2022年医疗核心制度自查报告及整改措施.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 医疗核心制度自查报告及整改措施2022-01-30 依据我院关于对医疗核心制度执行情形进行自查自纠的通知精名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 神,为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险,建立和完善医疗质量、 医疗安全长效机制, 我科于 2022 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动,总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情形较好,能够高度重视医疗质量与医疗安全,留意基础治理和环节治理； 实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程,需转诊病人多能先联

2、系后转诊,对涉及到多 科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房,对疑难病例、死亡病 例、手术病例能按规定进行病例争论,记录比较规范；科间、院内会 诊能按规定执行, 会诊单审签为主治或主治以上医师,全院性会诊由 医务处牵头负责组织； 危重病抢救有制度, 重大抢救大事有报告程序,抢救记录能在规定的时间内完成,抢救登记本齐备, 抢救设备完好并实行“ 五定” ；值班人员在岗情形良好,无无资质人员上岗情形；交接班内容及书写格式能依据医院要求执行,对病区危重病员的病情基本明白；查对制度执行到位；留意手术分级治理,手术医生对自己能开展手术范畴能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准；病历书写能

3、按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟 通,新入院病人均能填写入院时知情告知书,特别检查、特别治 疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“ 知情同意书” ；输血治理 规范,输血前均能严格进行感染性疾病相关检查；在自查过程中,我们也发觉一些小问题；对于此类问题,经过科 室人员的争论,提出相应整改方案,归类如下：一、首诊医师负责制 存在问题： 1. 由于门诊患者众多,业务量大,不能每个门诊病人都书写病历； 2. 因门诊及科室上班人员的调整,首诊医师无法对每一名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 位患者负责究竟； 3. 如属他科

4、疾病,部分医师未依据要求支配转诊；整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性,对于患者众多、业务量大的情形下,可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决；对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者,优先诊疗；对于转诊患者,首诊医师肯定要以负责任的态度支配患者转诊；对病历不能按规定书写的情形,严格落实责任； 因病历书写不准时或不书写门诊病历而发生 的纠纷一切责任由个人承担,与个人绩效考核挂钩；二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种,科室三级医师查房有时流于形式,内 容简洁；对住院病人的病史、病情、治疗情形不能进行深化、全面的 分析,反映不出上级医师的水平,缺少实质内涵,且有的内容雷同；上级医师对查房记

5、录的审签不准时、出三级医师查房；不规范；个别病历缺少或反应不整改措施： 1. 提高重视、加大治理力度：科主任必需对三级医师 的查房质量必需思想高度重视,完善相应治理机构,划分职责,明确 责任,严格制度落实, 做到从住院医师到主任医师、 科主任逐级负责、层层把关、 2. 规范临床医师查房行为,加强科室治理：各级医师必需 遵守查房法规；预备充分、准时查房；科主任查房时,护士长和责任 护士均应自始至终参加查房； 低年资住院医师和进修实习医生均要带 笔记本,记录主任的分析内容；整个查房要庄重认真；通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责,加强责任心； 3. 促进医疗文书质量,增强医师责任心：通过

6、对医疗文书严格认真的审查,检验医 疗文书的真实性、 规范性和准时性, 督促临床医生按病历书写规范完 成医疗文书, 并进行严格的奖惩, 对显现的不规范的行为赐予庄重处名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 理,从而可以增强各级医师的工作责任心,保证医疗文书质量；4.强化业务学习,加速人才培训：通过业务学习强化基础理论学问,通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法,全面明白本专业现状和新进展,从而提高诊疗水平；5. 加强医德医风建设,强化“ 以人为本” 意识；要清晰自己的角色和承担的义务,懂得患者的心理和要求,具体采集病史、

7、认真规范细致体格检查, 不要遗漏重要的病史和体征,从而争论透彻自己所管辖的病人；三、会诊制度 存在问题：会诊单书写过于简洁,特别是门诊病历,夜班会诊医 师资格不符合规定,多为低年资医师；整改措施：高标准严要求,贯彻执行会诊制度,加强门诊病历的 治理及书写监督； 会诊派主治医师以上职称, 夜间急会诊由二线医师 负责,随时指导值班住院医师,以提高会诊质量；四：疑难病例争论制度 存在问题： 大部分疑难病历都做到了争论制度,部分病历争论过 程过于简洁,程序化明显；记录不完善,无法真正达到争论病历以解 决问题的目的；整改措施：做到病例争论前检查病历,看相关检查是否完备,讨 论后总结病例,留意争论是否能够

