2022年检验科规章制度 .docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 规章制度（一）工作制度 1标本的采集、运输制度（1）门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取；（2）急诊病人的血液标本由急诊值班人员抽取（3）住院病人的血液标本由病区护士抽取；（4）抽血全部使用负压真空管,一人一带一垫一针,无菌操作；（5）脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师 留取；（6）尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待留意事项 后,病人自行留取；（7）全部采集的标本必需准时送检,并应注明标本采集时间,急诊标本应注明“ 急” ；（8）标本容器上必需贴有检验报告单联号；（9）同一标本,对应多

2、张化验单检查时,需将全部化验单的联号一并贴上；（10）住院病人标本的运输工作一律由病区护工负责,不接受住院病人或家属自行 送检的标本；2 标本验收制度（1）门、急诊检验标本由接诊人员负责验收,其他标本由各试验室工作人员负责 验收；（2）验收内容包括检验申请单填写是否完整、标本及采集容器是否合格、标本与 申请单联号是否一样、是否已交费等；（3）验收不合格的标本应立刻拒收,没有立刻拒收的应在当日退回；（4）全部拒收或退回标本均应在登记本上登记,登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检工程、拒收 3 候检标本储存制度 退回 缘由、拒收时间、经手人等；（1）候检标本是指当日不做检测或由于某种

3、缘由不能在规定时间内进行检测的标 本；（2）候检标本储存的前提是不影响检测结果,全部因放置时间过长可影响检测结 果的工程（如血糖、血钾）不答应作为候检标本储存；（3）候检标本的储存条件视检测工程的不同而定；（4）候检标本的储存由各试验室工程检测者负责；4标本编号、离心制度（1）编号前需对检验工程、检验标本进行其次次核对验收,以免检测错误；（2）编号时需耐心、认真、字迹清晰,标本与化验单编号号应一样,防止重号、漏号；（3）发觉编号有重号时应准时向室负责人汇报,实行措施、妥当处理,并在差 错、投诉登记本上进行登记；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 7 页精选学习资料 - -

4、- - - - - - - （4）需要用血清或血浆测定的工程,应尽快离心分别标本,离心速度和时间应按 测定工程要求执行,不得任意更换；（5）离心前标本剥离应防止标本溶血和标本间交叉污染；（6）离心破裂的标本应在结果登记本和化验单上注明,并准时通知医生和病人；5. 检验结果审核制度（1）审核者必需是主管检验师以上的工作人员；（2）审核内容包括：检查工程是否符合、检验报告是否完整等；（3）部分病人做疾病的试验组合检查,应审核结果间的相关性；（4）同一病人多次进行同种工程检查应审核前后结果的一样性；（5）审核者对检验报告单的质量负责；6. 结果记录储存制度（1）各项检验结果的原始数据均应有书面或微机

5、存盘记录；（2）结果记录包括病人姓名、病区、床号、检查工程、检查结果、检查时间等；（3）全部记录至少储存2 年,原始检验申请单储存半年；（4）运算机储存的数据,每 3 个月需备份一次,以防数据丢失；（5）各试验室结果记录均应有专人、定点储存,不得随便存放；（6）检验结果记录只有患者或与患者治疗有关的临床医师有权查阅；7. 检验结果报告制度（1）发检验报告前必需确认当天的质控标本测定值在受控范畴内；（2）报告单必需按检验结果审核制度审核,由测定者和审核者共同盖章后方可发 出,急诊检验结果准时电话报告临床,正式报告单由上级医生审核签章后发放；（3）检验报告结果必需真实、牢靠,不得出具虚假报告单；（

6、4）报告单必需包括检测试验室名称、病人姓名、性别、年龄、科别、床号、标 本类别、报告时间、测定值和参考值等,急诊及某些特别工程要填写收到时间和发出时间；（5）检验报告单必需在科室规定的时间内发放,逾期不能发出的需向科室汇报,说明缘由,并在登记本上登记；（6）除门、急诊以外,科室的全部化验结果均应有专人在规定的时间内投放到指定的地点；（7）检验结果的报告必需使用法定计量单位；8. 分析后标本储存、备查制度（1）除尿液和粪便标本外,其他标本检查完毕后,一律置冰箱储存 3 天才能弃去；（2）各室标本应按测定日期分别储存,以便查找；（3）储存的标本在临床医师或患者要求的情形下可以对其检测结果重新复查；

