外科学 胆道疾病.pptx

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1、l第一节 解剖生理概要第1页/共65页解 剖胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。肝内胆管肝外胆道(1)左、右肝管和肝总管(2)胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。直径超过cm，应视为病理情况。第2页/共65页肝内外胆道系统第3页/共65页胆道解剖第4页/共65页胆总管分为四段十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠内段第5页/共65页(3)胆囊(4)胆囊管胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。第6页/共65页 生理功能l胆汁的生成、分泌、代谢v每日600-1000mlv水、胆

2、汁酸、胆盐、胆固醇等v神经内分泌调节v肠肝循环第7页/共65页 生理功能l胆囊的生理功能v浓缩v储存v排出v分泌：白胆汁第8页/共65页第二节特殊检查第二节特殊检查超声检查首选首选(1)诊断胆道结石(2)鉴别黄疸原因(3)诊断其他胆道疾病(4)手术中B超检查第9页/共65页放射学检查(1)腹部平片(2)口服胆囊法造影(3)静脉法胆道造影(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)(5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(6)CT、MRI、MRCP(7)术中及术后胆管造影第10页/共65页第11页/共65页核素扫描检查胆道镜检查(1)术中胆道镜检查(2)术后胆道镜检查十二指肠引流第12页/共65页第四节胆石病

3、第四节胆石病结石化学成分分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石第13页/共65页第14页/共65页一、胆囊结石(cholecystolithiasis)第15页/共65页成分：成分：胆固醇性胆固醇性结石结石混合性结石（胆固醇为主）混合性结石（胆固醇为主）流行病学：流行病学：女性常见（雌激素有关）女性常见（雌激素有关）男：女男：女=1=1：3 3成因：成因：胆固醇过饱和胆固醇过饱和促成核因子促成核因子胆囊收缩功能胆囊收缩功能第16页/共65页临床表现临床表现v静止性胆囊结石：约静止性胆囊结石：约20%40%20%40%v有症状性胆囊结石：有症状性胆囊结石：一般表现一般表现消化不良消化不良 “胃病胃

4、病”典型典型表现表现胆绞痛胆绞痛特殊类型特殊类型MirizziMirizzi综合症综合症特殊概念特殊概念胆囊积液胆囊积液-白胆汁白胆汁继发性疾病继发性疾病胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌胆囊癌第17页/共65页诊断诊断病史病史体检体检影像学检查：影像学检查：超声超声首选首选CTCTMRIMRI鉴别诊断鉴别诊断第18页/共65页CT所示：胆所示：胆囊结石囊结石超声所示：胆超声所示：胆囊结石囊结石第19页/共65页治疗治疗：l胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。v有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。l方法：腹腔镜胆囊切除（LC）F:

5、普外视频胆囊切除术已经分割1_chunk_1.mpg开腹胆囊切除（OC）v无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。第20页/共65页LC的手术指征结石数量多或结石直径2-3cm。胆囊壁钙化或瓷化胆囊伴有胆囊息肉1cm;胆囊壁增厚3mm即伴有慢性胆囊炎；儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术；第21页/共65页第22页/共65页二、胆管结石l概述l分类：v成分：原发性胆管结石：胆色素结石或 混合性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石v部位：肝外胆管结石肝内胆管结石第23页/共65页肝外胆管结石病理：胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血梗阻并感染：胆源

6、性肝脓肿、胆汁性肝硬化胆石嵌顿：胆源性胰腺炎第24页/共65页临床表现典型的症状为Charot三联症腹痛：阵发性绞痛持续性疼痛阵发性加剧右肩放射痛恶心、呕吐寒战高热：弛张热黄疸：间歇性、波动性梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒第25页/共65页诊断Charcot三联征体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征实验室检查：WBC尿胆红素粪尿胆原影象学检查：B超MRCP、ERCPPTCCT第26页/共65页第27页/共65页第28页/共65页l鉴别诊断壶腹周围癌腹痛轻、隐痛无高热、寒战黄疸进行性加重影像学检查肾绞痛肠梗阻第29页/共65页非手术治疗应用抗生素。解痉。利胆。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。营养支

