2022年处方的规范书写与处方点评制度.docx

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1、精品_精品资料_处方的规范书写与处方点评制度一、 规范处方书写的必要性与重要性处方是由注册的执业医师和执业助理医师为患者诊断、预防或治疗疾病而 开具的用药指令,是药学专业技术人员为患者审核、调配、核对、发药的医疗文 书,是处方开具者与处方调配者之间的书面依据,具有法律、 技术和经济上的意义.处方包括医疗机构病区用药医嘱单.可以看出,处方是否安全、是否合理, 是讨论如何安全、有效、合理、经济的使用药物的主要内容之一.处方书写质量是医疗质量治理中的重要内容.处方是医生在诊治疾病过程中所出具的具有医疗、法律、经济等多重作用的书面文件.其书写质量的优劣, 不仅反映了医生的医疗基础技术水平和工作责任心;

2、 同时, 也是衡量一所医院医疗质量治理的重要标志.近年来 , 各医疗机构因开具处方或调剂处方不当所造成的医疗差错或事故现象时有发生 . 为此,为规范处方治理,提高处方质量,促进合理用药,保证医 疗安全,依据执业医师法、药品治理法、医疗机构治理条例、麻 醉药品和精神药品治理条例等有关法律、 法规, 国家卫生部与国家中医药治理局于 2022.08-10发布了处方治理方法 试行 的详细细就 ,2022-02-14国家卫生部再次发布了处方治理方法, 并要求 2022-05-01 起实施 .二、处方治理方法第六条、第七条的规定要求处方书写应当符合以下规章：（一）处方书写： 处方书写是否规范.应符合处方治

3、理方法第六条、第七条的规定.1、患者一般情形、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一样.2、每张处方限于一名患者的用药.3、字迹清晰,不得涂改.如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期.4、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文 名称书写.医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可临时使用缩写,待使用电子处方后再做统一要求）.书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要精确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱 ”、“自用”等模糊不清字句.5、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、 月龄,

4、必要时要注明体重.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_6、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方, 中药饮片应当单独开具处方.7、开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5 种药品.8、中药饮片处方的书写,一般应当依据“君、臣、佐、使 ”的次序排列.调剂、煎煮的特别要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等.对饮片的 产的、炮制有特别要求的,应当在药品名称之前写明.毒、麻药品单签字.9、药品用法用量应当依据药品说明书规定的常规用法用量使用,特别情形需要超剂量使用时,应当注明缘由并再次签名.10、 除特别情形（患者隐私需保密）外,应当注明临床

5、诊断,“取药 ”不能作为诊断.11、 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕.12、 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一样,不得任意改动,否就应当重新登记留样备案.（二）医师开具处方使用通用名称1、同一种化合物只有一种规格或产的的,使用药品通用名称开具处方.2、同一种化合物规格不同的,使用药品通用名称开具处方,通过规格的区分在医师处方和药师发药的过程中加以区分.3、同一种化合物规格相同产的不同的,个别情形下可以在药品通用名称后加括号,标注商品名以示区分.4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方.（三）药品用法用量处方一般不得

6、超过7 日用量.急诊处方一般不得超过3 日用量.对于某些慢性病、老年病或特别情形,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写.剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ g）、纳克（ ng）为单位.容量以升（ L ）、毫升（ ml）为单位.国际单位（ IU ）、单位 U.中药饮片以克（ g）为单位.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位.溶液剂以支、瓶为单位.软膏及乳膏剂以支、盒为单位.注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量.中药饮片以剂为单位.目前我院处方书写存在的问题一、处方前记

7、存在的问题1. 没写患者详细年龄： 年龄一栏, 个别处方只写 “成”.应当填写患者实足年龄, 新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重.2 无临床诊断：临床诊断是用药的依据,且所开药物应与临床诊断相符,处方中存在漏写临床诊断的情形.二、处方正文存在的问题（一）、药品名称存在的问题1. 使用商品名：如“氯化钾缓释片”写成“补达秀”、“萘敏维滴眼液”写成“艾维多”、“卡波姆眼用凝胶”写成“唯的息凝胶”等. 2无通用名和通用名不精确：如将“复方氨林巴比妥注射液”写成“安痛定”、“乳酸左氧氟沙星注射液”或“盐酸左氧氟沙星注射液”写成“左氧氟沙星注射液”等.3. 药名用缩写：如“精制破伤风抗毒素注射液

8、”写成“ T.A.T ”.“三磷酸腺苷注射液”或“三磷酸腺苷片”写成“ATP”、将 5%葡萄糖注射液写成5%GS等.（二）、药品剂型存在的问题1. 无剂型：如将“阿莫西林胶囊”写为“阿莫西林”、“法可林滴眼液”写为 “法可林”等.2. 注射剂用“针”表示：如把“的塞米松注射液”写成“的塞米松针”、“注射用阿昔洛韦”写成“阿昔洛韦粉针剂”等.（三）、药品规格存在的问题1. 无规格：如把“甲钴胺片0.5mg20 片” 写为“甲钴胺片 20 片”.假如一种药品在药房中有两种规格,而医师不写药物规格,譬如“胰激肽原酶肠溶片”（药房有 60 单位和 120 单位）药剂人员就为病人无法划价.2规格错误：药

