医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法.pdf
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1、 医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法 2 3 4、执业医务人员在诊疗工作中,必须按规定着清洁工作服,佩带医院统一印制的工作牌,上班期间不得在服务窗口吃饭,不得穿工作服进入食堂,诊察病人需随身携带基本诊疗器具(如听诊器),执行有创诊疗操作时需戴医用口罩、手套和工作帽(无菌操作按无菌操作技术规范要求执行)。违者每项记扣分。、诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语、不接听与医疗工作无关的电话,不得有与医疗工作无关的其他言行,违者每次记扣分;违反服务规范或被病人投诉的,每次视情节轻重记扣责任人分,年度内被投诉四次以上的,认定属实后,定为当年度考核不合格。、服从医院管理,
2、尊重同事、体谅他人,按正常渠道和规定程序反映意见和问题,不闹无原则纠纷,不影响工作秩序,不在背后议论其他同事或散布不利于医院或科室医疗工作开展的“信息”,更不得在病人面前诋毁毁同事,发表不负责任的言论,违者每发现一次记扣分,造成医患矛盾和纠纷的,每次记扣分。、遇有突发事件、重大传染性疾病流行和指令性任务需无条件服从上级卫生行政部门和医院的调遣和安排,推诿、拒绝执行命令者,记扣分;无故延误执行者,记扣分;执行命令时消极被动,应付工作者,每发现一次记扣分。、在医疗工作中遵守医院作息制度。上班期间需在岗在位,离开科室须保持通讯畅通,脱岗分钟以上者,视情节后果记扣分;值班期间擅离职守者,次记扣分;酒后
3、上岗每发现一次记扣分。旷工者一经发现交由人事部门进行处理。凡违反作息制度招致患者不满或投诉者,每次记扣分。、合理使用医疗权限,执业医生不得利用职务之便,收受医药厂商及其关系人为获得营销暴利赠予的药品和器械回扣、礼金、礼物、代币券、国内外旅游“考察”和吃请等,否则一经发现,除收缴违规所得并报请给予纪律处分外,核实价值在元者,记扣分;元者,记扣分;元以上者,记扣分。索要者一经核实交院部处理。、医疗工作中使用非医院正常渠道购置的药剂和器具时,必须经医院相关部门批准,违者记扣分,并报请院部处理;医疗工作中,患者接受诊疗应向医院按章缴费,非经医院允许,医务人员不得私自动用医疗诊疗物品和设备在院内外为患者
4、提供有偿服务,违者每发现一次记扣分并报请院部处理。5、本院医务人员不得要求服务对象到指定的商家购买药品、器械,不得私自向病人推销各种药品、器械及其他物品,不得未经批准私自把病人介绍到外院诊治,违者每发现一次记扣分并报请院部处理。(二)基本工作制度、首诊负责制病人有求,首诊医师必应,不给病员解决问题就离开的记扣责任人分;首诊医师在应诊过程中必须恪尽职守,遇有非本专业疾病患者时,需做好分诊工作,告知其应该继续就诊的科室,否则引发患者不满或投诉的每次予记扣责任人分;首诊医生未认真接诊病人,引起病人投诉的,记扣责任人分。有其他违反本院首诊医师负责制行为的,视情节轻重记扣责任人分。、入出院工作制度门(急
5、)诊医师在应诊过程中实事求是地收治病员,患者具备住院指征,而门(急)诊医师因未尽告知义务延误其住院的,或患方拒绝住院而未留存其拒绝住院签字的,每发现一次记扣责任人分;门(急)诊医师诊治到非本人执业范围的病人应及时请相关专业人员会诊,由会诊医师决定是否需住院,违者每发现一次记扣责任人分;门(急)诊医师根据患者病情和有关规定收入院的病人,住院部医生无绝对充分理由不得拒绝,违者记扣分。病人出院时,经治医师需提前通知护理部门并书写出院小结,本院主治医师以上(含主治医师)应在给患者出具的出院证上签名,违者记扣分;若患者病情不宜出院,而患方坚决要求出院时,经治医师应予劝阻并做出记录,劝阻无效时应由病人或其
6、代理人在医疗文书中签字同时报请科主任批准,并由其签字后方可出院,违者记扣主管医师分。有其他违反入、出院制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、门诊工作制度门诊医师不得擅自请其他医务人员代替应诊,违者每次记扣分;专家、专科门诊医师因诊疗行为不规范引发患者不满或投诉的,经查实后每次记扣分;违反专病专治原则有不合理的检查和治疗行为的,每次记扣分。门诊医师必须按时应诊,凡因迟到早退引发患者不满或投诉的每次记扣责任人分;经检查门诊病历和处方有违反病历书写规范每次记扣分;因故不能应诊而未通知门诊部及时撤换公示,招致患者不满或投诉的记扣分。6 有其他违反专家、专科门诊工作制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、
