手术安全系统核查规章制度.pdf

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1、.手术安全核查制度 一、手术患者都应进展手术风险评估.二、医生.麻醉师对病人进展手术风险评估时要严格根据病史.体格检查.影像与实验室资料.临床诊断.拟施手术风险与利弊进展综合评估.三、术前手术医师.麻醉师.巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估,根据评估的结果与术前讨论制定出安全.合理.有效的手术计划和麻醉方式.必须做好必要的术前知情告知,告知患者或者其委托人手术方案.手术可能面临的风险,并嘱患者或委托人签字.手术风险评估分级=2 分时,必须在科主任的组织下进展科室内讨论,手术风险评估分级3 分时,必须上报医教科备案,进展院内讨论后方可开展手术.四、手术风险评估填写内容与流程.术前 2

2、4H 手术医生.麻醉师.巡回护士按照手术风险评估表相应.手术局部识别标示制度 为了确保手术患者的医疗安全,防止手术过程中患者与手术部位出现识别过失.特制定本制度.一、涉与有双侧.多重结构 手指.脚趾.病灶部位.多平面部位 脊柱的手术时,对手术侧或部位应做标记.二、经治医生在术前要明确手术切口位置.手术方式与手术目的.三、手术患者在进展手术室前,经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进展+形体表标识.标示,并与.患者或家属共同确认与核对.四、手术室工作人员到病区接患者时要严格遵守手术室安全核查制度,必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示,假如无标示,禁止将患者

3、接到手术室.服药、注射、输液查对制度 1服药、注射、输液、操作时必须严格执行三查七对制度.三查：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对一次；七对：对床号、某某、药名、剂量、浓度、时间、用法.2清点药品、或使用药前,应当检查药品质量,标签、有效期和批号,如不符合要求,不得使用.3摆药后必须经第二人核对后方可执行.易致过敏的药物,给药前应询问有无过敏史.需做过敏试验的药物,经试敏阴性后方可使用.给多种药物时要注意配伍禁忌.使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒麻药品时要经过反复核对.用后保存安瓶,返回药房,与时补充.摆药应注意查对：不用无标签或标签不清的药物；不用变色；混浊或有沉淀的药物；不用可疑药物；内

4、服、外用、剧毒药物的标签与药瓶不可混淆.静脉输液应注意查对：输液瓶、输液管是否清洁、有无异物；一次性医用输液器有无过期；核对液体名称与有效期；玻璃有无裂痕,瓶盖有无松动；软包装有无漏渗、液体有无变色、混浊、沉淀；使用多种药物时注意配伍禁忌.输血查对制度 1、根据医嘱,输血与血液制品的申请单,需经二人核对患者某某、病案号、血型含 Rt 因子、肝功,并与患者核实后方可抽血配型.2、查采血日期,血液有无凝块或溶血,血袋有无破损.3、查对输血袋标签上供血者某某、血型、RH、血袋号与血量与输血单是否相符,交叉配血报告有无凝集.4、查患者护理单元、床号、某某、性别、住院号、血型、RH、血袋号与血量.5、输

5、血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行,并签名.输血时需注意观察,保证安全.6、开始输血时,护士应在床旁观察 15-20 分钟,确认患者无不适后在离开病人.输血的全过程中都必须严格观察输血反响,发现异常与时处理.7、输血完毕,应保存血袋在规定时间内送至检验科,并做好登记记录.手术查对制度 1、进展术前准备与手术室接患者时,应查对患者某某、床号、性别、年龄、诊断、手术名称与部位左、右,麻醉方法与麻醉用药.2、查对手术名称、配血报告、各项检验报告、术前用药,药物过敏试验结果等.3、查无菌包内灭菌指示,手术器械是否齐全.4、凡进入体腔或深部组织手术,要在缝合前核对纱布垫、纱布、.缝针、器械等数

