小肠克罗恩病诊断与治疗杨森讲稿.pptx

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1、美国纽约西奈山美国纽约西奈山(Mt.Sinai)医院医院1932 Burrill Crohn 第1页/共55页历史回顾肉芽肿性小肠炎 意大利 Morgagni(1761)(granulomatous enteritis)区域性或末端回肠炎 苏格兰 Dr.Dalziel (regional or terminal ileitis)(Br Med J1861 2:1068)克罗恩病 (Crohns disease)美国 B.B.Crohn (JAMA 1923,99:1323)Kornbluth A,et al.In:Sleiserger and Fordtrans Gastrointestina

2、l and Liver disease 2001;P.1708-1734 第2页/共55页第3页/共55页小肠克罗恩病的特点项目项目特点特点遗传背景遗传背景CARD15突变与末端回肠病变相关突变与末端回肠病变相关血清学标记物血清学标记物ASCA(IgG)阳性率高阳性率高生物学行为生物学行为回肠病变出现肠狭窄较多回肠病变出现肠狭窄较多症状症状吸收不良症状较明显吸收不良症状较明显病理学病理学肠壁脂肪包裹肠壁脂肪包裹实验室实验室血沉、血沉、C-RP升高一般不明显升高一般不明显治疗治疗治疗结肠治疗结肠CD有效的药有效的药,不一定有效不一定有效布地奈德布地奈德+,5-ASA-,泼尼松泼尼松+Sachar

3、 DB,et al.J Clin Gastroenterol 1990;12(6):643褚行琦,等.中国肛肠病杂志 2003;23(2):29-30第4页/共55页诊断延误数月(年):症状不显明/不典型,肠道症状可因肠外症状而被掩盖;不论任何年龄,尤其是年青者,反复发作进食后腹痛,大便习惯改变,间歇或持续腹泻(便血),均应疑及本病;如有右下腹痛、压痛与包块,强烈支持本病诊断;体重 很常见;不可解释的症状:关节痛 肛周疾病 发热 儿童发育停滞 贫血Rosenberg IH.Cecil Textbook of Medicine 1988.P.745克罗恩病的诊断第5页/共55页WHOWHO标准标

4、准标准标准 包括包括:非连续性或区域性肠道病变非连续性或区域性肠道病变;肠粘肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡;全层性炎症全层性炎症性肠道病变性肠道病变,伴有肿块或狭窄伴有肿块或狭窄;结节病样非干酪肉结节病样非干酪肉芽肿芽肿;裂沟或瘘管裂沟或瘘管;肛门病变肛门病变:难治性溃疡、肛难治性溃疡、肛瘘或肛裂。瘘或肛裂。疑诊：具备疑诊：具备 确诊：确诊：A.A.A.A.具备具备+中任一项中任一项 B.B.B.B.具备具备+中任何二项中任何二项第6页/共55页变数 天数 总 数 倍增因子 得分数2)2)1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 71.1.水样或稀便

5、次数 2 22.2.腹痛(0=(0=无,1=,1=轻,2=,2=中,3=,3=重)5 53.3.全身情况(0=(0=好,1=,1=较差,2=,2=很差,3=,3=极差)7 74.4.其它情况(有一项加1)1)3 3）20205.5.腹泻要服苯乙哌啶/鸦片类(0=(0=无,1=,1=有)30 306.6.腹部肿块(0=(0=无,2=,2=可疑,5=,5=有)10 107.7.血球压积 男:47-HCT,:47-HCT,女:42-HCT:42-HCT 6 68.8.体重(低于或高于标准体重百分数)1 1 CDAI CDAI总记分克罗恩病活动性指数1)Crohns disease activity

6、index,CDAI1)BestWR,etal.Gastroenterol1976;70:439-444。2)计算方法：每个变量所得分数乘以倍增因子,然后将8个变量乘积相加得总分。总分150为活动,450为重症患者。体重=100(1-体重/标准体重)。低于标准体重为正值,超过标准体重为负值。3)其它情况指：关节炎/关节痛、虹膜炎/色素膜炎、结节红斑/坏疽性脓皮病、鹅口疮性溃疡/肛裂/肛瘘、脓肿/其它与肠道有关瘘管、过去一周体温(37.8C)。第7页/共55页鉴别诊断(differential diagnosis)急性发作 阑尾炎 雅尔森肠炎 弯曲菌 回盲部TB、回肠集合淋巴结增生慢性化 小肠淋

