2022年胃肠外科患者病情评估管理制度.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载患者病情评估治理制度为了保证医疗质量, 保证患者生命安全, 使患者从进院开头就能够得到客观科学的评估,医生能够做出具体科学的治疗方案,当病情变化的时候能够准时调整修改治疗方法,使患者得到科学有效的治疗,依据卫生部、卫生厅有关文件精神要求,结合我院实际情形,医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估治理制度；1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施；2、医院制定患者评估的项目、重点范畴、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序；3、患者评估的结果需要记

2、录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动；4、医院职能部门定期实施检查、考核、评判和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,准时反馈,落实整改,保证医疗质量；5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估；重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人养分评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估；6、医师对门诊病人进行评估时要严格把握住院标准,严格依据患者的病情作为制定下一步治疗的依据, 严禁将需住院治疗的病人进行门诊观看治疗；假如门诊医生打算需要住院的患者拒绝入院治疗,医生必需做好必要的知情告知,具体告知患者可能面临的风险,并签署患者的名字；7、病人入院后,主管医师应对病人全面情形进行评

3、估,包括病情轻重、急缓、养分状况等做出正确的评估,做出正确的诊断,参照疾病诊治标准,制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其托付人；8、对病人在入院后发生的特别情形的,应准时向上级医生请示,再请科主任共同再次评估；必要时可申请会诊,再集体评估；9、病人在入院经评估后,本院不能治疗或治疗成效不能确定的,应准时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知；10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度,对手术科室的病人进行风险判定,要求手术科室在术前小结、术前争论中予以评估,准时调整诊疗方案；估；11、手术前实行患者病情评估,术前主管医师应对病人依据手术风险评估表内容逐项评12、对于急

4、危重症患者实行患者病情评估,依据患者病情变化实行定期评估、随机评估两种形式；准时调整治疗方案；13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估,仍应当对患者的心理状况作出正确客观的评估, 全面衡量患者的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录；14、全部的评估结果应告知患者或其病情托付人,病人不能知晓或无法知晓的,必需告知病人托付的家属或其直系亲属；15、患者评估的结果需要记录在住院病历中,用于指导对患者的诊疗活动；病情评估制度一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估；二、通过询问病史、体格检查和相关帮助检查等手段,明确患者病情严峻程度、心理和

5、生理状况、养分状况、治疗依从情形、家庭支持情形、医患沟通情形及自理才能等,以此为依据,制定相宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载三、患者病情评估的重点范畴包括：全部住院患者评估,手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等；四、应在规定的时限内完成对患者的评估：一般患者病情综合评估应在 8 小时内完成 ,急诊患者在 1 小时内完成, ICU患者应在 15 分钟完成,特别情形除外；五、执行患者病情评估人员的职责 进行检查、

6、诊断、治疗,书写医嘱和病历；（一）在科主任（护士长）指导下,对患者（二）随时把握患者的病情变化,并依据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估；（三）在对患者进行病情评估的过程中,应实行有效措施,爱护患者隐私；（四）评估结果应告知患者或其托付人,患者不能知晓或无法知晓的,必需告知患者托付的家属或其直系亲属,同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录,对住院患者入院后、住院病程、出院前必需要有三次谈话记录,评估结果必需在三次谈话记录中较精确的表达；（五）积极参与患者病情评估专业训练、培训工作,把握特地的病情评估学问和技能,定期参与考核,连续改进评估质量；六、医师对患者病情评估（一）医师对

7、患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关帮助检查等手段进行；（二）依据相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写；新入院患者仍应在首 次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录；（三）手术（或介入诊疗）患者仍应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估；（四）患者在入院后发生病重、病危等特别情形的,主管医师应及时向上级医师请示,科应组织再次评估；必要时申请全院会诊,进行集体评估；（五）住院时间 30 天的患者、 15 天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应依据相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的缘由、再次手术缘由进行评估；（六）患者入

