帕金森康复学习.pptx

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1、第一节 概述一、基本概念、发病定义帕金森病(Parkinsons Disease，PD)是以静止性震颤、肌肉强直、进行性运动徐缓、姿势步态异常为主要临床表现的神经系统退行性变性疾病。第1页/共95页A Definition and History of Parkinsons DiseasePD,First described by James Parkinson in 1817称为震颤麻痹称为震颤麻痹。第2页/共95页第3页/共95页流行病学发病率随年龄增长而增加，据流行病学调查，55岁以上的老年人口中，大约有1%的人患有此病。第一节第一节 概述概述第4页/共95页5病因发病机制原发性帕金森病

2、继发性帕金森病（帕金森综合征）第一节 概述第5页/共95页病因及发病机制 本病病因迄今未明-原发性PD (idiopathic Parkinsons disease)发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：第6页/共95页病因及发病机制 1年龄老化 黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质随年龄增长逐年减少。发病的促发因素。第7页/共95页病因及发病机制 2环境因素 -毒素 80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物，1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶(MPTP)给猴注射后出现酷似人类原发性PD的病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。M

3、PTP在脑内通过一系列的生化反应，导致DA能神经元变性。环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一。第8页/共95页 中年以后，对环境毒素易感的个体，在接触到毒素后，因其解毒功能障碍，出现亚临床的黑质损害，随增龄而加重，多巴胺能神经元渐进性不断死亡变性，最终失代偿出现PD的临床症状。第9页/共95页病因及发病机制l3遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象 约10%的PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传 细胞色素P4502D6基因可能是PD易感基因之一 少数家族性PD与a-突触核蛋白(a-synuclein)基因、Parkin基因突变密切相关第10页/共95页病理l主要

4、病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失l出现症状时DA能神经元常丢失50%以上，症状明显时神经元丢失严重，残留者变性，黑色素减少第11页/共95页病理改变第12页/共95页病理胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体-Lewy小体，a-突触核蛋白基因是Lewy小体中重要成分类似改变也见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等，程度较轻 第13页/共95页病理改变a.黑质萎缩b.与正常对照比较 Parkinson病a.黑质致密部Lewy体，H&E b.改良Bielschowsky银染技术第14页/共95页病理特点 总之，典型病理特点是：进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%70%)路易(L

5、ewy)小体有突触核蛋白沉积第15页/共95页16二、临床表现和功能障碍震颤：静止性震颤常为首发症状；肌强直：肢体肌群和躯干肌群、屈肌与伸肌张力均累及；运动减慢：随意动作减少；姿势步态异常：第16页/共95页是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指”搓丸”样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。临床表现临床表现-1-1静止性震颤静止性震颤 (static tremor)(static tremor)第17页/共95页 早期处于某一特殊体位时候出现，变换姿势时消失。后期

6、肢体静止时出现，变换位置或运动时颤抖减轻或停止。节律性：震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟4-7次。第18页/共95页l少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤l部分患者可合并姿势性震颤第19页/共95页临床表现-2肌强直(rigidity)l肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直)l若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致第20页/共95页l表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，流涎第21页/共95页临床表现-3运动迟缓(bradykinesia)小写

7、症(micrographia)臂腕指强直，写字逐渐变得困难，笔迹弯曲，臂腕指强直，写字逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小越写越小第22页/共95页 须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)l被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理征l后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)区别区别第23页/共95页临床表现-3运动迟缓(bradykinesia)l因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓第24页/共95页手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住做序列性动作困难，不能同时做多个动作随意动作减少，始动困难第25页/共95页临床表现

8、-4姿势步态异常 站-屈曲体姿行-步态异常转弯-平衡障碍早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失第26页/共95页临床表现-4姿势步态异常行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，重心前移，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态”。第27页/共95页帕金森病临床诊断标准 存在下列至少2个主征：静止性震颤运动迟缓齿轮样肌强直姿势反射障碍但至少包括前2项其中之一第28页/共95页帕金森病临床诊断标准无引起继发性帕金森病的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩症状不对称，左旋多巴治疗有效。第29页/