7、巴瘤 嗜酸细胞胃肠炎 放射性肠炎 消化性溃疡 倒灌性回肠炎Rosenberg IH.Cecil Textbook of Medicine 1988.P.745第8页/共55页治疗目的治疗目的 诱导缓解 维持缓解 减少并发症 改善生活质量 心理鼓励第10页/共55页内科治疗原则区分不同病情 轻的可用口服药,重的应静脉给药。治疗应按顺序进行 确诊后,先控制症状,使病情稳定,然后维持缓解,防止复发。参照以往用药的疗效与耐受性根据不同病变部位,区别对待Lichtenstein GR,et al.Gastroentrol 2006;130(3):935-39第12页/共55页内科治疗Hanauer SB

8、.N Engl J Med 1996;334(13):841-48药物治疗 Drug therapy营养治疗 Nutritional therapy支持治疗 Supportive therapies新疗法 Future therapy第13页/共55页皮质类固醇l轻者用氨基水杨酸盐 无效l泼尼松泼尼松 prednisonel中度以上患者l开始时4060mg/天,直至症状完全消失递减剂量,强调个体化,每710天减5mg l 减到20mg/天时,每周减2.5mg,直至完全撤药 减药中,如症状复发,迅速恢复前一次用药量,控制症状后,以更慢速度递减。Hanauer SB,Peppereorn MA.I

9、n:Kirsner JB(ed.)Inflammatory Bowel Disease 2000;P.557-577Lang KA,Peppercom MA.In:Kirsuer JB(ed)Inflammatory bowel disease 2000;P557-79第14页/共55页递减速度往往与症状改善快慢有关对类固醇起反应快的患者,递减也可较快需要类固醇治疗的患者,以氨基水杨酸维持治疗一般无效类固醇递减失败者,无论是否续用氨基水杨酸盐,均应视为“难治性”病例Lang KA,Peppercom MA.In:Kirsuer JB(ed)Inflammatory bowel disease

10、2000;P557-79第15页/共55页克罗恩病克罗恩病:激素治疗长期预后不激素治疗长期预后不佳佳 *30 d after initiating corticosteroid therapy短期预后短期预后*(n=74)(n=74)1 1年后预后年后预后(n=74)(n=74)激素依赖激素依赖 30%30%(n=22)(n=22)持续有效持续有效 32%32%(n=24)(n=24)手术手术 38%38%(n=28)(n=28)Faubion W.Gastroenterology.2001;121:255.完全缓解完全缓解 58%58%(n=43)(n=43)部分缓解部分缓解 26%26%(

11、n=19)(n=19)无反应无反应 16%16%(n=12)(n=12)第16页/共55页 激素不宜长期使用。慢性活动性激素依赖性CD(或UC)应予以AZA(2.0-3.0 mg kg-1 d-1)或6-MP(1.0-1.5 mg kg-1 d-1)治疗,可使激素停用或减少激素用量，或者与英夫利昔联合应用(A级)。Lichtenstein GR,et al.Gastroentrol 2006;130(3):935-39第17页/共55页如果传统的一线疗法未能获得完全缓解，则应加用6-MP或硫唑嘌呤，或甲氨喋呤/英夫利西注射疗法。Egan LJ,Sandborn WJ.Gastroenterol

12、 2004;126(6):1574-1521第18页/共55页 AZA(1.5-2.5 mg/kg/d),或6-MP(0.75-1.5mg/kg/d)维持缓解有效,鉴于其可能的毒性作用,保留为二线疗法(A级)。Carter MJ,et al.Gut 2004;53(Suppl 5):v1-v16第19页/共55页l治疗6个月l药效产生(3-4月)后,持续0.5-2年l用药量减一半 -白细胞总数4.0 109/L 及中性白细胞1.5/109/L -轻度转氨酶（正常值上限2倍）-血小板计数120 109/L l停药 -重大副作用 -白细胞总数3.0 109/L -血小板计数正常值5倍 -其它重大不

13、良反应硫唑嘌呤硫唑嘌呤(Azathioprine,Aza)第20页/共55页监测监测l全血细胞计数 第1月 每周1次 第2月 每2周1次 第3月起，每1-2月1次l血沉、C-RPl肝功 第1年 每3-4月1次 第2年起 每4-6月1次l淀粉酶 第21页/共55页免疫抑制剂的应用逐年增加免疫抑制剂的应用逐年增加Cosnes J,et al.Gut.2005;54:237-241.第22页/共55页免疫抑制剂治疗未能降低免疫抑制剂治疗未能降低CDCD手手术率术率p=NSCosnes J,et al.Gut.2005;54:237-241.第23页/共55页原因之一原因之一:内镜复发和症状复发的分离