6、目与术前是否相符,术后清查数目无误并认真填写手术护理记录单.核对者签全名.5、手术中输血、用药、严格执行查对制度.手术取下的标本,应由洗手护士与术者核对后由巡回护士同病理检查申请单送检,做好登记.护理文件管理制度 1、各项护理文件要求书写与时、准确、真是、完整、客观.2、病区护理文件摆放有序,住院病历中的各种表格均应按规定排列整齐,不得撕毁、涂改或者丢失,病历使用后应归复原处.3、其他护理记录文件按规定要求书写,均妥善保存一年,消毒隔离文件按预防科要求保存.患者身份识别制度 1、护士在执行遗嘱时注射、抽血、给药、输血或各种操作时,必须严格执行三查七对制度,至少同时使用两种以上患者识别的方法,仅

7、以床头卡作为识别是不够的.如核对床号某某后在询问病人叫什么名字等 2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前,由病房护士对患者使用腕带标识,写清病人床号、某某、性别、住院号、科别、血型,手术室护士核对,病人回病房麻醉清醒后,由病房护士核对取下.3、昏迷、神志不清、新生儿、围手术期患者以与无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前区分病人的一种手段,并在全院个病房、ICU、急诊室、产房实施.4、护士在给病人使用腕带标识时,实行双核对.围手术期患者术前访视和术后支持服务制度 术前访视制度 1、术前一日巡回护士到病房查看病历,进展自我介绍,与责任护士进展沟

8、通,了解患者各方面情况后与患者交谈.2、了解患者对手术的认识程度,检检查术前准备情况.3、介绍手术室条件、环境、手术体位、麻醉方法以与简要的手术过程.4、术前访视完成后认真填写对患者访视教育记录单.术后访视制度 1 手术护士参与术后第一日回访手术患者,特殊患者也可在术后当日或几日屡次访问.2、回访患者术后恢复情况,伤口疼痛情况、体位安置与有无并发症.3、了解患者手术后心理状态,鼓励患者早期下床活动.4、定期门诊复查,说明手术复查的目的和意义.5、收集患者对手术室的工作意见,反响信息以便与时更改.6、护士将寻访情况在护理交班本上记录.护理不良事件、事故处理程序 1、保护患者：密切观察病情,立即通

9、知医师,与时纠正错误,尽可能将错误的危害降到最小.2、逐级上报：在 24 小时内与时逐级上报.护理事故和严重过失应.立即报告.夜间通知总值人员.3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器,并与时送检.4、登记填写护理过失登记表.5、科室在一周内组织护理人员分析讨论过失产生原因并提出处理意见和改良措施.6、处理：根据过失的严重程度鉴定结果,分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、指控减分、停职反省、待岗等处理.7、护理部组织进展过失分析,制定防 X 改良措施.手术通知制度 1、根据临床科室的手术通知单,准备手术器械与辅料.2、择期手术通知单应与手术前一日上午十点钟以前送至手术室.

10、急诊手术通知可临时通知.特殊情况可先口头通知,然后补填通知单.3、各种手术的器械用品等按常规准备,如需特殊准备器械,应在通知单上注明.4、按术前诊断安排手术和手术顺序.原如此上必须将无菌清洁手术与有菌感染手术分室进展.如有实际困难,应先做无菌手术,在做有菌手术.5、根据患者条件和要求,选择洗手护士,为重患者和复杂的手术应由熟练的护士配合.配合新开展的手术,护士应事先学习准备.6、负责配合手术的护士,须在术前了解器械准备情况或亲自准备,以免遗漏.查对制度 患者查对确认制度与流程 一、依据手术通知单和病人病历查对：病人某某、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等

