2022年中医病历书写的基本要求教学总结 .docx

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1、精品_精品资料_病历的法律价值：现代法律意义上1、 病历成为记录法律依据的文书.（1） 、内部责任安排认定依据.（2） 、医疗纠纷认定的依据（3） 、对第三者的证据.2、 医疗病历成为病人隐私信息的载体（重新熟悉病历信息的私密性）3、 医疗病历也为其他治理服务（1） 越来越多的财务治理要求以病历中的某部分内容为依据.（如医嘱单）（2） 一些仅涉及财务报销的文书 如自费药物使用协议书 成为病历的内容.病历是病人疾病发生、进展情形、疾病诊断、检查和治疗情形的载体.一份好的住院病历,能够充分反映病人的疾病情形和医院 的诊疗技术水平.更能够为医院开展科学争论、病历总结供应原 始资料.同时,对于以后发生

2、的医疗纠纷,也能够为医院证明无 过错的有力证据. 各类记录都要有医生签名, ,对病人进行有创伤治疗操作,应当向患者说明医疗风险,先请患者签名,操作医师 在获得患者知情同意后签名,病历应当包括能够确定患者身份的 证明资料,精确的姓名、年龄、病案号等信息,进行的每一项检 查或治疗都有相应的记录.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_中医病历书写的基本要求1、 中医病历的特点中医病历手写病历电子病历门诊病历患者手中急诊病历医院 患者手中住院病历医院手中病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第1 条）中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（第2 条）中医病历书写：中医术语的使用,依照相

3、关标准,规范执行（第6） 条2、 中医病历书写的概念第 2 条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为.（不仅是望闻问切的文字记录,也包括图表、影像及电子资料.3、 中医病历书写原就第 3 条 病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整.第 6 条 病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行.第 9 条 病历书写采纳 24 小时制记录（比 2022 版相比,增加了规范） 4、 中医病历书写要求可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_第 4 条 病历书写应当使用蓝黑墨水、

4、碳素墨水（包括门诊病历）不能使用圆珠笔第 5 条 病历书写应当使用中文,（通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文） 第 6 条 中医术语的使用依照相关标准规范执行.（使用中医术语）第 10 条 病历书写中的诊断,包括中医诊断和西医诊断（中西医双诊断）5、中医病历书写的诊断要求（第10 条）1） 包括中医诊断和西医诊断2） 中医诊断包括疾病诊断和证候诊断3） 中医治疗应当遵循辩证施治的原就（于 2022 版相同,中医病历必需双诊断,包括门诊病历） 6、知情同意书（第 11 条）患者本人一般情形患者家属知情同意书授权托付人紧急情形医疗机构负责人中医门（急）诊病历的分类第 14 条 门（急）诊病历

5、记录分为初诊病历和复诊病历记录.（于 2022 版相比,初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊, 书写治疗看法时要留意理法方药的统一.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_1、 中医门诊病历的留意事项1） 诊断严谨,诊断依据要充分.2） 要表达中医症状及辨证施治.3） 开中成药是要留意理法方药的统一.需手术治疗要求中医保守,要签知情同意,该检查患者不查,病历上肯定要记录,最好签字.中医门诊病历书写要点1、 主诉：主要症状十时间（最好是中医症状,表达诊断）2、 现病史：发病缘由、诊疗经过（中医十问歌）3、 既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史

6、及生产史.4、 诊断：中西医双诊断（包括中医辨病与辨证）5、 理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要留意含糖药,留意中医汤药与成药的十八反、十九畏.6、 医嘱：饮食禁忌,定期复查、随诊中医门诊病历中西医相关内容的表达1、 现病史：外院诊断及主要化验结果2、 查体：必要的西医检查诊断依据之一3、 帮助检查：该查的如不查,需要患者签字或记录4、 诊断：诊断依据不足不任凭确诊.5、 处理：不与诊断产生冲突,诊断是否都处理6、 留意中西医合用时的相互作用可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_1、在西医病历基础上规范了中医内容现病史：中医十问歌中医望、闻、问、切：记录神色、形状、语声、气息、舌象

7、、脉象拟似争论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断,中西医诊断中医诊断包括疾病诊断与证候诊断2、 对病历中关键内容的要求更加详细现病史：五个层面（详细）十中医十问歌诊疗规划：提出详细的检查,中西医治疗措施及中医调护.各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗看法等.各种病历争论：详细争论看法及主持人看法.3、 更留意时间的精确性入院记录：入院时间,病程时间病程记录 ;病程 8 小时以内,一般病程至少 3 天记录一次主治医师查房记录： 48 小时内会诊记录：一般会诊 48 小时急诊会诊 10 分钟内4、 从法律层面来看更严谨知情同意书： 对依据有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患

8、者本人签署知情同意书.手术同意书：患者签署是否同意手术紧急抢救无签字避责：为抢救患者,法定代理人无法准时签字时,可有医院负责人签字.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_输血知情同意书：由患者签署同意输血.5、 新增了部分内容麻醉同意书 输血治疗知情同意书 有创诊疗操作记录 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 手术安全核查记录 病重病危通知书打印病历内容及要求6、 取消了部分内容： 一般护理记录（削减了医患记录冲突的几率）严格的时限要求病历必需在规定时间内完成首次病程8 小时住院记录24 小时首次查房48 小时出院记录出院 24 小时手术记录术后 24 小时术后记录术后即刻阶段小结住院满月当日抢救记录抢救后 6 小时死亡记录死亡后 24 小时死亡记录死亡后一周病历签名的要求1、 全部签名必需手写,不得打印.2、 决不答应代签名.3、 签名者必需有执业资质（那怕是一张化验申请单）签名问题可以造成巨额赔偿（实习医务人员试用期书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业 的医务人员批阅、 修改并签名. 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际情形认定后书写病历.可编辑资料 - - - 欢迎下载