7、9 重要结果登记报告制度名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - （1）重要结果报告四个方面：1）生命紧急值：如血糖过低,血钾过低或过高；2）重大传染病、耐药菌等,如发觉霍乱、艾滋病等；3）血、脑脊液、骨髓培育 阳性； 4）白细胞过高或过低、血小板过低；（2）检验出以上结果必需准时电话向临床医师报告；报告的时间及报告人必需登 记；10. 室内质掌握度（1）各试验室必需将室内质控工作贯穿到日常检验中,质控方法可依据具体测定 工程不同自行挑选,依据国内外质控技术进展趋势逐步完善；（2）每天室内质控标本需与病人标本同时测定,只有当

8、质控结果达到试验室设定 的接受范畴,才能签发当天的化验报告；（3）当室内质控结果显现失控时,需认真分析、查明缘由,如是真失控,应当在 重做的质控结果在控后,对相应的全部失控的患者标本进行重新测定,方可发出报告；如是假失控,病人标本可以按原测定结果报告；（4）质控品的订购由各试验室上报方案,科室统一支配；（5）质控品的储存由各试验室指定专人负责；（6）质控品检测的全过程需严格依据说明书要求执行,不能任意更换；（7）更换质控品应在前一批号未使用完之前,以保证新、旧批号同时使用一段时 间,不得使用过期的质控品；（8） 各试验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评判并与以往各月的结果 进行比较,制定

9、下一个月的质控方案；将质控原始数据及质控图汇总整理后存档 储存；（9）各试验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行 检查；（10）科室全部使用的仪器必需定期按肯定的要求进行校准和评估,同类仪器和同 类工程的测定每年由科室组织两次比对试验,以保证检测结果的精确性和一样 性；（11）科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估；（12）各试验室都应备有室内质控登记本,登记内容包括：质控工程、质控品来 源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结；11. 室间质评制度（1）各试验室必需无条件参与科室规定的室间质评工程；（2）各试验室的室间质评活动由室负责人统一支配

10、,科室质量主管督促实施；（3）质控样品需用常规方法由日常工作人员与病人标本一同测定；不得将质控样 品转送其他试验室检测,也不得就检测结果与其他试验室进行沟通；（4）每次室间质评标本的检测需有具体的书面记录,记录内容包括：测定工程、测定方法、显现的问题、报告结果、反馈结果、缘由分析、操作人员签名、室负 责人签名 编号 ；（5）室间质评结果须由试验室负责人与操作者共同按要求填写,并进行认真审 核,交科主任签字和质控主管登记备案后,用挂号信寄出；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - （6）对剩余的室间质评样品必需尽可能的进行储

11、存,以便收到反馈结果后,对不 合格的工程进行重新测定（在不影响检测结果的情形下）；（7）各试验室收到室间质评反馈成果后,需交科主任签阅,再交科室质量主管统一储存备案；对不合格的工程需集体争论,分析缘由；（8）科室每年 7 月份和 1 月份的其次个星期一下午各召开通报总结各室室间质评成果,提出改进措施；（二）治理制度 1. 检验方法保证制度1 次室间质评分析会,（1）依据临床要求挑选开展的检验工程,必需满意临床需要各试验室使用的检验方法必需能获得精确、牢靠的试验数据,必需得到中国药品监督治理局（的批准认可；SDA）（2）在本科室使用的方法必需得到科主任的同意；（3）所用检验方法的质量必需有校准程

12、序和室内质控程序作保证；（4）操作人员必需无条件地执行科室规定的检验方法,不得任意更换,如确需更 改,必需履行科室的检验方法或检验试剂更换程序；2. 检验方法和 / 或试剂更换程序（1）检验方法或试剂更换前必需书面申请,说明更换缘由,报科主任或分管主任 批准后才能更换；（2）在使用新方法、试剂之前应作评判工作,内容包括：1）方法对比及偏差评估（NCCLS文件 EP9-A）,以明白两方法测定得到的结果是否相同或差异是否在充 EP10-许范畴内； 2）分析方法的线性、偏差和不精密度评估（NCCLS文件 T2）,以明白分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求；（3）更换的检验方法和试剂要有溯源性依据,

