2022年型糖尿病-病历模板.docx

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1、名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -入院记录姓名 籍贯xx 省 县（市）性别X 性住址 01 月18 日 17:00 时年龄 岁工作单位 婚姻 婚入院日期2022 年民族 族病史采集日期2022 年01 月18 日 17:00 时职业 病史陈述者本人牢靠程度：牢靠过敏史 记录日期2022 年01 月05 日 17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下显现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10 次/ 晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由 90 公斤渐降至 70

2、 公斤,现约 50 公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,掌握情形不详,三天前在我院留观,昨测空腹血糖 11.51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l ,白蛋白 30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Cr259umol/l,CHO7.88 mmol/l ,随机血糖 30mmol/l 以上,改用胰岛素降糖,门诊拟以“2 型糖尿病” 收住院；病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退；既往史：否认“ 冠心病、糖尿病” 病史；否认“ 病毒性肝炎、肺结核” 等传染性病史；否认 有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血史；预防接种史不详；

3、个人史： 个人史 ：诞生并长于原籍, 居住及生活环境良好；无酗酒、 吸烟、 吸毒等不良嗜好；否认到过传染病、地方病流行地区；否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；否认婚外 性行为；否认患过下疳、淋病、梅毒等；家族史：否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情形不详；体格检查 T：37 P：80 次/ 分 R：16 次/ 分 BP ：165/95 mmHg 神清,精神可,发育正常,养分中等,自动体位,查体合作；全身皮肤颜色正常,无水 肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕；毛发生长、分布正 常,有光泽；锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大；头

4、颅外观无畸形,无 肿块,无压痛, 无瘢痕；双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常；眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常；结膜无充血、水肿、惨白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透亮,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常；双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常；耳廓无畸形,外耳道无反常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常；鼻部未见 畸形, 鼻翼无扇动, 鼻道无分泌物、 出血、 堵塞, 鼻中隔未见偏曲、 穿孔, 鼻旁窦区无压痛；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 1 页,共 4 页 - - - - - - - - - 名师归纳总

5、结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -口腔未闻及反常气味,无张口呼吸；口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素冷静；齿 龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线；舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无 溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜；颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素冷静；咽 后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中；双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假 膜；颈部外观对称,无强直；颈静脉无充盈,憋张；肝颈静脉回流征阴性；颈动脉无反常搏 动；气管居中；甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音；胸廓对称,无畸形,无皮下 气肿及胸壁静脉,无压痛；双侧乳房

6、对称,无肿块触及；呼吸节律整齐,深度正常；双肺呼 吸运动左右对称；胸式呼吸为主；肋间隙正常；无胸膜摩擦感、皮下捻发感；双肺叩诊呈清 音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常；心前区无反常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm 触及,范畴3cm2,强度正常；心前区无震颤,无心包摩擦感；心界叩诊向左下扩大；HR100 次/ 分,律齐, 心音强度正常,A 2P2,无心音分裂、 额外心音, 心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音； 脉率 100次/ 分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉；无毛细血管搏动、射枪音

7、、水冲脉,股动脉等无反常搏动,足背动脉搏动正常；腹平整,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素冷静、瘢痕、静脉曲张、肿块；全腹肌软, 无压痛,无反跳痛,无液波震颤, 未触及肿块, 肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性；双肾区无叩击痛；膀胱无膨胀；移动性浊音阴性；肠鸣音4 次/ 分；无气过水音及金属音, 无血管杂音； 肛门及外生殖器未见反常；脊柱活动正常, 无畸形, 无压痛、 叩击痛；四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力 5 级,四肢肌张力正常；双侧膝腱反射存在,Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock征、

8、Gordon 征未引出, Kernig , Brudzinski 征阴性；检验及其他检查11-06-08 ：尿常规 微混浊 葡萄糖 4+ 蛋白 3+ ；11-06-09 ：空腹血糖 11.51mmol/l ,总蛋白 54.2mmol/l ,白蛋白 30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Crea259umol/l,CHO7.88 mmol/l ,随机血糖 30mmol/l 以上入院诊断： 2 型糖尿病医师签名： XXX 48 小时主治医师查房诊断：2 型糖尿病主治医师签名：XXX 2022-1-19 细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - -

9、 - 第 2 页,共 4 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -2022-1-18 首次病程记录一、病例特点：1、患者姓名：吴祖春,男,67 岁；因“ 多饮、多食、多尿伴消瘦二十年” 入院；2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下显现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水 量明显增多, 饭量大增, 夜尿频多, 平均 10 次/ 晚左右, 当时无排尿困难, 无尿路刺激症状,体重由 90 公斤渐降至 70 公斤, 现约 50 公斤, 查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,掌握情形不详,三天前在我院留

10、观,昨测空腹血糖11.51mmol/l ,总蛋白54.2mmol/l ,白蛋白 30.3 mmol/l,BUN15 mmol/l ,Crea259umol/l ,CHO7.88 mmol/l ,随机血糖 30mmol/l 以上,改用胰岛素降糖,患者夜眠差,心情兴奋,大声喊叫,建议家属住院监控血糖,调整用药；患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无乏力、倦怠,胃纳无减退；3、既往史： 患者平素体质一般,有高血压史 20 余年, 未规律服药治疗, 结肠癌手术史三年,四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史,遗留口齿模糊及左下肢畸形,否认药物过敏史,无急慢性传染病史；4、查体： T37,P80 次/ 分, BP175

11、/80 mmHg,神志清,精神可,消瘦貌,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,瞳孔等大,光反射存在,心律齐 78 次/ 分,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,腹无压痛,下腹正中见10cm手术疤痕,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛,肠鸣音不活跃；四肢肌力 5 级,四肢肌张力正常；双下肢无水肿,病理征未引出；5、帮助检查 11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖 4+ 蛋白 3+ ； 11-06-09 ：空腹血糖11.51mmol/l ,总蛋白 54.2mmol/l ,白蛋白 30.3 mmol/l ,BUN15 mmol/l ,Crea259umol/l,CHO7.88 mmol/l ,随机血糖

12、30mmol/l 以上二、诊断及诊断依据：诊断： 2 型糖尿病诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下显现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10 次/ 晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重由 90 公斤渐降至 70 公斤,现约 50 公斤,查血糖偏高,诊断糖尿病,曾服消渴丸治疗,未监测血糖,掌握情形不详；昨测空腹血糖 11.51mmol/l,随机血糖 30mmol/l以上,改用胰岛素降糖；糖尿病诊断存在；三、鉴别诊断：1、1 型糖尿病：青年多发,起病较急、进展快,病情重,易显现酮症酸中毒；2、甲亢：患者虽有多食、消瘦,怕热、多汗病史,但无多

13、饮、多尿及血糖明显上升等症状；试验室检查可鉴别；细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 3 页,共 4 页 - - - - - - - - - 名师归纳总结 精品学习资料 - - - - - - - - - - - - - - -3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症,Cushing 综合症,嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多,拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低；与此病人不 符,暂不考虑；四、诊疗方案：内科护理常规,II 级护理,完善相关检查；予胰岛素掌握血糖,同时留意节制饮食；准时监测血糖变化；其他基础病治疗；XXXX 细心整理归纳 精选学习资料 - - - - - - - - - - - - - - - 第 4 页,共 4 页 - - - - - - - - -