11、 二、接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进展病人某某、性别、年龄、手术名称、手术部位确认.三、接入手术室后：洗手护士与巡回护士共同查对；四、进入手术间之后：麻醉医生查对；五、麻醉之前：手术医生与麻醉医师还必须共同与清醒患者交谈查对进展病人某某、性别、年龄、手术名称、手术部位再次确实认.六、昏迷与神志不清病人：应通过腕带与与陪伴亲属进展查对.七、手术者切皮前：由巡回护士,提请手术者实行手术暂停程序,经由手术者与参与手术的其他工作人员进展病人某某、性别、年龄、手术名称、手术部位最后的核对确认之后,方可进展切皮手术.手术物品查对制度与流程 1、清点内容：手术中无菌台上的

12、所有物品.清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后.清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生.2、清点时,两名护士对台上每一件物品应唱点两遍,准确记录,特别注意特殊器械上的螺丝钉,确保物品的完整性.3、手术物品未准确清点记录前,手术医生不得开始手术.4、关闭体腔前,手术医生应先取出体腔内的所有物品,在进展清点.5、严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入术间.6、进入体腔内的纱布类物品,必须优显影标记,一律不得见开使用,引流管等物品剪下的残段不得留在台上,应立即弃去.7、手术过程中增减的物品应与时清点并记录,手术台上失落的物品,应与时放于固定位置,以便清点.8、有显影标

13、记的纱布不得覆盖伤口.接送患者制度 1、接送患者一律用平车或轮椅,注意安全,防止坠落,危重患者应与责任医生一起接送.接患者时应查对某某、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术前诊断、手术名称、手术部位等.入室后由巡回护士、麻醉医师再次核对,方可进展手术.2、协助患者上手术台、神志不清与行动不便者需两人以上搬动患者,小儿与神志不清行动不便者应适当束缚于手术台上或有专人看护,以防坠床发生意外.3、不得将首饰、手表、假牙等贵重物品带入手术室.4、接送患者时,应注意保护患者头部与四肢,防止碰伤,接送意识不清患者时,途中要有人照顾,搬动患者时应轻巧稳妥,防止推车翻倒.5、手术患者应更换者服、带好帽子,方可

14、进入手术室,将病房带出.来的物品,如：病历、X 光片等物品委托巡回护士保管.6、手术完毕,整理患者带入物品,手术室护士交班给手术医生与护送员,负责交还患者所在科室.7、将患者轻抬于推车上,并注意保暖,全麻患者由麻醉师与护送员送到病房,脊椎麻醉与局麻患者送到病室,途中注意输液与患者情况.消毒隔离制度 1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原如此,保持室内肃静和整洁.2、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区.入口处的消毒脚垫应每日更换.拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放.3、进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽.贴身内衣不可外露.外出必须更换外出衣和外出用鞋.4、手术室工作人员患上呼吸道感染者

15、,面部、颈部、手部由感染者与患皮肤病者一律不准进入手术间.5、感染手术应在感染手术间内进展,术后与时进展清洁消毒.遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时,应尽量缩小污染 X 围,术后进展严格消毒处理.6、一切清洁工作均应湿式打扫.各手术间物体外表与地面每晨用消毒液擦拭.每台术后手术间清扫、消毒液拖地.每周手术间彻底清扫消毒一次,每月做细菌培养一次包括空气、物体外表和灭菌后的物品.洁净手术间按要求规定更换过滤网装置.7、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次,按日期先后排序依次.使用.灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：1 棉布包转材料和开启式

16、容器：温度 25以下、相对湿度为 40-60%时,有效期为 七天；2其它材料,如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入,有效期可相应延长,至半年或以上.交接班制度 1、值班人员应坚守岗位,严格遵照护士长安排和手术通知,对患者进展手术护理工作.2、每班必须按时交接班,接班者提前 15 分钟到岗核对物品,在接班者未到之前,交班者不得离开岗位.3、值班者必须在交班前完本钱班的各项工作,遇有特殊情况,必须做详细交待,与接班者共同做好工作方可离去.交班者必须写好交班本与各项文字记录单,处理好用过的物品,白班为夜班做好用物准备,便于夜班工作.4、接班中发现器械、药品数目不清,应立