7、持。护肝及纠正凝血功能异常。第30页/共65页手术治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗主。原则：术中尽可能取净结石。解除胆道狭窄和梗阻。术后保持胆汁引流通畅。第31页/共65页常用手术方法：胆总管切开取石、T管引流术。胆肠吻合术经内镜下括约肌切开取石术第32页/共65页第33页/共65页第34页/共65页第35页/共65页肝内胆管结石病因病理肝内胆管梗阻肝内 胆管炎：肝胆管癌第36页/共65页临床表现：可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。主要表现：寒战高热和腹痛。第37页/共65页诊断；治疗：原则：以手术方法为主的综合治疗手术治疗(1)胆管切开及取石(2)胆肠内引流(3)肝切除术(4)残石处理：胆道

8、镜第38页/共65页第五节胆道感染分类发病部位胆囊炎胆管炎发病急缓：急性、亚急性、慢性胆道感染与胆石病互为因果关系第39页/共65页l一、急性胆囊炎l急性结石性胆囊炎（95%）l急性非结石性胆囊炎（5%）第40页/共65页病因急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性、穿孔性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎急性胆管炎急性胆源性胰腺炎病理病理l胆囊管梗阻l细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌l其它因素第41页/共65页临床表现上腹部疼痛，可放射到右肩肩胛和背部。消化道症状寒战发热第42页/共65页临床表现查体右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性胀大的胆囊实验室检查影像学检查：B超检查第

9、43页/共65页治疗v非手术疗法v手术治疗(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：发病在4872小时以内经非手术治疗无效且病情恶化者有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。第44页/共65页手术治疗(2)手术方法的选择胆囊切除术；部分胆囊切除术；胆囊造口术；超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术。第45页/共65页急性非结石性胆囊炎病因创伤、手术、危重病人肠道梗阻、压迫长期TPN粘稠的胆汁、胆泥临床表现和诊断治疗：本病一经诊断，应及早手术治疗。第46页/共65页二、慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约7095%的病人合并胆囊结石。临床表现：常不典型第47页/

10、共65页诊断：B超检查可显示胆囊缩小。双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。治疗：对伴有结石者均应行胆囊切除术。第48页/共65页三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（ACST）病因：胆管结石（最常见的原因）胆道蛔虫胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎医源性：胆肠吻合术后、ERCP等病理：胆管压力大于25cmH2O，发生胆血返流。第49页/共65页临床表现Charot三联症Reynolds五联症。诊断五联症表现实验室检查：WBCPLTPT 影像学检查：B超不具备五联症表现：T、P、WBC 、PLT 第50页/共65页治疗原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力非手术治疗恢

11、复血容量联合应用足量抗生素纠正水、电解质紊乱对症治疗血管活性药物、激素、吸氧第51页/共65页手术治疗胆总管切开减压、T管引流ENBDPTCD后续治疗：1-3月后彻底手术第52页/共65页第十节胆道肿瘤一、胆囊息肉和良性肿瘤（一）、胆囊息肉、肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉（二）、胆囊腺瘤第53页/共65页诊治参考 良性 恶性大小，增长速度1cm,短期迅速增大 数 目多发单发，腺瘤也为单发形 状乳头状，蒂细长不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚部 位腺肌样增生好发胆囊底部胆囊体部症状一般无有第54页/共65页二、胆囊癌病因70%98%的胆囊癌并存有胆囊结石临床表现实验室检查CEA,CA-199,CA-125

12、等在胆囊癌肿均可呈阳性第55页/共65页第56页/共65页第57页/共65页治疗、单纯胆囊切除术、胆囊癌根治切除术：胆囊切除+距胆囊床2cm以远的肝楔形切除。、胆囊癌扩大根治术：根治术+右半肝或右三叶切除、胰十二指肠切除。4、姑息性手术第58页/共65页三、胆管癌上段胆管癌：左右肝管至胆囊管开口以上，50-75%。中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘，10-25%。下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头，10-20%。第59页/共65页临床表现进行性无痛性黄疸胆囊增大肝大胆道感染实验室检查：胆红素、ALP、CA199影像学检查：B超、CT、MRI、ERCP第60页/共65页第61页/共65页第62页/共65页治疗1.胆管癌切除术：上段胆管癌：、型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术；型：胆管癌切除+同侧肝切除术；型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。第63页/共65页中段胆管癌：肿瘤及距肿瘤0.5cm以上胆管、肝总管空肠吻合术。下段胆管癌：胰十二指肠切除术。2.扩大根治术3.减黄手术4.胃空肠吻合术5.非手术胆道引流：PTCD第64页/共65页感谢您的观看！第65页/共65页