9、共95页30“僵冻现象”：又名冻结现象异动症：常从下肢开始，发展至上肢、颈部和躯干，因紧张、压力、活动及运动诱发；表现为一种舞蹈样、手足徐动样或简单重复的不自主动作，常见于面舌肌、颈、背和肢体出现不自主动作。其他功能障碍第30页/共95页31语言障碍：声音低沉、说话缓慢，音调低平、语音短促、缺乏韵律,重音减弱，辅音不准，偶尔伴刺耳音。吞咽困难：吞咽动作启动困难、咀嚼及吞咽动作缓慢，唾液积聚口腔致大量流涎。第31页/共95页32精神障碍：部分病人有抑郁倾向，缺乏主动性、不安、幻觉等，情绪易焦虑、激动、记忆力差，甚至表现为全面认知功能低下。其他：表现为顽固性便秘、直立性低血压、颜面潮红、心悸、多汗

10、、多尿、下肢浮肿、皮脂腺分泌亢进等植物神经症状。第32页/共95页药 物 治 疗第33页/共95页用药原则 目标：有效改善症状，提高生活质量u 剂量滴定u 最小剂量达到满意效果u 避免突然撤药u 尽量避免或减少药物的副作用和并发症u 个体化原则第34页/共95页保护性治疗1.目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状2.原则：PD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗3.药物：u单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂u多巴胺受体(DR)激动剂u大剂量辅酶Q10 神经保护作用需进一步证实第35页/共95页症状性治疗(一)早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级)1.何时开始用药疾病早期，若病情未影响患者的生活和工

11、作能力，应鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗。暂缓症状性治疗。若疾病影响患者的生活和工作能力，则应开始症状性治疗。第36页/共95页首选药物原则复复 方方 左左旋多巴旋多巴复复 方方 左左 旋旋 多多 巴巴+COMT+COMT抑制剂抑制剂=6565岁患者或有认知岁患者或有认知障碍障碍第37页/共95页治疗药物抗胆碱能药:苯海索(安坦)，用法12 mg,3次/d。主要适用于有震颤的患者,而对无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。第38页/共95页治疗药物金刚烷胺用法50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助

12、。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等第39页/共95页复方左旋多巴制剂1、美多芭（苄丝肼左旋多巴 50/200）标准片2、息宁（卡比多巴左旋多巴 50/200）控释片 初始62.5-125mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。第40页/共95页息宁第41页/共95页DR激动剂 麦角类 溴隐亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)-二氢麦角隐亭(Cripar)麦角乙脲(lisuride)卡麦角林(cabergol

13、ine)非麦角类 吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达）普拉克索(pramipexole，森福罗）罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂 罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂第42页/共95页Stalevo 左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋复方制剂 可能为最接近生理状态持续多巴胺受体刺激的左旋多巴给药模式 可能预防或延迟运动并发症的发生第43页/共95页 第二节 康复功能评定第44页/共95页一、康复评定的目的首先,是确定患者现有的各种功能障碍，其次，是阐明功能障碍的原因，第三，制定客观的康复治疗目标及措施。第45页/共95页二、综

14、合评定 Yahr分级法(1992年)统一帕金森病量表（UPDRS）韦氏帕金森病评定法（Websters Parkinsons disease evaluation form）第46页/共95页1级身体一侧震颤、强直、运动减缓或只表现为姿势异常。2级身体双侧震颤、强直、运动减缓或姿势异常。伴有或无中轴体征，如模具样面容、说话及吞咽异常。身体中轴部位尤其是颈部肌肉强直，躯干呈卷屈状，偶尔出现慌张步态及全身僵硬。Hoeh-Yahr分级法：(1992年)第47页/共95页3级类似于2级提到的所有症状和体征，只是程度加重。此外，患者开始出现平衡功能的减退，且不同程度地开始影响日常活动能力，但仍完全独立。