17、即查问,接班时如发现问题,应由交班者负责,接班后如因交班不清,发生缺陷事故或物品遗失,应由接班者负责.5、交班本应由值班护士书写,要求字迹整齐、清晰、简明扼要、运用医学术语.6、晨会交班由护士长主持,除接患者人员外都要参加,晨会内容以传达院内与护理部的各项精神为主.7、交班内容：术中交班、手术室的物品,如电刀、推车、体位固定垫、手术器械等.器械保管制度 1、器械由专人负责,负责器械的准备、保管、保养、维修等工作.2、每台手术用过的器械,与时检查、擦拭、上油,归复原处.3、每月清点、清刷、上油保养一次.4、精细贵重仪器由专人保管,经常保持清洁、枯燥,并建立使用规如此.5、器械管理人员交接班时认真

18、清点器械数目,并记录,交接班人在交接班本上签全名.丢失器械追究责任.安 全 制 度 1、严格执行查对制度,杜绝一切缺陷事故.2、输血前经二人核对后方可输入.3、手术体位固定时,注意患者卧位,保护受压部位,定时观察受压部位.防止手术患者撞伤、坠床等意外损伤.4、各种物品、药品、器械做到定位、定量、定人保管,随时检查与时补充.抢救用物也要做到专放、专用、专人保管.5、建立手术器械、敷料交班登记单、常规手术器械卡片,供查对.6、遇特大手术或抢救患者时,护士长要妥善安排人力,明确分工,配合协调,护士长不在时副护士长统一指挥.7、对留送的病理标本要遵守送检制度,做到与时、准确无误.8、严格执行交接班制度

19、,交接内容要准确,交待要清楚.9、对使用的电源、水源、气源,做到每班有交接,发现问题与时通知有关科室检修.10、每台手术完毕后,立即切断一切电源,保持备用状态.手术室护士工作职责 1、在护士长领导下努力为病人提供专业受尊重的,富有同情心的护理.担任器械或巡回护士等工作,负责手术前的准备和手术后的整理工作.2、认真执行各项规章制度和技术操作规程,督促检查参加手术人员的无菌操作,注意患者安全,严防过失事故.3、参加卫生清扫,时刻保持手术室整洁、肃静,调节空气和保持室内适宜的温度.4、负责手术后患者的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检.5、按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管,做好登记统计

20、工作.日清月结做到账物相符.6、指导进修、实习护士和卫生员的工作.器械护士工作职责 1、术前 1d 了解患者病情,复习手术的有关解剖、手术步骤、配合要点和特殊准备,做到心中有数,熟练配合.2、术日提前 1530min 上班,再次检查手术间物品准备是否齐全、正确,发现遗漏,与时补充.3、工作严谨、细致、责任心强,严格落实查对制度和无菌技术操作规程,认真核对无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌效果,消毒指示.卡、变色指示胶带交巡回护士粘贴在点数登记本上,以便随时核查.4、打开无菌器械、敷料包,准备术中用物.5、提前 20 分钟刷手,整理器械台,物品定位放置.检查器械零件是否齐全,关节性能是否良好.协助

21、医生铺无菌巾.6、胸、腔镜或深部手术开始前,与巡回护士、第二助手共同清点器械、纱布、纱垫、线轴、棉片等物品数目,每遍 2 次,并由巡回护士详细记录在点数本上,当关闭体腔或深部组织以与缝合至皮下组织时,分别进展清点、符合,保证与手术前的物品数目相符,严防遗留在体腔或组织内.7、术中严密注意手术的进展与需要,主动、迅速、正确地传递所需的器械物品,与时收回用过的器械,擦拭血迹,不要堆积于伤口周围.新开展或重大手术,参加术前讨论会,以熟悉手术不骤与特殊准备.8、保持无菌器械台与手术区整洁枯燥.无菌巾一经浸湿,应与时更换或重新加盖无菌巾.9、负责保管切下的标本,术毕交巡回护士留送病理,防止遗失.10、负

