2022年压疮管理制度doc.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载压疮治理制度第一节 压疮的评估制度一 、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部连续缺血、缺氧、 养分不良而致的软组织损害, 如溃烂和坏死； 引起压疮最基本、疮改称为“ 压力性溃疡或压力性伤口”；二、好发部位最重要的因素是压力,故目前倾向于将压压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织爱护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位 有亲密的关系；仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,特殊好发于骶尾部；侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处；俯卧位时： 好发于脸蛋、 耳廓

2、、 肩峰、 女性乳房、 肋缘突出部、 男性生殖器、 髂前上棘、膝部和足趾等处；坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处；三、高危人群 易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、养分不良、贫血、糖尿病患 者；意识不清和服用冷静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者；四、危急因素 易发生压疮的危急因素包括：活动受限；体温上升；意识状态转变或感觉障碍；应用矫形器械； 养分不良或水代谢紊乱；药物影响； 皮肤受潮湿刺激；全身缺氧；五、压疮分期 1. 淤血红润期（ I 期）为压疮初期；局部皮肤受压,显现临时血液循环障碍,表现

3、为红肿、热、麻木或触痛；此期皮肤表面无破旧情形；2.炎性浸润期（ II期）红肿部位连续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,受压部位因淤血而出现紫红 色,有皮下硬节和（或）有水疱形成；水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感；3.溃疡期（ III期）静脉血回流严峻受阻,局部淤血导致血栓形成,组织缺血、缺氧；轻症：表皮水疱破 溃后显现真皮层组织感染,浅层组织坏死,溃疡形成；重症：组织坏死发黑,脓性分泌物 增多,有臭味,可向深部扩散,甚至到达骨骼,有窦道与空腔形成,更严峻者仍可显现脓毒 败血症；六、评估表 1. 瑞金医院难免压疮申报及危急因素评估单名师归纳总结 - - - - - - -第

4、1 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 病区病号优秀办公范文欢迎下载日时姓名性别年龄住院号诊断预报日期年月日时收到日期月日时随访日期月评估护士签名时间护士长签名时间准入分数科护士长签名时间护理部验证签名时间项目分值自评分数1、年龄小于 10 岁4 10 岁 -30 岁3 30 岁 -69 岁2 2、皮肤情形大于等于 70 岁1 良好4 鳞屑、干燥3 潮湿2 3、身体状况（生命体征）过敏性皮损、 皮疹、其他严峻皮肤疾病、局部红肿、全身水肿1 好4 体温反常3 脉搏反常2 4、精神状况呼吸反常2 应用呼吸机或升压药1 清晰4 淡漠3 谵妄、躁动2 5、行走才能昏迷1 可

5、行走4 别人帮忙下可行走3 坐轮椅2 6、活动才能卧床1 行动自如4 稍微受限3 特别受限2 7、失禁情形不能自主活动1 无4 功能性大小便失禁1 8、基础病变无4 白细胞低下者、高热、多汗、糖尿病3 肥胖、极度消瘦2 9、依从性动脉闭塞1 2h 4 1h 3 30 分钟2 总评分： 30 分钟1 18 分可予以预报备注：压疮预防措施请记录于护士记录单和压疮登记本；措施有更换时,请准时记录随访者留意事项： a. 检查压疮评估单项目是否填全,日期、时间是否填写正确 b. 检查是否在压疮登记本上正确记录 c. 随访结果（皮肤情形、护理措施）准时记录（与病人情形、护理记录相符） d. 终止预报的病人

6、,须写明终止日期、患者去向、皮肤情形（与压疮登记本相符）2. 瑞金医院压疮报告及评估单名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 病区床号姓名优秀办公范文欢迎下载住院号性别年龄入院诊断压疮状况：发生情形（表示） ：带入月院内发生带入（发生）日期年日部位：压疮评估情形：分期：期 （）期 （）期 （）大小：压疮处理：预防措施落实情形：护理措施落实情形是否每天常规皮肤检查、记录1. 有效的整体皮肤保持皮肤清洁、干燥）护理,预防进一步采纳措施防止或削减大小便失禁对四周皮肤的腐蚀皮肤损耗使用爱护敷料或预防压疮药物（药物名称：适当养分支持

7、气垫床 一般床2. 减轻压力 局部减压：（挑选）枕头 海绵垫 其他3. 转变体位翻身 勉励患者活动4. 其它措施评估护士签名评估时间：年年日月日时年月日护士长签名评估时间：年月日时科护士长签名审核时间：年月日时护理部验证签名收到本单日期：月随访日期：备注：1. 压疮预防措施仍须记录于护士记录单和压疮登记本；措施有更换时,请准时记录；2. 压疮首次记录、换药后、新发生的,须记录压疮的部位、范畴、程度、治疗方法（药物、敷料）、创面渗出情形3. 未换药的压疮,每班记录压疮的创面渗出情形；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优