9、品规格要精确.（四）、处方药量存在的问题： 处方药量超过规定天数用药量, 但未没注明理由.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_处方治理方法规定处方一般不得超过7 日用量.急诊处方一般不得超过3 日用量.对于某些慢性病、老年病或特别情形,处方用量可适当延长,但医师应 当注明理由.（五）、药品用法用量存在的问题1. 没写“用法、 DS或 Sig ”：剂量、给药途径、每日给药次数前应写“用法、DS或 Sig ”.2. 无用法和用法不完整：有漏写用法,用法中缺剂量和每日给药次数.3. 无剂量和每日给药次数：如将“开塞露20ml1 支 用法： 20ml 肛塞 qd ”写为“开塞露20ml 1

10、 支用法：肛塞” .把“ 0.9%氯化钠注射液 10ml 2 支 用法：冲泪道 st （或 qd）”写为“ 0.9%氯化钠注射液10ml 2 支用法：冲泪道”等.4. 给药途径不正确：应当“i.v.gtt（静滴）”给药的错写为 “ i.v.（静脉注射）”给药.（六）、其它问题 1修改处方未签名：修改处方中任何一项均应在修改处签名并注明修改日期.药品名称、规格、数量及用法用量有修改而未签名.2. 药品超过 5 种：处方治理方法规定,每张处方不得超过5 种药品.3. 无斜线：开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕.4. 处方应用错误：如儿童（ 14 岁以下）没使用淡绿色儿科专用处方,而使用一般处方

11、.三、合理用药存在的问题1. 临床诊断与所开药物不相符：如临床诊断为高血压,而处方所开药物为抗菌药物.2. 处方中药品间存在理化性配伍禁忌、不良相互作用和重复给药等.3 每日给药次数不合理： “醋甲唑胺片”说明书中要求每日二次口服,处方写成每日三次.处方的点评制度可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_依据药品治理方法 第六章第四十四条规定, 医疗机构应当建立处方点评制度,要求定期进行处方分析,来提高处方质量,降低用药不合理性,以期解决 与用药相关的社会、经济现象.为切实加强处方治理,建立和完善我院处方评判制度,提高处方质量,规范医疗行为, 促进合理用药, 确保医疗安全, 依据卫生部处

12、方治理方法 、抗菌药物临床应用指导原就、 麻醉药品和精神药品治理条例等有关规定的要求,制定处方的点评制度和实施细就.要求填写处方评判表,对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合 理处方,对不合理用药准时予以干预.详细工作包括5 项：填写评判表、实施动态监测、实施超常预警、登记并通报不合格处方、干预不合理用药.建立处方点评制度要达到以下5 个目的：把握本临床机构医师临床用药合理性的信息.建立不合理用药监测、干预、制约的机制.订正不合理用药,提升 医疗机构合理用药水平. 节省医疗卫生资源. 构建和谐社会, 以利于改善医患关系.处方点评的主要内容,包含法规要求的内容和药学专业技术要求的内容, 其

13、中包括：处方书写质量点评,包括书写是否清晰规范,药品名称是否精确,用法用量是否清晰等, 囊括了处方书写的全部格式要求.处方用药合理性点评, 重点检查大处方、不合理使用药物.处方服务质量评判,以现场拜访、问卷调查等多种形式,评判医师、药师的服务态度及服务质量.一、评判内容（一）处方书写处方书写是否规范.应符合处方治理方法第六条、第七条的规定.（二）医师开具处方是否使用药物通用名称.（三）药品用法用量是否符合药物说明书中的说明,超剂量应用或增加使用途径医师是否签字以示知情并负责.（四）抗菌药物的规范使用医师开具处方应依照卫生部 抗菌药临床指导原就 和我院抗菌药物分级治理方法和实施细就的规定执行.（

14、五）处方药品费用可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_对比患者的临床诊断, 对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评判,重点对大处方进行合理性分析评判.（六）特别药品的使用评判依据处方治理方法和麻醉药品和精神药品治理条例对麻醉药品、精神药品的使用情形进行评判.七处方合理用药评判依据处方中患者基本信息和诊断,初步评判处方药品使用的合理性二、评判方法结合医院日常医疗质量检查工作,由门诊部、 药剂科对全部科室的处方质量特别是处方用药的合理性进行考核、评判, 并通报结果. 各科室内部开展常常性的处方评判活动. 医院每个月进行一次有针对性的处方评判活动,登记并通报不合理处方,对不合理用药准时予以

15、干预, 并在内部通报评判结果和落实整改措施.三、处方评判标准医务人员所开具处方凡存在以下问题之一者,为不合格处方：（一）书写格式1、前记中“患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项.麻醉药品、精神药品处方前记除以上必需栏目外,必需的“患者身份证明编号,代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项.2、正文无 Rp 或 R 标示.3、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项.4、处方用纸颜色不符合处方治理方法的要求.5、医师未签全名,或只有专用签章没有签名.6、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名, 或调剂、复核非双人签名.7、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄或体重的.8、药品名称不用通用名的.药品剂型、剂量、规格、用法、用量书写不正确或不清晰.9、需进行皮试的,处方上未注明.开具处方后的空白处未划斜线.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_10、字迹难以辨认,或修改处缺签名及注明修改日期,或缺其中之一者.11、其他项目书写有缺项.可编辑资料 - - - 欢迎下载