22、责手术器械的清洗、烤干和上油.精细器械、显微器械应分别处理,防止损坏.带腔道的器械要用通芯捅洗.不可留有血迹.如为感染手术,器械、敷料等物品应按有关规定处理.巡回护士工作职责 1、术前 1d 实施术前访视,了解患者病情、身体、心里状况,以与静脉充盈情况,必要时简单介绍手术流程,给予心理支持.2、了解患者手术名称、手术部位、术中要求与特殊准备等,并准备.手术间物品.3、患者人室后,戴隔离帽,主动安慰患者,减轻其心理负担,逐项核对患者某某、性别、年龄、床号、住院号、X 线片、手术名称何侧与手术时间.清点病室带来物品,检查术前医嘱是否执行重点是药物过敏试验、术前用药、禁食、禁水、备皮、灌肠等情况如有

23、遗漏,应报告医生妥善处理.发现患者携带贵重与特殊物品如戒指、项链、义齿与其他钱物等,取下交有关保管人.4、根据医嘱进展输液、用药.协助麻醉医生工作.负责摆放体位,固定肢体.5、正确使用高频电刀,将负极板放于肌肉丰厚处如大腿、臀部患者的皮肤不能直接接触手术床金属局部,防止灼伤.假如使用的是不锈钢板地负极板,应在其面上涂以导电胶或盐水纱布垫.6、手术开始前,与器械护士、第二助手共同清点器械、辅料等数目,并记录在点数本上.关体腔或深部组织以与缝合至皮下时再次清点复核.7、连接各种仪器电源、吸引器,帮助 穿手术衣,摆踏脚凳,安排手术人员就位,调节灯光,清理污物桶.8、坚守岗位、履行职责,严格查对制度,

24、术中执行口头医嘱前复述一遍,防止用错药.重大手术与时估计术中可能发生的意外做好应急准备工作,与时配合抢救.9、保持手术间安静、有序,监视手术人员的无菌操作.管理参观人员,嘱其不要随意走动或进入非参观手术间.发现参观人员距无菌手术.台、器械台30cm 或影响手术操作时,应立即纠正.10、严密观察病情病情变化,保持输液通畅、体位正确、肢体不受压,定时观察止血效果,随时调节室内温度等.必要时协助术者擦汗.11、操作时动作要轻,属重要关心爱护患者,注意保暖.非全麻患者,应加强语言沟通、安抚患者.12、负责手术切口包扎.护送患者回病房时,与病房护士交接须知事项.13、负责整理手术间,补充所需物品,更换手

25、术床被服.假如为特殊感染手术,按有关要求处理.14、书中更换巡回护士时,需与接班护士共同清点物品数目、交待病情与医嘱执行情况与病区随带物品等,并在点数本上签名,必要时通知术者.15、无器械护士参与手术时,负责手术器械的清杰整理工作.手术中突然停电的应急程序 查找原因启用蓄电池维持观察病情关闭各仪器参数来电后重新调整个参数记录停电过程与患者情况上报蓄电池充电备用 医护人员发生针刺伤时的应急预案与程序 预案：1、医护人员进展医疗操作时应特别注意防止被感染的锐器划伤刺破.如不慎被乙肝、丙肝、HIV 感染的锋利物体划伤刺破时,应立即挤出伤口血液,然后用肥皂水和清水冲洗,再用碘伏和酒精消毒,必要时区外壳

26、进展山口处理,并进展血源性传播疾病的检查和随访.2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在 24小时内去检验抽血检查乙肝、丙肝抗体,必要时同时抽血比照.同时注射乙肝免疫高价球蛋白,按 1 个月、3 个月、6 个月接诊乙肝疫苗.3、被 HIV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在 24 小时内去检验科抽血查 HIV 抗体,必要时同时患者的血比照,按 1、3、6 个月复查.同时口服贺普丁拉米呋定每日一片,并通知医务处、院内感染科进展登记、上报、随访等.程序：立即挤出伤口血液反复冲洗消毒伤口处理抽血化验检查注射乙肝免疫高价球蛋白并通知医务处、院内感染科进展登记、上报随访.发生输液反