8、院经正确评估后,本院不能治疗或治疗成效不能确定的,应准时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知；（七）对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括：患者现状、治疗成效、随访事项、饮食留意事项、康复留意事项及尚未解决的问题等；（八）入院 48 小时主治医师查房和 72 小时副主任医 师（或主任医师） 查房时要对患者病情进行动态评估,并将病情评估结果记录于病程记录中,记录必需要标明“ 病情评估” 字样 . （九）患者入院第 8 天,必需由上级医师再次对患者病情评估,并在查房病程记录中进行记录；（十）当患者病情发生变化,更换重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机帮助呼

9、吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估,并在病程记录中完整记录；十一）转科病历必需在转出、转入记录中记录对患者的病情评估,转入病历视为新入院病历,转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在 48 小时或 72 小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中；七、护理对患者的病情评估（一）初次评估：1责任护士在患者入院后2 小时内完成初次评估并记录,主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；养分状况；自理才能和活动耐受力；患者安全；家庭支持；训练需求；疼痛和症状治理； 出院后照料者和居住情形；2勉励患者 /家属参与治疗护理方案的制定和实施,并供应必要的训练及帮忙；（二

10、）再次评估1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录,主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；养分状况；自理才能和活动耐受力；患者安全；家庭支持；训练需求；疼痛和症状治理；治疗依从性；2在以下情形下,需对患者准时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要打算；判定患者对药物、治疗及护理的反应； 病情变化；创伤性检查；冷静 /麻醉前后；八、训练监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位名师归纳总结 卫生技术人员,由医务科、护理部每年组织1-2 次患者病情评估培训和训练,提高评估工作第 2 页,共 4 页质量；（二）本制度执行情形将纳入

11、到医院医疗质量治理考核体系中,与评优选先、职称- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载晋升和奖金挂钩；（三）医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展情形进行不定期监督检查,检查过程中发觉的问题准时反馈给相关科室,并限期整改；（四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误,关规定庄重处理；造成恶劣影响者, 相关职能部门将依据医院相病例分型是医院医疗质量治理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评判的基础；在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准治理的关键；从医院质量治理的实际需要动身,

12、借鉴国内外同类争论的成熟理论和技术,突出病例分型的特点,依据医院治理目标, 确定分类及轴心；病例分型表达了病种复杂程度与病情严峻度：病种病例的复杂性与病情的严峻度（呈正相关）是影响医疗成效和卫生资源消耗的重要因素；因此,我们在进行病情评估前 ,第一应进行病例分型,依据病例分型的特点,才可以初步判定 程度；病例分型留意事项病情的轻重缓急及病情的复杂危重病例分型不能与疾病分型混淆：临床许多专科疾病都有“ 分型”,如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等；病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同；疾病分型属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评判医疗质量和费用成本,属于治理科学范畴；关

13、于病情变化问题：之变 化；病例分型的目的：分型以病人住院时的病情为准,因此住院期间病例分型可能随就是要提示临床医生留意这个变化,能发觉变化就能实行必要的措 施,反之忽视变化可能会贻误救治时机；另一个目的就是引导医生分析病情变化的缘由第一要分析病情变化有无医源性缘由,如医疗差错、事故、医院感 染等,这些导致病情变化的缘由,属于质量治理的范畴,是要仔细总结 体会教训的；假如病情变化属于疾病正常演化, 就提示医生应仔细总结 体会, 今后对类似病例要预先实行防范措施；“ 病情”的说明评估是临床医生每天在病人身边巡诊、观看的主要工作内容；不断规范医生对病情的判定,有利于对医疗行为作出正确的选择；病例分型