8、解决问题,是否达到争论的目的；五：医患沟通制度 存在问题： 主管医师能够完成本职的沟通工作,但存在知情同意 书告知、签字不规范、 药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情 同意书；整改措施：加强责任医师的责任心,对于各类患者,特别是危重名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 患者,准时、精确、有效沟通,并按规范要求准时签署知情同意书；六：分级护理制度 存在问题： 医师对常见疾病的护理级别适用范畴都明白,学习情 况较好,但对于病情复杂、病情不稳固病历的护理级别把握不准；整改措施：通过加强业务学习,明白疾病的进展过程,以便更准

9、 确把握护理级别；督查护理工作,要求其完成相应级别的护理工作；七：危重病人抢救制度 存在问题：因危重患者病例少,个别医生对抢救过程不熟识,病 历书写不准时全面；危重患者的抢救记录流于形式；整改措施：认真组织全科医师进一步学习,把握制度的内容；学 习本科室危重症病人的抢救流程,和谐全科人员工作间的协作；八：术前争论制度 存在问题：争论记录流于形式,特别病例存在术前检查不完善,对于手术风险及计策的争论不足；常规手术需留意 整改措施： 明确术前争论可以实行不同的形式,患者人体差异情形, 如糖尿病患者需留意争论血糖的掌握问题,如遇 特别病历争论,争论前应查阅相关书籍,提高科室人员业务水平；九：死亡病例

10、争论制度 存在问题： 能够做到每例死亡患者的死亡争论,对于有争议或纠 纷的病例能够准时上报； 由于一些客观缘由, 患者家人的沟通工作不 简洁,对于医生的说明不懂得；因死亡患者病例少,部分医生对抢救 过程不熟识,病历书写不准时全面；整改措施： 学习本科室危重症病人的抢救流程,和谐全科人员工 作间的协作；认真争论死亡缘由,吸取体会教训,为以后的抢救积存名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 体会；十：查对制度 存在问题：护士在日常工作中能作到“ 三查七对”,执行较中意,每天护理查对医嘱准时, 发觉问题并解决, 对于输血及术前病

11、人的查 对较认真认真；主要问题是暂时医嘱的执行存在问题,有的没执行,有的执行后未签字；整改措施： 加强医护人员之间的沟通, 医生下医嘱后准时通知护 理人员执行,责任到人；十一：交接班制度 存在问题：交接班记录本书写准时,但内容空洞,重点不突出；整改措施：交班本记录内容要求重点突出,不流于形式；发觉无 内容交班者责令其改进；十二：医疗新技术,新项目准入治理制度 存在问题： 本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准,并制 定的风险防范方案,按步进展；逐步完善；主要问题是开展新技术的 人员培育困难,学习机会少,进步缓慢,不能做到真正的技术领先；整改措施：加强人员的培育,做好与医院领导的沟通,争取取得

12、 医院的支持；在技术上做到精益求精；十三：临床用血审核制度 存在问题：医师对于输血指征把握较好,协议书签写完备；主要 是采血,送检,取血及输血过程中存在问题,送检及取血一般由患者 家人完成,其间有不行掌握的因素存在, 因患者家人只是简洁的送取,不会执行查验工作；名师归纳总结 整改措施： 尽量要求护士完成输血过程中全部程序,送检及取血第 6 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 由护理人员完成；十四：手术分级治理制度 存在问题： 未能定期对各手术医师进行考核评判,并依据评判结 果进行再授权； 择期手术患者, 对于急危重症患者及合并症较多的患 者

13、,手术级别应相应提升一级；整改措施： 制定具体的手术分级制度, 使每位医师明确自己的手 术范畴；定期由科主任、 麻醉医师及器械护士等共同参加手术医师考 核评判,依据评判结果准时变更手术医师的手术范畴；十五：病历书写制度 存在问题：我科医师完成病历基本准时,内容完整,主要问题是 病程打印不准时,病程签名不准时,特别是病历的非主管医师签名；上级医师查房记录内涵欠缺；病程记录中对修改的医嘱、 阳性化验结果缺少分析,查房记录内容分析少,过于形式化；存在知情同意书告 知、签字不规范、 药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书；整改措施： 科室病历质量治理小组各司其责,负责科室病历的终末质控；科室人员加强业务学习,提高专业学问,提示病历内涵；我们始终认为, 医疗安全无小事, 全部医务人员必需严格执行医 疗质量安全核心制度,警钟长鸣,才能杜绝或防止医疗安全事故,是 我院的医疗质量迈上新的台阶；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页