天坛会缺血性卒中TIA二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识.pptx

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1、1血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂抗血小板/抗凝预防卒中的重要手段第1页/共42页2 1 1 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物国外多项研究结果综合：OAC&Aspirin 疾病 治疗 RRR%ARR%AF华法令/安慰剂62 0.7 37一级预防ASA /安慰剂22 1.5 67 AF华法令/安慰剂67 8.0 13二级预防ASA /安慰剂21 2.5 40 NNT减少1次血管病/年2007 WASPO，BAFTA：老年AF，华法令 Vs ASAAge Ageing,2007;36:151156 Lance

2、t 2007;370:493503.第2页/共42页31 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物 -W：OAC 优于ASA+Plav -A：ASA+Plav优于ASA单用绝大多数推荐华法令，INR 2.03.0低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！Lancet 2006;367:1903-1912不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 第3页/共42页4提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率TTE/TEE应

3、尽早进行西班牙：非腔梗，延时(24h)VS 24h（入院）检出率显著差异心脏多排CT（MDCT)和高清晰MR韩国对一组AIS的研究显示，与TEE相比，MDCT可以发现更多的心内血栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断CE的敏感性更高其他几项研究也发现多排CT或高清晰MR技可以发现一些TEE不能发现的心内血栓和/或主动脉斑块病人连续多次ECG和Holter联合进一步提高AF检出率30 d 心电监测进一步提高AF检出率徐安定，美国国际卒中大会2008急性缺血性卒中病因分型研究进展，国际循环2008 第4页/共42页52 非AF患者脑梗死的二级预防2.1 阿司匹林：循证医学证据2001 ATC（Antit

4、hrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.）（抗血栓临床试验荟粹研究）复习的数据:287项研究涉及 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案第5页/共42页6ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者36 3836 9 22每1000例患者受益平均治疗时间（月）27 129 0.7 22P值0.001 0.001 0.001 0.009 3 出血，被否定！INR1，差于阿司匹林INR 2-3：循证医学同样否定 2005年 WASID 研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用。随访2

5、年,华法令(INR 23)VS ASA 1300mg 类似WARSS，卒中发生与血管性死亡无差异2007 ESPRIT：动脉源性脑梗死，华法令 Vs ASA 同样否定华法令（INR 2-3）的作用！Lancet Neurol,2007,6:115124New Eng J Med，2005，352：1305-1316，1397第7页/共42页8非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）。急性缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）。

6、如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 第8页/共42页92.3 Aggenox+ASA Vs ASAEuropean Stroke Prevention Study(ESPS)2Pairwise comparisonsRelative riskP ValuereductionDiener et al.J Neurological Sci 1996;143:113ER-DP+ASA vs Placebo 37.0%0.001ER-DP vs Pla

7、cebo 16.3%0.039ASA vs Placebo 18.1%0.013ER-DP+ASA vs ASA 23.1%0.006ER-DP+ASA is twice as effective for secondary stroke prevention as either ASA or ER-DP alone第9页/共42页1013%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P0.05主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要疗效终点事件发生率（%）2010ESPRIT主要结果：卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林2739例近期

8、IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林潘生丁，随访.5年Lancet 2006;367:166573第10页/共42页11 标准疗法总是包括阿司匹林,同时可以包括肝素,LMWH,随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂,受体阻滞剂,ACE-抑制剂,降血脂药物,和/或 其他由内科医生决定的 治疗或干预(如 PTCA,CABG).R3636月后月后3636月后月后单用氯吡格雷组氯吡格雷 75 mg 口服 阿司匹林口服单用阿司匹林组 入组-IS 1 星期 6 月-MI 35 天-已确诊的 PADR=随机化第一天第一天第一天第一天 LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;PTCA,经皮腔内冠脉成形术;C

9、ABG,冠脉旁路移植术1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.平均时间:1.6 年2.4 氯吡格雷 Vs ASA第11页/共42页1225阿司匹林1,2 氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防/年/1,000名患者 *心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡*根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件*的发生1,2.与之相比,氯吡

10、格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件 的发生,二者相差26%.1CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.2Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.P0.05第12页/共42页13波立维75mg安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗 1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.Harker LA,et al.Drug Safety 1