7、医务人员外出请假报批制度医务人员在岗期间因故离院外出必须履行请假报批手续。初中级职称医务人员外出需经科主任同意,在医务科备案(法定节假日或值休期间除外),违者每次记扣分;高级职称和担任主诊医师的人员外出离开成都须经医务科同意,在院长办公室备案,违者记扣分;担任一级科行政副主任以上职务的医务人员外出须经分管院长同意,在医务科和院长办公室备案,违者记扣分;各类医务人员外出参加学术活动应在医务科报批备案,违者记扣分并不予报支。有其他违反外出请假报批制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、查对制度未严格执行查对制度,导致患者姓名、性别、年龄及其他医疗信息书写错误的,每处记扣责任人分;违反查对制度,导致产
8、生诊断、治疗、检查缺陷而未造成严重后果者,视情节轻重记扣责任人分。有其他违反查对制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、检诊制度病人入院后需及时认真地进行检诊处置并完善病历记录,危重患者必须随到随查,违者每次记扣责任人分;普通患者入院逾分钟主管医师仍未接诊、安排诊治方案者,记扣责任人分;入院个工作日内按诊疗规范应予实施的常规检查仍未完成者(受本院检查条件所限者除外),予记扣责任人分;检诊结论下级医师需及时向上级医师报告,违者每次记扣分。有其他违反检诊制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、医嘱与处方制度经治医师在完成对患者的检查后,应及时针对患者病情开写医嘱,医嘱应层次分明、内容清楚,处方用药应规
9、范合理。违反医嘱制度,开写医嘱不及时、不合理、不规范者,每次记扣责任人分;病人实际用药与开写的医嘱应保持一致,违者每次记扣责任人分。处方用药应充分必要,不能说明用药之合理性和必要性者,每次记扣责任人分;处方药物量过大、药物存在使用禁忌、配伍禁忌、毒麻精神药品未使用单独处方以及忽视药品副作用的,每发现一次记扣责任人分;抗生素使用必须严格遵照抗菌药物使用管理规范和抗生素分级管理制度执行,违者每次记扣责任人分;医保、7 离休等特殊患者处方用药必须按照有关规定执行,违者除承担医院遭受的经济损失外另记扣责任人分。有其他违反医嘱与处方制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、值班与交接班制度医务人员必须按时进
10、行门诊及病房交接班,一线医务人员应提前分钟进行交接班,违者每次记扣分;危重病人应在床旁交接班,违者记扣分;值班医师应按规定详实完整地书写值班记录,违者每次记扣分;值班期间应恪尽职守,不得有与值班工作无关的行为,不得接待医药代表,违者每发现一次记扣分。有其他违反值班与交接班制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、三级医师负责制和查房制度严格执行三级医师查房制度。对患者诊疗,下级医生过于自信或疏忽大意,不主动请示报告上级医生者,每发现一次记扣分;对上级医生的医疗决定(含查房意见、会诊意见、病例讨论意见等)下级医生应及时认真地执行,不得敷衍塞责、消极应付,违者每次记扣分;无合理理由不执行的,每发现一次
11、记扣分;上级医生接到下级医生请示报告后,应主动参与、认真分析、明确指示、协助诊疗、不得无动于衷、敷衍塞责、消极应付,否则记扣责任人分。医师查房粗疏,态度生硬招致患者不满或投诉的,记扣责任人分;根据患者病情,各级医生应在规定时间内按规定次数查房,通过询问病人核实,如住院三天病人还不知道相应级别的医生,则按职称高低依次记扣分、分、分;查房不规范,检诊不严谨不全面不细致,导致重要阳性体征漏检的,按职称高低依次记扣分、分、分;上级医生查房不讲解、不分析,对危、重、疑难病人不提出诊疗意见的,记扣责任人分。有其他违反三级医师负责制和查房制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、谈话告知制度住院医生在接诊新入院
12、患者时应认真履行告知义务和谨慎注意义务,即使患方不咨询也应当在入院三天以内将患者的病情(含与其健康有关的所有重要信息)、医疗措施、医疗风险及与其健康有关的其他信息等如实告知患者,并留有患方知晓签字,违者记扣责任人分;但在特殊情况下应注意避免对患者产生不利后果,根据医院防范与医疗纠纷、处理医疗事故预案的要求,操作性诊断、治疗、麻醉及手术均应向病人或其代 8 理人交待病情的转归及可能发生的并发症并签字,违者除每次记扣责任人分外并承担相应的纠纷责任。严禁择期手术的麻醉谈话及签字在手术当日、在手术室门口进行,麻醉谈话签字由本院麻醉医师负责,违者每次记扣分;择期手术谈话签字应由手术组具备中级以上技术职称
13、的医生负责,违者记扣分;急诊手术谈话签字应由本科二线值班医生负责,违者每次记扣分。缺乏告知技巧,专业信息告知过于生硬、简单,患者及其家属不能做出一般理解者,每查实一次记扣告知者分;对应向患者及其代理人进行告知的诊疗事项而未告知的,记扣责任人分;对应向患者及其代理人进行告知并征得其签字同意的特殊诊疗操作未告诉,或告知后未留存签字文书,或签字不符合法律要求的,记扣责任人分;术中发现与术前估计不十分吻合,需要更改手术方案,而术前谈话又未涉及的,须通知病人家属,征得其同意并重新签字,违者记扣责任人分;医保、离休等特殊病员使用相应规定范围外药品、材料、未向患者和(或)其亲属充分告知并征得其签字同意,导致