15、常用的平衡检查方法，是患者在静态站立位下突然被他人向后拉，正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退l2步，而此期患者不能保持原位，并向后退2步以上。4级患者的日常活动即使在其努力下也需要部分、甚至全部的帮助。5级患者需借助轮椅或被限制在床上。第48页/共95页统一帕金森病量表（UPDRS）由Fahn等人在1987年制定的帕金森量表，现已广泛应用于临床评估中。内容包括帕金森病体征、症状和药物相关波动状况。共包括3部分，即精神状态、日常生活能力、运动指数。每部分分为4级指数，即从04级。0是正常，4是严重。统一分级指数，常用于评估患者的病情进展。第49页/共95页韦氏帕金森病评定法将不同的临床表现及生

16、活能力，按4级3分制进行评定，其中0为正常，1为轻度，2为中度，3为重度。总分评估为把每项累加分，19分为早期残损，1018分为中度残损，1927分为严重进展阶段。第50页/共95页三、单项评定（一）身体功能评定（二）日常生活活动能力评定（三）认知功能评定（四）心理功能评定（五）吞咽功能评定 第51页/共95页（一）身体功能评定1.关节活动范围测量 2.肌力评定 通常采用手法肌力检查法来判断肌肉的力量。3.肌张力评定 大多采用Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表。第52页/共95页534、平衡试验 不扶持下：单足站立；双足站立；双足站立，且重心转移；双膝跪立；手足支撑。上述姿

17、势保持3秒为正常；否则就为异常。第53页/共95页54 5、协调试-验-上肢调试验（1）30秒内能按动计数器的次数。（2）1分钟内能从盆中取出的玻璃球数。（3）1分钟内能插人穿孔板内的小棒数。（4）1分钟内在两线间隔lmm的同心圆的空隙内能画出圆圈的个数和画出线外的次数。（5）1分钟内在两线间隔1mm的直线图空间能画出直线的条数和画出线外的次数。第54页/共95页552.下肢（1)闭眼状态下双足跟与足尖并拢能站立的时间。（2）睁眼状态下单足能站立的时间。（3）睁眼状态下前进、后退、横行分别行走10m距离所需的时间。（4）闭眼状态下，前进、后退、横行分别行走10m距离所需的时间。（5）睁眼状态下

18、，在20cm宽的两直线内行走，计算10秒内的步行距离和足出线的次数。5 5、协调试协调试-验验-下肢下肢第55页/共95页（二）日常生活活动能力评定 常用评定量表为Barthel指数（BI）功能独立性评定（FIM）第56页/共95页（三）认知功能评定 常用认知障碍评估表如下：1.神经行为认知状态测试(NCSE）2.Rivermead 行为记忆能力测验（RBMT）第57页/共95页（四）心理功能评定常用的智力测验量表 简明精神状态检查法（MMSE）韦氏智力量表(Wechsler Intelligence Scale)。情绪评定 常用的抑郁评定量表有汉密顿抑郁量表(HRSD)；自评抑郁量表（SDS

19、）；常用的焦虑评定量表有焦虑自评量表（SAS）汉密顿焦虑量表（HAMA）第58页/共95页（五）吞咽功能评定1.反复唾液吞咽测试（RSST）2.洼田饮水试验 第59页/共95页患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：35级疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上第60页/

20、共95页第三节、康复治疗第61页/共95页一、康复治疗原则1.综合治疗原则2.节约能量原则3.维持治疗原则第62页/共95页综合原则 药物治疗-首选,主要治疗手段 手术治疗-有效补充手段 康复训练 心理疏导与治疗 护理第63页/共95页64二、康复治疗目标1.短期目标（1）合理选用疗法，减轻和控制症状，推迟左旋多巴类药的应用，延缓病情的发展。（2）改善关节活动度，特别是伸展方面，预防挛缩和纠正不正常姿势。第64页/共95页65（3）通过功能锻炼，学会松弛训练，预防或减轻废用性肌萎缩及无力，维持或改善耐久力，提高肢体运动以及平衡、协调功能，改善步态。（4）指导患者掌握独立安全的生活技巧，防止继发