8、秀办公范文 欢迎下载其次节 压疮的预防制度一、防范预案：用瑞金医院难免压疮申报及危急因素评估单对患者进行评估后,对具有压疮危急因素的患者,应实行如下预防措施：1. 爱护皮肤,防止局部长期受压 建立翻身卡, 勉励和帮助患者 Q2h翻身； 爱护骨隆突处和支持身体间隙处；防止患者翻身、搬运时拖、拉、推,防止皮肤损耗；对长期卧床患者,床头抬高30 ,以削减剪切力的发生,对使用石膏、夹板、牵引的患者,衬垫应平整、松软；2保持患者皮肤清洁、防止局部刺激准时清除患者尿液、粪便、 汗液等机体排泄物和分泌物,防止使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤,保持床单位洁净、干燥、平整；3 促进皮肤血液循环可采纳温水浴和适当按摩

9、,应防止对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩,以免加重皮肤损耗；4 改善机体养分状况对病情答应的患者,勉励其摄入高蛋白、高维生素、 含锌饮食, 必要时帮助胃肠外养分；5 健康训练 对家属和患者开展压疮预防宣教,提高患者依从行为；6 对于高危压疮的患者,应实施压疮预报、登记、随访；二、处理流程填写瑞金医院压疮报 实施压疮监控随访流程压 告及评估单疮发按压疮诊疗与护理规疑难压疮护理睬诊中心会诊、生范实施创面处理创面指导或带名师归纳总结 入落实压疮预防措施第 4 页,共 8 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载第三节 压疮的预报制度一、压疮

10、预报指征：1危急因素评分达到同意预报分值（详见瑞金医院难免压疮申报及危急因素评估单；2带入压疮；二、压疮发生的界定标准：1难免压疮准时预报：指符合难免压疮预报范畴,且准时预报；2难免压疮未准时预报：指符合难免压疮预报范畴,但未准时预报而发生压疮；3非难免压疮院内发生：指不符合难免压疮预报范畴,但在院内发生；三、压疮预防、预报流程及职责护士在接收入院、转入,及手术后患者时,针对危重、生活不能自理及需要重点护理的 患者,护士应认真交接和认真评估患者皮肤情形,当发觉患者有压疮预报指征时：1在护理记录上具体记录患者目前皮肤或皮损状况,如部位、 范畴、 程度、 深度等 （转入、大手术病人需陪送护士确认签

11、字）及创面处理方法；2实行适当护理措施并做好相应记录（1）保持床单位清洁、干燥、平整；（2）保持皮肤清洁干燥；（3）落实局部减压措施,如翻身、抬臀等,并建立翻身卡（如患者或家属拒绝协作翻身或按摩,护士应做好相应记录）；翻身记录应能表达q2h 翻身、按摩或抬臀情形；（4） 正确处理创面；3填写压疮登记簿 、瑞金医院难免压疮危急因素评估表或瑞金医院压疮报告及评 估单,由护士长、科护士长（节假日由科室护理行政值班）评估签名后准时汇报护理部；4做好皮肤情形交接班（1） 记录频率级护理和危重病人皮肤情形随患者书面交班频率而记录,II 、级病人皮肤情形就每周至少记录 1 次,、 II 、级病人如有换药,准

12、时撰写；（2） 记录内容皮肤目前情形或皮损部位、范畴、程度、深度及处理方法；5准时登记压疮转归情形登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情形或患者去向,并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮会诊中心相应组长；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载 第四节 压疮的随访制度一、护理质量掌握办公室1接到压疮预防监控记录单后,在一个工作日（节假日除外）内进行评估,评估内容包括：（1） 对带入压疮患者,评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视犯难免压疮 预报者,应评估其皮肤的完整性；（2） 评估压

13、疮预防、处理措施的可行性及落实情形；（3） 评估压疮预防、处理措施的记录情形；（4） 压疮登记本的登记记录；2统计和分析全院的压疮情形（分别在月、季、年）；二、科护士长 每周随访被预报为压疮高危患者 1-2 次；随访时应做到：1. 评估病人皮肤完整情形、措施落实情形、护理记录书写情形、压疮登记本转归情形；2. 当患者病情好转、转科、出院或死亡时,依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如；实填写（瑞金医院难免压疮危急因素评估表并交护理部）3. 如发生压疮,应即时督查相应措施并记录落实情形,同时填写瑞金医院压疮报告及评 估单相应内容并电话通知院压疮护理睬诊中心组长会诊；三、压疮会诊中心组员1.每周随