14、患者不满、投诉或协作单位指责批评的,除责令经治医师本人承担医院遭受的经济损失外另记扣责任人分。特殊用药、特殊诊疗操作、手术麻醉的告知除由经治医生进行外,视具体情况应有本科更高级别的医生参与,因告知不全面、不充分、不精确、不通俗,招致患者不满或投诉的按医师职称高低依次记扣分、分、分。有其他违反谈话告知制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、手术分级管理制度与手术室工作管理制度严格按照医院手术分级管理相关规定的要求和手术室工作安排制度开展各类手术。所有手术必须有术前小结、手术知情同意书,其中医院手术分级管理相关规定规定的一类二类手术,我院新开展的、特殊病人的手术必须进行术前讨论,同时填写手术报审单报
15、分管院长审批,经分管院长批准后方能手术。根据医院手术分级管理相关规定的要求应予报审的手术而未报审的,记扣科主任和经治医生各分;报审记录填写不完整,术前准备工作不完善者,视情节轻重除记扣责任人分外并处暂停手术直至术前准备工作完善后再作手术;违反规范要求,越级手术者每次记扣责任人分;上级医生不按规范要求在术前小结等医疗文书上签署审批意见的,每次记扣责任人分。9 任何人不得安排无手术通知单和无缴费收据的人情手术,违者每次记扣分。任何人进入手术室均需征得手术室同意,并按手术室消毒隔离要求统一着装,严格遵守无菌原则,不得喧哗和嬉笑打闹,不得任意游走和出入,违者每发现一次记扣责任人分;非经医务科同意,院外
16、人员和在本院工作的患者亲属或关系人不得进入手术室观摩手术,否则记扣放入者和当事人各分。每例手术前,麻醉医生均需认真进行麻醉前访视,做出麻醉小结,制定麻醉方案并记录之,违者记扣分;手术,麻醉终止,麻醉者应把麻醉记录单各项填写清楚,违者每缺填一项记扣分;危重或全麻的病员,麻醉者应亲自护送至病房,并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项,违者记扣分;麻醉后应按规范要求进行术后随访总结并记录之,遇有并发症应协同处理,严重并发症应向上级汇报,违者记扣责任人分。不遵守手术室手术安排工作制度,不按约定时间准时赴手术室手术者,设定合理理由二次,二次以上每次记扣主刀医师分;迟到分钟以上扣主刀医师分。手术与麻醉过
17、程中,应保持严肃认真,任何人不得发表与手术无关的言论,违者每发现一次记扣分,麻醉监护人员在术中监护时应密切观察、认真记录,不得擅离工作岗位,否则记扣责任人分。手术中切除的组织器官需作病理检查的,在送检前及移送过程中应妥善保存,不得损毁遗失,否则记扣责任人分。有其他违反手术分级管理制度与手术室工作管理制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、重点病人管理制度和传染病报告、手术报告制度根据重点病人类别,经治医生须及时向科主任报告,违者每发现一例记扣经治医生分;危重病情记录未写或书写不完整每例记扣责任人分;各类传染病病人应按照 传染病防治法有关要求做好登记、报告、转诊工作,否则每发现一例记扣责任人分。有
18、其他违反重点病人管理制度和传染病报告、手术报告制度行为的,视情节轻重记扣责任人分。、会诊制度在对患者的诊疗过程中,发现其存在有非本科专业水平所能尽到充分诊疗义务的其他合并症时,应请相应专科会诊,应请会诊而未请者,记扣经治医生分。应邀科室接到会诊申请后,应在规定时间内派出本科具备会诊资格的医师会诊,否则记扣科主任分;接到会诊通知后任何科室或个人不得无故推诿、拒绝或延迟会诊,10 否则记扣责任人分;应邀科室接到会诊通知后,院内择期会诊在小时内未完成的,记扣责任人分,紧急会诊超过分钟仍未到达指定地点者(正在手术者可请同级医师或上级医师代替),记扣责任人分;因延误会诊引发患者不满或投诉的,记扣责任人分
19、。会诊医师未亲自诊查病人就书写会诊意见的,记扣责任人分;会诊医生对患者所患疾病的诊治处理无充分把握的,应主动请本科上级医师复诊,并保持动态观察给予及时处理,否则记扣责任人分。会诊时,申请科室应派经治医生或值班医生全程陪同会诊医生,详细介绍病情并听取会诊意见,否则记扣科主任分、责任人分;对会诊意见经治医生应认真执行,并将执行情况和病情变化随时反馈至会诊医师以征求进一步处置意见并记录之,违者记扣责任人分。全院大会诊时,接到会诊通知的专家,应在指定时间到指定地点会诊,不能应约前往会诊者应通知所在科室或医务科另行安排,违者每次记扣责任人分;会诊迟到分钟以内的,记扣责任人分;分钟以上的记扣责任人分。请外
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