时尿中内分泌物质测定 尿内儿茶酚胺及其代谢产物 3甲氧基4羟基苦杏仁酸（ VMA）、醛固酮、 17羟类固醇、 17酮类固醇等的测定对诊断肾上腺疾病有重要意义前列腺液检查用前列腺按摩法实行前列腺液；正常前列腺液为稀簿乳白色液 体,镜检：有许多卵磷脂小体,每高倍

21、视野白细胞数在 10 个以下,偶见精子 前列腺液检查前列腺炎时： 白细胞或脓细胞每高倍视野10 个以下,有的成堆,卵磷脂小体削减,偶可查到滴虫；前列腺液亦可做细菌培育；急性前列腺炎或疑有前列腺癌时, 不宜做前列腺按摩精液检查明白男性生育才能或输精管结扎术后的成效；一周内没有排精, 送检或保名师归纳总结 存在体温下半小时内送检精液检查正常精液：量 36 毫升第 10 页,共 13 页次,乳白色粘稠液体, 530 分钟后开头液化；精子计数每毫升6000万以上,精子活动率应在60以上,畸形精子少于10；精子总数- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 削减、活动力降

22、低, 以及畸形增多均影响生育；三、影像学检查 1 、B超系无创性检查；作为挑选方法而广泛用于诊断,也用于介入治疗和随访； 2 、X线检查 1）尿路平片 2 ）排泄性尿路造影 3）逆行肾盂造影 4 ）膀胱造影 5）血管造影 6）淋巴造影 7）CT 3、磁共振成像（ MRU）又称 MR水成像 4 、放射性核素显像 （一）膀胱镜检查 （二）尿道镜检查 （三）前列腺电切镜（四）输尿管肾盂镜（五）经皮肾镜 一 膀胱镜检查 为泌尿外科的基本检查手段, 应用广泛； 但检查时应把握好适应征和禁忌征,严格无菌操作,防止并发症；膀胱镜可以用来直接观看膀胱内情形,可以通过输尿管插管、造影、进一步明白肾脏及输尿管的情

23、形一膀胱镜检查膀胱内结石、炎症、肿瘤、异物、憩室、前列腺情形、血尿、乳糜尿的来源等可以清晰地观看；仍可以进行取活检,取异物、电灼、电凝止血等诊疗操作；（二）尿道镜检查 对尿道疾患有重要的诊断治疗价值；可以确定尿道炎症、溃疡、新生物等疾患,仍可同时进行电灼、切割及取活检等（三）前列腺电切镜是在膀胱镜和尿道镜基础上进展的新型经尿道电切除镜,主要用于经尿道切除前列腺（ TURP）,治疗前列腺增生症；仍可用于膀胱内名师归纳总结 肿瘤电切（ TURBT）,尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等（四）输第 11 页,共 13 页尿管肾盂镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观看、取石、碎石、活检、电灼肿瘤等,需

24、在X线荧屏监视下操作（五）经皮肾镜经皮穿刺、扩张,将肾镜插入肾盂或肾盏,进行取石、碎- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 石、活检及肾造瘘等,也需在X线荧屏监视下操作五、诊断性器械检查 1 、导尿术 适应征：1）探测尿道有无狭窄与梗阻 2）实行不污染的尿标本做各种检查 3）测定残余尿4）解除各种缘由所致的尿潴留 5）注入照影剂确定有无膀胱损耗 6）灌注药物进行治疗 禁忌征：急性尿道炎留意： 1）无论是诊断仍是治疗,必需严格按无菌操作规程； 2）残余尿测定应在排尽尿后立刻进行；3）气囊导尿管插入后,在气囊冲气和水以前,必需确认导管尖端已进入膀胱； 4）尿液不

25、能从导尿管口顺畅流出,必须立 即予以调整； 2、尿道探子 3、尿流淌力学检查 4、前列腺细针穿刺活检 TVT 悬吊术操作简单,近期成效准确,创伤小,甚至能在门诊局麻下完成 展 望泌尿外科这一古老而新兴的学科已经走在了生命科学的最前沿,科技的不断进展将为中国的泌尿外科学者带来更大的机遇与挑战 John Hopkins 高校的经皮肾穿刺系统（PAKY）示意图,该系统完成了世界上第一例远程泌尿外科手术 图示：Zeus机器人系统的掌握工作台 图示：术者利用 Zeus 机器人系统进行远程外科手术 图 1 da Vinci 机器人系统的手术操作台 图 2 可以进行手术操作的机械臂 图示： da Vinci

26、 机器人系统手术操作件,可以看到前端的“ 腔镜腕（Endo Wrist ）” ,可以如手腕一样自由旋转 用于进行前列腺癌根治术的 da Vinci system Separation of renal sinus as first sign of 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 13 页精选学习资料 - - - - - - - - - hydronephrosis Right hydronephrosis Left hydroureter Bilateral J Stents Layering effect of contrast in a dilated syste

27、m J Stent after endopyelotomy Right duplex 四、内窥镜检查 图示：膀胱镜下正常膀胱粘膜,左图为白光下表现,右图为蓝光下表现；图示：膀胱镜下表浅膀胱肿瘤,左图为白光下表现,右图为蓝光下表现；蓝光下电切除肿瘤 瑞士 EMS LithoClast Master 超声气压弹道碎石机 经皮肾镜的 LithoClast 超声气压弹道碎石 钬激光发生器：可用于碎石、前列腺切除和膀胱肿瘤切除 血红蛋白尿或肌红蛋白尿（溶血或严峻创伤）药物使尿色深 - 利福平,四环素族,名师归纳总结 大黄,嘌呤类药物药物引起血尿 - 环磷酰胺,别嘌呤醇,肝素第 13 页,共 13 页COMPANY LOGO Company Logo Company LOGO 一、疼痛（一）肾脏和输尿管的疼痛排尿困难- - - - - - -