2022年工作制度及管理规定.docx

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1、精品_精品资料_XX 社区医保工作制度及治理规定一、医保工作制度1、认真贯彻执行国家、自治区、银川市政府及劳动保证部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和治理方法.2、 不断提高基本医疗保险治理服务水平,努力为广大参保患者供应优质高效的服务.3、在主管院长及信息科长的领导下,认真遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定,严格依据协议要求开展医保治理工作.4、严格依据医疗保险定点机构运算机局域网运行治理制度规范工作行为,娴熟把握操作规程,认真履行岗位职责.5、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅.6、精确做好医保数据对帐汇总工作,月终依据上传总额结回费用.7、认真做好三项目录保护工作,准时上传增、减项

2、目,确保三项目录工作精确无误.二、基本医疗保险治理规定1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原就,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清楚记录精确完整,医师签字规范.2、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_的药品数量、诊疗项目与费用相符.3、办理门诊收费时,如发觉所持证件与身份不符,应扣留卡,并准时通知医保办.4、应进行非医保支付病种的识别,发觉因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应准时

3、通知医保办.5、门诊处方应加盖“医保”专用章,并单独存放储存至少二年以上.6、严格执行医保治理中心制定的医保特定病种门诊的治理规定,依 据诊断标准客观做出诊断, 不得随便降低标准或弄虚作假.正确使用特定病种门诊病历处方,认真做好记录.7、凡向参保人员供应超出医保 “三项目录” 范畴以外的用药、 治疗、, 应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员同意和签定协议的,由此造成的缺失和纠纷由医护方当事人负责.8 、医保目录内的同类药品由如干挑选时,在质量标准相同的情形下,应挑选疗效好、价格较低的品种.9 、严格执行医疗质量终结检查制度.10 、认真做好医保目录通用名的保护工作.新购药品应准时调整医保类

4、型并上传至医保治理中心.11 、按时与银行日终对账,向医保中心上传结算数据,准时结回统筹基金应支付的住院费用,做到申报准时、数据精确12、做好医保网络系统运行正常,数据安全.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_（三）基本医疗保险就医治理规定1 、对前来就医的患者, 接诊医生要询问是不是医保病人假如是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人,严格拒绝持他人的医疗卡就医,并对来人进行耐心的说明.2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范畴,尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药.3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原就,坚决杜绝大处方、人情方、不规章用药处方和不见病人就开

5、处方等违规行为.4、对处方用药有怀疑的病人,请他在医疗保险用药范畴的明细表中进行查询, 让病人做到明明白白看病, 明明白白治疗, 明明白白用药, 明明白白消费.5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本的病人,严 格按审批得病种对症用药, 认真把握药品的适应症、 用药范畴和用药原就,坚持执行低水平、广掩盖、保证基本医疗需求的原就.6、对进行和使用非医保范畴的医疗服务,要征的医保病人的统一,以防止医保病人个人承担的费用增加.XX社区卫生服务站20XX年 12 月 15 日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_医保办职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全我站医保工作的规

6、章制度.2、努力学习、宣扬医保政策规定,提高业务素养.积极主动的 支持、协作和和谐医保部门的各项工作,并结合社区的实际运行情形提出看法和建议.3、在医保治理部门的指导下,负责全站医保治理工作.和谐好医保治理中心,参保职工、软件公司、银行、医院、服务站等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道.4、依据国务院和银川市有关医保的文件精神,严格把握医保病种范畴和用药范畴, 确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务.5、规范医疗行为,确保医疗安全,树立服务站良好的社会形象, 保证社区工作积极有序的运行.6、设专人负责运算机医保局域网的治理和保护,保证运算机硬件、软件和系统的正常运行.X

7、X社区卫生服务站20XX年 12 月 15 日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_医保办主任职责1、在主管院长、及信息科长的领导下负责服务站医疗保险治理工作.2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作.3、认真督履行区、市两级基本医疗保险定点服务协议及各项配套治理规定.4、主动向主管院长、信息科长反馈医保运行情形,积极和谐处理临床、门诊、药剂、财务、运算机等相关部门有关医保事宜.5、准时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度, 使其能够娴熟的进行工作.6、定期检查服务站执行医保政策和药品使用情形,定期检查财 务部门费用结算情形, 并依据检查情形进行月终考核,确保医保工作落实到位.

8、7、积极组织医保相关部门按时完成医保治理部门布置的各项工作任务.XX社区卫生服务站20XX年 12 月 15 日可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_运算机系统治理员职责1、熟识并治理全站医保网络系统和通迅线路的分布,娴熟把握 全站医保运算机设备的运行状态.能排除一般故障. 对重大系统故障要准时联系有关部门尽快解决,并照实记录.2、负责医保系统软件的日常保护,定期对主机系统资源和数据库资源的保护和治理,并对病毒做好预防措施.3、认真学习医保关于药品、监察、治疗三项目录的各项规定,娴熟使用三项目录的应用程序,常常对三项目录库进行必要的检查及保护.4、对本站新增及有疑问的药品和诊疗项目,

9、准时作上传处理,由医保治理中心统一进行掌握.5、定期向医保治理中心上传药品和诊疗项目库,以便进行核对.6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训,确保系统安全运行.XX社区卫生服务站20XX年 12 月 15 日门诊收费处工作人员职责可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_1、严格依据财务治理要求及医保治理规定进行正确的运算机操作.2、娴熟医保药品、诊疗项目名称,严格依据处方录入收费项目.严禁非医保药品窜换医保药品.3、在划价、收费过程中,对于“非医保”药品、诊疗项目应先征求病人是不是需要,然后再进行操作.4、凡医保病人发生退费处理的,应严格依据软件程序进行操作,严禁退返现金的现象发生.

10、5、有责任和义务保管好病人遗弃的医保卡,却认无人认领时交医保办,通过医保中心返仍病人.6、工作期间不答应其他非操作人员进行违规操作.一旦造成系统故 障无法正常工作应快速与系统治理员联系.定期对自己的密码进行变更,提高信息的安全性.7、当日工作完成后,即使汇总医保与非医保收费金额,并将收费款准时解交银行.XX社区卫生服务站20XX年 12 月 15 日门诊处工作人员职责（医保治理部分）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_1、认真核实医保病人的IC 卡,正确输入病人基本信息.2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等, 对医保病人的医疗费用应在认真认真审核的基础上严格依据

11、医保规 定进行录入及结算.3、负责核查医保病人的真实性.4、工作期间不答应其他非操作人员进行违规操作.保证系统正常运行,严禁、规范、正确的进行运算机操作.5、当日工作完成后,应准时汇总医保与非医保收费金额,并将收费准时解交银行.XX 区卫生服务站20XX年 12 月 15 日三项目录治理员岗位职责可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_1、熟识医保政策中对三项目录的规定,认真学习“三项目录”.2、娴熟把握三项目录应用程序的使用,常常对本站药品、项目库进行检查,对报销的药品或诊疗项目,进行必要的检查.3、依据需要对本站长期不用、已剔除、国家禁用等药品、诊疗项目库进行修改、删除的操作4、对本站药品和诊疗项目库新增及有疑问的药品和诊疗项目, 长传医保中心,由医保中心统一进行掌握.5、准时核对医保中心反馈的各类信息,并通知有关部门.XX社区卫生服务站20XX年 12 月 15 日可编辑资料 - - - 欢迎下载