21、性损伤。（5）维持或增加肺活量及言语、吞咽能力，通过作业疗法，尽量保持或提高日常生活活动能力。第65页/共95页662.长期目标（1）预防和减少继发性损伤的发生；（2）维持患者躯体允许范围的功能；（3）帮助患者和家属调整心理状态；（4）教会代偿策略；（5）促进患者回归家庭和社会。第66页/共95页运动疗法-原则1.抑制异常运动模式，学会正常的运动模式2.充分利用视、听反馈3.让患者积极主动地参与治疗 4.避免疲劳5.避免抗阻运动第67页/共95页68（一）松弛训练 1.振动或转动法2.PNF法 要求由被动到主动、由小范围到全范围进行有节奏的运动。运动疗法-训练内容及方法第68页/共95页693

22、深呼吸法-腹式呼吸，深吸细呼4意念放松法第69页/共95页70（二）姿势矫正训练1.矫正颈部姿势2.矫正脊柱后凸第70页/共95页713矫正下肢屈曲、内收挛缩 利用PNF技术双下肢对角伸展模式，强调髋、膝伸展，重点训练髋外展、内旋以及膝伸展。第71页/共95页72（三）ROM训练1.在肘膝位支撑下，重心分别向前、向后、向左、向右移动，使肩、肘、髋、膝得到锻炼；还可采用三点支撑，将空出的一侧上肢分别向各个方向抓取物品。第72页/共95页732.坐位下外展双肩、屈肘用手掌触摸头枕部、再弯腰伸肘触摸对侧足尖，左右交替进行；坐位下，双手置于巴氏球上，双上肢带动球向各个方向滚动，或将球踢向各个方向，要求

23、踢后尽量伸直膝关节；坐位下推磨砂板、拔插木钉，或擦玻璃、擦拭家具表面等。第73页/共95页743.立位下双上肢平推墙面，下肢分别向前、向后、向侧方迈步；面墙站立，双上肢沿墙壁尽量摸高；直立位下扩胸、挺胸、肩外展、伸肘等，还可借助棍棒体操、投掷、骑自行车、上下楼梯等活动，改善肢体的关节活动度。第74页/共95页注意的事项：避免过度牵拉及出现疼痛；注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；强调整体运动功能模式，应与躯干及肩、骨盆训练结合起来，。第75页/共95页76（四）平衡训练跪位下重心前后、左右移动；在垫上用臀向前、向后“行走”；坐在巴氏球上晃动躯干；坐位下双侧交叉伸腿、击掌；坐位下上下肢反向运动；立

24、位下沿直线行走、交叉侧步移动。第76页/共95页77（五）语言训练1.唇舌的交替运动2.软腭抬高运动3.发音启动训练4.持续发声训练5.音量控制训练6.音韵控制训练第77页/共95页78（六）面部动作训练颜面部需配合吞咽、表情等训练，如对着镜子做微笑、皱眉、眨眼、噘嘴、鼓腮、露齿和吹哨等表情动作，治疗师对面部肌肉进行按摩、牵拉等；吞咽训练要求患者咀嚼面包、饼干等固体食物。第78页/共95页79（七）头颈、躯干、上肢及下肢活动训练1.头颈训练：头向左右转动、侧斜，头、下颌、颈部先同时后缩再前伸，可按节拍进行。2.躯干训练 背部伸展训练 背部旋转训练 腰椎屈曲训练 腰椎旋转训练 躯干侧屈运动第79