11、999;21:325335.不良反应严重的消化道出血1颅内出血1 严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷(n=9,599)p 值 0.05无显著差异 无显著差异 0.0010.001Aggenox ASA IAASA IA Plavix Clopidogrel Plavix Clopidogrel ASA ASA IIbIIbASA trialsASA trialsESPS-2ESPS-2ESPRITESPRIT2.5 Plavix Vs Aggenox?N Engl J Med,2008 359;1287第18页/共42页20一级观察终点:卒中复

12、发，两组比较9.0%vs.8.8%,HR1.01，95CI 0.921.11,P=0.783氯吡格雷随机分组后的年数氯吡格雷卒中复发%氯吡格雷高危患者数：第20页/共42页21(0.8%)(0.4%)(7.7%)(7.9%)(0.5%)(0.5%)17 卒中25 缺血卒中38出血卒中4不明原因第21页/共42页22第22页/共42页23Plavix=Aggenox PRoFESS PRoFESS 研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，而且较而且较AggrenoxAggrenox更安全！更安全！作为二级预防，特别是在中国市场没有作为二级预防，特别是在中国市场

13、没有AggrenoxAggrenox的的前提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济前提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。条件允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。第23页/共42页24 ASA+Clopidogrel ASAASA+Clopidogrel ASA 弱证据，弱证据，ASA+Clopidogrel ASAASA+Clopidogrel ASA 弱证据，弱证据，ASA+Clopidogrel ASAASA+Clopidogrel ASA ASA+Clopidogrel PlavixASA+Clopidogrel with stenos

14、is without stenosis 705 cases 第31页/共42页33Outcome of IS due to ICAS or LADOutcome of IS due to ICAS or LAD Petty GW,et al.Ischemic Stroke Subtypes:A Population-Based Study of Functional Outcome,Survival,and Recurrence.Stroke,2000;31:1062-1068Rochester,Minnesota,1985-1989第33页/共42页34Essen卒中危险评分（ESRS）危险

15、因素或疾病危险因素或疾病危险因素或疾病危险因素或疾病分数分数分数分数年龄年龄6575岁岁1年龄年龄75岁岁2高血压高血压1糖尿病糖尿病1既往心肌梗死既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病周围血管病1吸烟吸烟1除本次事件之外的既往除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中或缺血性卒中1第34页/共42页35第35页/共42页36波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强1.Bhatt DL et al.Am Heart J 2000;140:6773.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.临床事件的预防/年/1

16、,000名患者(与阿司匹林对比)137177215126156177050100150200250全体 CAPRIE 患者糖尿病患者 接受胰岛素治疗的糖尿病患者 事件发生率*/1000 患者/年阿司匹林氯吡格雷 75mg112 21 138*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率CAPRIECAPRIE第36页/共42页37波立维 75mg对高危血管事件患者的疗效更强1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.3.Ringleb PA et a

17、l.Eur Heart J 1999;20:666.临床事件的预防/年/1,000名患者(与阿司匹林对比)152200238141172204050100150200250300全体 CAPRIE 患者(n=19,825)有缺血事件史的患者(n=8,854)有终点事件史(MI 或 IS)的患者(n=4,496)事件发生率*/1000名患者(平均随访时间,2 年)阿司匹林氯吡格雷 75mg1128343*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率CAPRIECAPRIE第37页/共42页38先前 MI先前 IS先前 PAD整体队列0.512安慰剂氯吡格雷HR(95%&Cl)p值8.3%6.6%

18、0.774(0.613,0.978)0.031 10.7%8.4%0.780(0.624,0.976)0.0298.7%7.6%0.869(0.671,1.125)0.2858.8%7.3%0.829(0.719,0.956)0.010Bhatt et al.JACC vol 49,No 19,2007384628383245有心梗、卒中或外周动脉疾病史的患者CHARISMA研究“CAPRIE样队列”分析第38页/共42页39氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证

19、据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 第39页/共42页40非高危急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个月(I类推荐，A级证据)近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日)+阿司匹林(75-150mg/日)，治疗30天(I类推荐，C级证据)，然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物(II类推荐，C级证据)。中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 第40页/共42页41敬请批评指正！敬请批评指正！祝各位贵体健康，万事如意！第41页/共42页42感谢您的观看！第42页/共42页