27、响的应急预案与程序 预案：1、立即停止输液或保存静脉通路,更换其它液体.2、报告医生并遵医嘱给药.3、情况严重者就地抢救必要时行心肺复苏.4、记录生命体征,一般情况与抢救过程.5、与时报告感染科,药剂科,护理科.6、保存输液器和液体送检.7、患者家属有异议时,立即按有关程序对输液器具进展封存.程序：立即停止输液更换液体和输液器具报告医生遵医嘱给药就.地抢救观察生命体征记录抢救过程与时上报保存输液器和药液送检 发生输血反响时的应急预案与程序 预案：1、立即停止输血,更换输液管,更换生理盐水.2、报告医生并遵医嘱给药.3、填写输血反响报告卡.4、怀疑溶血等严重反响,保存血袋并取患者血样一起送检.5

28、、患者家属有异议时,按有关规定对血器具进展封存.程序：立即停止输血更换输液管报告医生遵医嘱给药严密观察做好记录必要时填写反响报告卡上报医务科保存血袋抽取患者血一起送检 过敏反响程序 程序：询问过敏史做过敏试验结果判断该药标记告知家属阴性者承受治疗先用现配严格查对制度用后观察 20-30 分钟 手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案与程序 预案：1、手术患者进入手术室,在手术开始前发生呼吸心跳骤停时,应立即行胸外心脏按压、人工呼吸,气管插管,快速建立静脉通道,根据医嘱应用抢救药物同时呼叫其他医务人员帮助抢救.必要时准备开胸器械,行.胸内心脏按压术,在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏,必要时开放两条静脉

29、通道.2、术中患者出现呼吸心跳骤停时,先行胸外心脏按压术,未行气管插管的患者,应立即行气管插管辅助呼吸,必要时开放已条静脉通道.3、参加抢救人员应注意互相密切配合,有条不紊,严格查对,与时做好记录,并保存各种药物安瓶与药瓶,做到真实准确的记录抢救过程.4、护理值班人员严格遵守科室各项规章制度,坚守岗位,术中密切观察病情,以便与时发生病情变化,尽快采取抢救措施.5、急救药品做到四固定,班班清点,完好率达 100%,保证应急使用.6、护理人员熟练掌握心肺复苏流程与各种急救仪器的使用方法和须知事项.程序：立即抢救胸外按压气管插管快速输液遵医嘱用药密切配合对症处理与时记录 手术室突发意外伤害事件应急预

30、案与程序 预案：1、手术室平时应备用足量的手术器械和敷料,每日清点补充,以保证应急使用.2、对特殊器械如开胸器、骨科包等常规准备,同时备有足量的一次性消耗材料,以保证突发抢救的应用.3、各类抢救药品,仪器固定房间严格交接,已备应急使用.4、全体医护人员熟练掌握各种抢救技术,熟悉抢救药品的药物作用和使用方法.5、工作人员要有高度的责任心和应急能力,如遇有意外事件发生后,与时通知相关人员,立即到达手术室进展抢救.6、按通知根据伤员的伤情,合理安排手术房间和人员,由护士长和科主任统一指挥.7、敷料护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药,并送至手术间.8、巡回护士力求备好中刀、吸引器、输液用品、中心吸氧装量等,同时准备好一切抢救用品,保证手术顺利进展.9、洗手护士密切配合手术医师进展手术.10、根据情况随时与护理部、急诊科联系,做好一切记录.程序：平时做好准备熟悉抢救技术按伤情合理安排尽快手术抢救密切配合做好记录与时报告