25、页/共95页803.上肢训练（1）上肢上举、外展：两手指交叉相握，掌心向外，两上肢垂直举过头顶，掌心向上，两手分开、双上肢伸直掌心向下外展，回位，重复48次；两侧上肢平伸外展90，一侧上肢上举、内收，与对侧手掌相击，回位，交替48次。第80页/共95页81（2）两上肢左右交替屈伸、拍打对侧肩部：双掌向内，双上肢一侧屈肘向前，随后拍打对侧肩部，另一侧屈肘向后，交替48次。（3）前臂旋前、旋后训练：患者屈肘90，一手旋前、一手旋后，然后来回翻转；两手交替抓牌、翻牌、推滚筒、套圈等，都有助于改善前臂的旋前与旋后。第81页/共95页824.手的训练（1）双手交叉握拳、对指（2）手指抓放训练（3）手精细

26、动作训练第82页/共95页835.下肢训练（1）伸髋运动（2）下肢分腿运动（3）下蹲运动（4）踢腿运动 第83页/共95页84（八）步态训练1.矫正异常步行姿势 2.改善上、下肢协调性训练3.步行训练4.应对“僵冻现象”第84页/共95页85（九）呼吸训练呼吸运动强调深呼吸，以胸式呼吸为主，强调吸气时扩胸鼓腹、呼气时两手按压胸廓两侧、瘪腹配合呼吸运动，要求患者在呼吸中体会躯干挺直的感觉。练习吹蜡烛、吹气球等提高呼吸功能。第85页/共95页86（十）日常生活活动训练 激发患者兴趣，纠正前倾姿势，增加关节活动范围，改善手功能，提高日常生活活动能力。如捏橡胶泥、拉锯、拧螺丝、写毛笔字、编织等，同时还

27、要进行穿衣裤、穿鞋袜、系鞋带、洗脸、梳头、进食等日常生活技能的训练，建议患者改穿宽松、容易穿脱的衣服或防滑的鞋子，使用辅助具如长柄梳子、防滑垫等。第86页/共95页随时抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式。治疗师向病人指出不正常之处，并嘱病人努力抑制之。一般通过简单的正常动作、大量的重复训练，让病人重新学会正常运动方式。充分利用病人的视、听反馈来帮助训练，鼓励病人积极主动地参与治疗。训练中避免疲劳和疼痛，避免抗阻运动运动疗法-注意事项注意事项第87页/共95页为了避免疾病的进展，必须给予长期维持治疗，包括药物及康复治疗 关键是每天在家中进行有规则的训练和避免长期不活动。要让病人及家属参与训

28、练学会正规的伸展和移动体操学会掌握补偿技能学会克服少动和“冻结足”的方法。第88页/共95页作业疗法 由于患者肌张力异常、肢体震颤、平衡障碍、日常生活活动能力障碍等，可随病情的进展而逐渐加重。因此，作业疗法的训练分为三个方面1.身体功能障碍2.日常生活能力障碍3.智能和心理障碍 第89页/共95页物理因子治疗 1.头皮电针治疗2.水疗3.热疗4.红外线5.神经肌肉电刺激治疗 6.肌电生物反馈 第90页/共95页中医康复治疗（一）中药1.八珍汤加减，大补阴丸加减，导痰汤加减，补阳还五汤加减，定振丸加减，化痰透脑丸。2.中成药康复 天麻丸，六味地黄丸，复方白芷注射液等。（二）针灸（三）推拿按摩 第

29、91页/共95页辅助装置的应用和环境改造 为预防畸形，需让患者穿戴必要的矫形支具；穿衣困难可以借助穿衣辅助器；为防止息者跌倒，给患者配备合适的助行稳定用具，注意调整助行器的高度，不要让患者驼背；鼓励患者坐位时尽量保持腰部挺直，不要长时间团坐在软沙发内；睡硬板床；写字、打字桌面高度要正好适合患者在直腰和保持头颈部稍屈曲(100)位下工作；尽量去掉房间内的地毯和垫子，防止患者被绊倒；卫生间尽量无障碍，墙壁上安装把手等。第92页/共95页帕金森病是慢性进展性疾病，药物治疗及康复治疗均只能减轻症状及障碍，提高生活质量，延缓病情发展，延长病程，而不能改变最终结局。帕金森病的康复结局 第93页/共95页帕金森病的健康教育 第94页/共95页感谢您的观看。第95页/共95页