2022年上半病历质量分析总结与改进措施教学文稿 .docx

《2022年上半病历质量分析总结与改进措施教学文稿 .docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年上半病历质量分析总结与改进措施教学文稿 .docx（5页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、精品_精品资料_上半年病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量,保证医疗安全,必需分析住院病历质 量存在的问题 ,查找影响病历书写质量的主要因素,并提出改进看法及计策 强调病历的重要性,落实病历三级质控,加强医师的法制观念,强化基本功训练.1 存在的主要病历缺陷（1） ）首页、眉栏及相关表格填写不全,有空缺.（2） ）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全.（3） ）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字,由亲属签字的,但无病人的授权托付书.（4） ）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗看法过于简洁.缺阶段小结、治疗性操作等重要记录.运用术语不规范、不精

2、确（如病程记录中常常显现“继观”, 未写明观看的重点内容） .（5） ）重要帮助检查报告单结果未记入病程中或会诊单2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析,影响病历书写质量的主要因素2.1 对病历的重要性缺乏熟悉,自我爱护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判定,也是处理医疗纠纷的重要依据.缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性仍缺乏足够的熟悉,仍存在着重现床治疗,轻视病历书写的倾向,未意识到可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_病历作为法律证据的重要作用.如个别医生在病程记录中,往往只记录病人症状,誊写检查结果,而对诊断、鉴别诊断、帮助检查报告及临床病情不进行综合

3、判定,对检查结果不进行探讨分析,既看不出帮助检查对诊断的帮忙,又反映不出对治疗结果的评判,使帮助检查没有发挥应有的作用.2.2 相关记录不够全面从对死亡病例争论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情形看,只有死亡病 例争论 项全部病例均有.抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未表达.2.3 责任心不强个别医务人员责任心不够强,表现在询问病史不够具体, 或遗漏主要病史, 查体不认真. 在对病人诊治过程中, 观看病情不够认真等情形.2.4 医生学问面和体会不足个别医生学问面过于专科化,对判定本系统以外的疾病的症状、体征,往往体会不足,有时不能及 时

4、、正确的予以诊断和治疗.2.5 病历书写人缺乏基础训练病历书写人一般为低年资的年轻住院医生,由于种缘由,缺乏基础训练,对病历书写规范 内容未完全把握,加之临床工作体会不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁心情,在肯定程度上影响病历书写质量.2.6 个别科室二级质控未完全发挥质控职能在病历形成的环节质量掌握中未做到层层把关.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_3 改进措施3.1 指导思想 连续加强连续质量改进的观念, ,实施全面连续医疗质量治理3.2 掌握核心（1） ）以环节质量和过程质量掌握为工作核心,共同抓好病历资料的完整性、完成的准时性、知情同意谈话签字的规范性、重要讨论、会诊

5、、查房等记录中易显现问题的环节.（2） ）强化各级医师在病历书写中的职责, 各尽其责, 层层把关,充分调动工作人员的主观能动性,达到共同参加把好病历质量关.（3） ）强调在医疗行为中注入法律意识, 在病历书写中要有自我爱护意识,做到合法书写病历.（4） ）加大病历监控力度.在重视病历终末质量监控的同时,要注意病历形成过程中的质量掌握,使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化（5） ）病历终末质量监控组认真履行职责,严把入库关. 对病历中存在的缺陷,准时给科室反馈信息,对所发觉的病历书写缺陷,必需在不影响病历资料的原始性、真实性的情形下进行挑选性的补可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品

6、资料_充和完善3.3 掌握措施（1） ）要求各临床科室主任组织工作人员认真学习病历书写规范、住院病历质量评分标准 ,重视病历书写质量,严格根据病历书写规范书写病历.（2） ）科室主任全面负责本科室医疗质量治理.应做到人员、 制度、措施三“落实,”认真履行工作职责,每月不定期抽查现诊病历进 行考评并记录 ,对于病历存在不足之处督促书写人准时整改,严把出科关,杜绝丙级病历. （3）加强工作责任心,定期对低年资的年轻住院医生进行“三基”培训,提高专业技能.（4） ）通过对运行和入库病历各种记录、病历内容的批阅, 将在可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_病历中反映出的医疗或治理中的缺陷准时

7、反馈给科室,提高临床医 生“记录所做的事,做所记录的事”的意识,提高各种记录的有效价值.通过对医疗全过程严格细致的监控,使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯,最终杜绝为了应对检查补记录的情形.（5） ）院医疗质量治理职能部门的质控人员应常常到科室听取看法或参加查房,不仅可以准时明白到临床一线医疗工作的需求, 而且也拓宽了质控人员自身的学问面,提高了与各科临床医生专业上的沟通才能和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导才能, 促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系.（ 6）制定有效可行的奖惩制度, 实行责任追究制,做到奖罚分明,奖惩兑现,提高各级医师的工作积极性,确保病案治理工作能够有条不紊的进行医务科、质控科2022年 6 月 30 日可编辑资料 - - - 欢迎下载