14、相关性分析1.从医生角度分析病情与医疗行为的相关性：医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病 .给病人作出诊断, 并依据第一诊断的疾病将病人收入相关专科治疗；对患者的病情判 断,凭医生的体会和观看分析,很简洁作出轻、重、缓、急的判定,假如医生判定是急症的 病人 ,会实行紧急措施处理；假如是危重的病人,会实行抢救的措施；假如是复杂疑难的 病人会很快组织会诊；这就是医生判定病情和医疗行为的相关作用；医生对病情判定失误,往往贻误诊疗时机,也是造成医疗纠纷的主要缘由；2.从病人的角度分析病情与医疗转归的相关性：患者的第一诊断相同,但病情会有个体 差异,如年龄、身体健康状况、发病时限、就诊时机、伴同疾病

15、等都可能影响疾病的转归；不分析病情因素对治疗结果的影响,就无法说明相同疾病住院日长短、医疗费高低差距很大 的缘由； 假如将病人病情和第一诊断疾病结合起来综合分析、评判治疗结果和医疗费用,更 趋科学合理,也有说服力；3.从医学和治理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性；从医学角度,临床医学专 家要 关注具体疾病诊断与病情的相关性,这样有利于分析病情,辨证施治,评估预后；而名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载治理者要关注的是相同的第一诊断疾病为什么会显现不同的诊疗结果,犹如样诊断是肺炎的病人,为什么

16、有的可以治愈出院,有的可能死亡；哪些结果与诊断和病情相关,哪些结果与诊断和病情不相关；临床有的病例死亡,属于病情危重救治无效的正常死亡,有的属于医疗失误所致非正常死亡；凡与诊断和病情相关的转归属于自然的正常的,否就就要从诊疗行为和其它方面分析缘由；这就是治理者争论转归与疾病诊断和病情相关性的意义；综上所述,为便于医院治理者和医务人员懂得、把握和记忆病例分型的方法,我们将分型原就简化为: ；四句口诀：“ 单纯病例AB 型,复杂病例CD 型；急需处理是B 型,需要抢救是 D 型”各类医务人员在懂得把握的基础上,很简洁把握这项治理技术,以促进医院医疗质量治理水平的提高；病例分型的方法我们依据患者的病

17、情和相应的基本医疗为特点,将病例划分为单纯一般病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型；依据病情轻重、缓急、简洁、复杂病例分 型方法： A 型 （单纯一般病例） ：中青年患者居多 ,一般、单纯、慢性病为多,病种单纯,诊断明确,病情较稳固,不需要紧急处理 的一般住院病人,住院日较 B 型病例长,费用一般低于 CD 型,高于 B 型病例；B 型 （单纯急症病例） ：中青年患者居多,病种单纯、 病情较急而需紧急处理,但生命体征尚稳固,不属疑难危重病例,费用一般低于其它型病例；C 型 （复杂疑难病例） ：中老年病人居多,病情复杂,诊断不明或治疗难度大,有较严峻并发症发生,预后较差的疑难病

18、例；住院时没有生命危急,不需要抢救,住院日长,费用消耗较多；D 型 （复杂危重病例）：病情 危重复杂、有生命危急, 生命体征不稳固或有重要脏器功能衰竭,有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者；需要积极抢救,住院日较 C 型短,费用消耗多；一般仍可依据以下条件进行简洁的分型1 年龄70 岁或新生儿大多为CD 型病例；2 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为 CD型病例；3 入院时情形： 入院时情形为危重急症的均为 CD型病例；4 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为 CD 型病例； 5 入院后确诊日期：确诊时间7 天者为 CD 型病例；6 病理诊断：恶性肿瘤转变者为 CD型病例；7 抢救：凡经抢救者为 CD 型病例；8 手术操作：急诊手术者为 B 、D 型,三级以上手术均为 CD 型病例；9 会诊情形：院级会诊、远程会诊者为 CD 型病例；10 护理等级： I 级、特级、重症监护、 特别护理者为 CD 型病例；11 有三个以上诊断多为 CD 型病例；12 接受输血的为 CD 型病例凡具备以上 12 项指标中任何 1 项条件, 均划分为 CD 型病例, 对于不能分型的病例就依据诊疗过程打算分型；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 4 页