13、更换方法应采纳国际或国家有关科 学文献或杂志公布的举荐方法,要有符合医学检验要求的程序,包括采样、处 理、运输、贮存、检查工程的预备等；（4）更换的新方法必需有性能要求,包括：精确度、精密度、特异性、干扰因素 的影响、分析灵敏度、检验结果的报告范畴、线性、参考值范畴、校准程序和 室内质控规章等；3. 仪器使用保护制度（1）科室应保证全部仪器设备常常处于常规或急诊需要的正常工作状态；（2）每一种大型精密仪器设备均应建立一份具体的档案,其内容应包括：仪器 设备名称；仪器的型号；生产或销售产商及修理服务者的名称、地址及联 系方式；仪器编号；所属单位的仪器设备编号；购置日期；使用保修期；仪器放置地点；

14、电源要求；操作手册或使用说明书；使用记录；故障显现及修理保养记录；责任人；（3）操作人员应懂得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作；仪器责 任人应参与新购置仪器的安装调试和岗前培训；（4）仪器保养,分为预防性保养和常规保养；一般在仪器设备的操作手册中有详名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 尽的书面说明,使用者应按其规定执行；常规保养指每天开头工作前和终止工 作后规定做的保养工作；预防性保养指定期（1 周, 1 月）做的保养工作；有些 另配件、材料虽然没有显现损耗现象,有时亦要定期更换；4试剂订购制度（1）科室试

15、剂订购方案经科主任签字后,由科秘书统一报医学工程处或试剂部；各室试剂订购方案由各室负责人依据使用量和库存量每周二和周五两次以书面 形式报科秘书；（2）新购或更换试剂由科室提出看法或申请；所购试剂均应符合相关法规；应进 行质量、价格、售后服务等方面的比较,杜绝伪劣产品；（3）不得在订购过程中为个人谋取私利；5环境卫生责任制（1）科内应保持洁净舒服的工作环境；（2）严格依据环保、防疫部门及医院感染条例的要求,对科内环境卫生责任区明 确分工,严格检查；（3）各室物品器具摆放应洁净有序,工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒；科内设施如有损坏影响使用或有碍洁净,应准时报告；（4）在打扫卫生时不得任意拔出

16、任何医疗器械或办公用的电源插头,检验仪器由 使用人员负责清洁,仪器内部结构清洁由修理工程师负责；（5）各种清洁剂、消毒剂由科秘书妥当保管,各级人员都应按规定的要求使用,不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用；（6）每天各室应更换垃圾袋,储放于指定地点,垃圾桶四周应保持洁净；垃圾应 分类处理,用不同颜色的垃圾袋分装 , 全部垃圾均应高压灭菌后弃去；（7）护工工作时应穿工作服、带手套,运输垃圾时垃圾袋要密闭,中途不得离 开,不能让污染物处于无人照管的状况；（8）科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训；使他们明白环境卫生工作的重 要性,树立消毒、灭菌观念,明确工作职责,明白各种清洁剂和消毒剂的性能 及

17、使用,把握消毒、灭菌技能,具有安全操作常识,明白处理各种垃圾的要 求；6试验室安全治理制度（1）临床试验室安全治理的目的：依据国家颁布的法令、法规和单位制订的安全 生产工作治理规定,保证工作人员、病人和进入临床试验室人员的安全,保证 仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用,使工作人员在安全的环境和条 件下完成日常工作；（2）建立安全治理体系即科室安全生产治理小组,实行安全事故行政责任追究 制；（3）对剧毒化学药品,各类菌（毒）株,压力设备和珍贵仪器责任到人；进行安 全训练和安全督查；（4）电、水、煤气使用的安全：对科室用电总负荷予以测算,并留有余地,防止名师归纳总结 - - - - - -