14、访已发生压疮患者1-2 次；随访时应做到：；仍需随访指导创面处理和正确记录；2.评估预防措施实施情形；3.创面愈合后,可撤消预报（ 瑞金医院难免压疮危急因素评估表交护理部）者,就移交科护士长随访；附件压疮监控随访流程见瑞金医院护理治理制度名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载第五节 压疮的治疗及护理规范一、诊断：1. 瘀血红润期瘀 血 红 润 期 又 称 为 期 压 疮 ； 受 压 部 位 出 现 暂 时 性 血 液 循 环 障 碍 , 局 部 皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力 2. 炎

15、性浸润期30min 后,皮肤颜色不能复原正常；炎性浸润期又称期压疮；如红肿部位连续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色,压之不退色；表皮常有水泡形成,具有疼痛感；3.溃疡期依据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡溃疡期又称期压疮；期）；（1） 浅度溃疡期 表皮水泡破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出；感染后 表面有脓液 掩盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧；（2） 坏死溃疡期 坏死组织发黑, 脓性分泌物增多,有臭味；感染向四周及深部组织扩展,侵入真皮下层 和肌肉层,可深达骨骼；严峻者可引起脓毒

16、血症或败血症,危及患者生命；二、治疗：原就：局部治疗为主,辅以全身治疗；1. 全身治疗：积极治疗原发病,增加养分和全身抗感染治疗等；2. 局部治疗：（1） 瘀血红润期：去除危急因素,防止压疮加重；可采纳湿热敷、局部按摩等方法,但按 摩力气要轻柔,防止造成新的皮肤损害；对瘀血时间过长难以复原的患者可以应用凡 士林油纱布爱护创面；水胶体敷料可作为治疗爱护创面,但必需在皮肤充分清洁前提 下使用,由于简单造成过于潮湿的环境,导致新的皮肤损害；（2） 炎性浸润期：爱护皮肤,预防感染,防止感染是本期的关键治疗；1） 削减摩擦,防止水泡破裂,促进水泡自行吸取；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液 体后,消毒局部皮

17、肤,再用无菌敷料包扎；2） 创面无感染时,可以单纯应用凡士林油纱布掩盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出 时也可应用水胶体敷料,但须加强观看创面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立刻停用,防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散；3） 创面有感染时,可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布掩盖创面；应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出,但没有气味）,这时药物和创面作用的结果,是正常反应；（3） 浅度溃疡期：清洁创面,促进愈合；1） 用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈 合、预防感染；2） 在无感染情形下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料,但须加

18、强观看创 面渗出和感染,一旦有过多渗出或感染,应立刻停用,防止渗出过多引起的创面加 深或感染扩散；3） 创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后,应用局部抗菌药物进行治疗,并使用磺胺名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载 嘧啶银霜外用；创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出,但没有气 味）,这时药物和创面作用的结果,是正常反应；（4） 坏死溃疡期：去除坏死组织,促进肉芽组织生长；可用生理盐水或 1：2000 洗必泰溶 液清洗疮面,再用磺胺嘧啶银霜等治疗；对于溃疡较深、引流不畅者,应用 3%过氧化

19、 氢溶液冲洗,再进行换药处理；感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏锐试验,根 据结果选用药物；一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗；对大面积深达骨 骼的压疮,应协作医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,以缩短压疮病程,减轻患 者痛楚；特殊留意不主见应用无抗菌作用溶解坏死组织药物,防止感染加深创面或感 染扩散；三、护理：1. 养分指导：良好的养分是创面愈合的重要条件,应赐予平稳饮食,增加蛋白质、维生素 和微量元素的摄入；对于养分不良以及长期卧床或病重者,应赐予充分的养分,可补充 瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在养分师的指 导下赐予鼻饲,或采纳支持疗法；2.

20、保持正确的体位：增加翻身次数,防止局部过度受压；因疾病所实行的被迫体位,应每 半小时至 2 小时转变体位一次,减轻皮肤受压时间；3.防止局部皮肤刺激：内衣松软、 透气, 保持清洁干燥；床单洁净平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应准时擦洗洁净、更换衣服和床单；使用尿片者,必 须保持尿片清洁、干燥,准时更换；4. 规范操作：使用便器时,应挑选无破旧便器,不要强塞硬拉,必要时在便器边缘垫上软 纸或布垫,以防擦伤皮肤；翻身时,动作轻柔,防止擦伤皮肤；正的确施按摩（压疮的 预防详见护理常规中护理操作规程褥疮的预防、护理章节）；遵医嘱实施抗感染治疗,预防败血症；5.6. 加强心理护理疏导,勉励患者树立信心,勤翻身；7. 健康训练：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点,使之能重视和参加压疮早期的各项护理,积极协作治疗；文件名称：上海交通高校医学院附属瑞金医院护理治理制度实施细就 文件编号： RJ-HLGLZDSSXZ-2022-02-01 编写日期： 20XX 年 1 月 修订日期： 20XX 年 11 月第四次修订名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页