18、-第 5 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 超负荷；不得随便加粗保险电阻丝,更不能用铁丝代替,以防止电路起火；所 有电插座必需安全接地；对大型珍贵仪器应依据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源；使用电炉时肯定要有人看管；使用电高压消毒锅时,肯定要遵守操作程序,以防爆炸；使用煤气和液化气时要有人看管,以防燃气 外泄发生事故,使用完毕后肯定要关好开关；下班前肯定要检查水、电、燃气开关,关好门窗,留意防盗；（5）使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时,应在适当的环境中正确操 作,防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等大事的发生；（6）对工作中可能发生的以外事故

19、,如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒 等,应有应急处理预案；（7）防火设施各室内保持走廊通道畅通,便于火警时人员安全撤离；应备有足够 数量的灭火器和防火沙箱；7投诉处理制度（1）科室每天有一位行政主任主要负责接待、处理投诉；（2）每位职工都必需认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉,不得推 诿；（3）科室实行“ 首问、首接负责制” ,对任何投诉均必需受理；（4）接受患者投诉的处理程序是：接待记录查明缘由耐心说明有错赔礼是错必纠必要时赔偿患者的经济缺失让投诉者中意；（5）接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录查明缘由准时改正改进工 作防止同类错误；（6）科室每 2 个月召开一次科会对投诉记

20、录进行归纳和分析,找出问题所在,提 出改进方案,为进入下一个质控环节做好预备；8 人员培训制度（1）全科员工均享有连续训练的权益,同时也有不断学习、不断更新学问,促进 学科进展的义务；（2）科室固定一名行政主任特地负责人才培育、人员培训,并尽可能地为员工提 供外出学习的机会；（3）科室每两周举办一次业务讲座,全年不少于 24 次；（4）有方案地对科室各级人员进行分层培训,培训方法有自学、进修、参观、交 流等,以自学为主；（5）新来的工作人员必需经过上岗培训方可签发报告单,培训内容包括职业道 德、工作态度、工作才能；（6）检验士必需参与科室的业务学习,全年不少于20 次,应主动自学本专业的基础理

21、论、基本学问、基本操作,每年参与实习生的出科考试；（7）检验师应积极参与科室的业务学习,全年不少于15 次,应能胜任全科各试验室的工作,把握仪器的使用,主动自学,必需在任职期满后能一次性通过职称考 试；（8）主管检验师应主动参与科室的业务学习,全年不少于10 次,积极自学明白本名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 学科进展动态,每年在科室开展业务讲座 12 次；（9）主任、副主任检验师应能够明白本学科进展动态和前沿学问每年应撰写有价 值的综述 12 篇,举办讲座 12 次；（10）科室开展较大的“ 三新工程” 或引进万元

22、以上仪器时,应重点培育 工作人员作为工程或仪器负责人；12 名9进修、实习生带教治理制度（1）科室固定一名行政主任特地负责进修、实习生的带教工作；（2）进修、实习生在各试验室工作期间由室负责人治理；室负责人是进修、实习 生的主要带教老师,其他工作人员均有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操 作指导；（3）进修、实习生的整个检测过程必需在本室工作人员的指导、监督下进行,化 验单必需由本室工作人员审核、签发；（4）全部进修、实习生必需全程参与科室的业务学习,实习终止必需参与出科考 试；（5）高校本科生实习终止后要求每人撰写毕业论文一篇；（6）进修、实习生请假 3 天以内必需由室负责人和分管主任共同批准,请假超过 3 天必需由医院训练科批准,超过 1 周必需由医院和所在单位共同批准；10 信息治理制度（1）检验科信息治理系统由功能、信息、组织治理、资源、培训、质量治理、联 机检索和远程通讯等组成；（2）科室应采纳通用性能高的软件系统,同时应考虑到与院内网络,当地其他检 验结构以及检验中心的连接,实现资源共享；（3）检验科全部患者检验信息应列入网络治理系统；（4）科室设有专人进行网络治理,不同的操作者限制不同的操作权限；（5）全部进入网络连接的运算机一律不准外来磁盘上机操作,以防病毒污染；（6）运算机内信息应定期备份；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页