14、现象内镜复发和症状复发的分离现象McLeod RS et al.Gastroenterology.1997;113:1823.204080100060复发率复发率术后时间（年）术后时间（年）0123456影像学影像学/内镜检查复发内镜检查复发症状复发症状复发第24页/共55页目前临床上目前临床上,治疗炎症性肠病存在的问题治疗炎症性肠病存在的问题l诱导缓解不完全:症状控制不彻底,炎症反复活动,反复发作,产生严重并发症l缺乏制订合适的维持治疗方案 维持治疗剂量不足 维持治疗时间不够l医患双方对临床依从性认识有待提高 夏冰.临床消化病杂志2007;19(1):3第25页/共55页炎症性肠病为何要进行

15、维持治疗炎症性肠病为何要进行维持治疗 药物治疗 迄今尚不能彻底治愈炎症 手术治疗 -全直结肠切除术后,可能使溃结不再复发 -即使切除病变后,克罗恩病也会复发Hanauer SB.Cecil Textbook of Medicine 20th ed.1996;P.707,712第26页/共55页克罗恩病患者复发率克罗恩病患者复发率 进行维持缓解的临床试验表明,1年复发率介于30-60;2年复发率为 40-70。Travis SPL,et al.Gut 2006;55(Suppl 1):i16-i35Malchow H et al.Gastroenterol 1984;86:249-66Summe

16、rs RW,et al.Gastroenterol 1979;77:847-69第27页/共55页克罗恩病第克罗恩病第1次复发后就诊的患者次复发后就诊的患者如果药物治疗已获缓解,第1次复发就诊时,美沙拉秦是治疗的选择之一,但疗效不肯定;如用全身作用的激素取得缓解患者,应考虑AZA治疗复发;使用小剂量5-ASA(2克/天,巴柳氮或奥沙拉秦)无效;英夫利昔维持治疗Travis SPL,et al.Gut 2006;55(Suppl 1):i28第28页/共55页生物学制剂生物学制剂 Biological agentsl英夫利西(infliximab)人鼠嵌合性单克隆抗体人鼠嵌合性单克隆抗体,可与可

17、与TNF的可溶的可溶形式和透膜形式以高亲和力结合形式和透膜形式以高亲和力结合,抑制抑制TNF与受与受体结合体结合,从而使从而使TNF失去生物活性失去生物活性.在克罗恩病患在克罗恩病患者的相关组织和体液中可测出高浓度的者的相关组织和体液中可测出高浓度的TNF,经经治疗后治疗后,血清中白介素血清中白介素6和和C-反应蛋白的水平降低反应蛋白的水平降低Hanauer SB.Gastroenterol 2004;126(6):1582-1592第29页/共55页 30TNF-TNF-抗体中和的机制抗体中和的机制vanDeventerS.Gut.1997;40:443-48.ScallonBJ.Cytok

18、ine.1995;7:251-59.FeldmanM.etal.Advances in Immunology.1997;64:283-350.巨噬细胞巨噬细胞或活化的或活化的T T细胞细胞TNFTNF受体受体靶细胞靶细胞类克（英夫利昔单抗）第30页/共55页炎症性肠病好发于青年炎症性肠病好发于青年第32页/共55页青少年应用类克有高达青少年应用类克有高达88%88%的反应率的反应率(10(10周周)临床反应的病例临床反应的病例(%)(%)DataonFile.Centocor,Inc.99/112128/192REACHREACH第33页/共55页DataonFile.Centocor,Inc

19、.11/244/1211/242/12REACHREACH临床反应的病例临床反应的病例(%)(%)青少年应用类克有良好的缓解率青少年应用类克有良好的缓解率(54(54周周)第34页/共55页病例16岁，男患，学生主诉：发热40余天现病史：患者无诱因出现发热，多于午后5时体温上升，最高约39，夜间8时下降至37-37.5，伴咳嗽，咳白痰、咽痛，经多种抗生素治疗后咳嗽咳痰好转，发热无变化，遂停药，其后咳嗽咳痰复发。病来觉乏力，腹部不适，排便由2次/日增加到4次/日，为黄色稀便，带鲜血，伴脐周痛，排便后腹痛缓解不明显，近3年有反复口腔溃疡，无关节痛等肠外表现第35页/共55页肠镜：回盲瓣散在斑点状充

20、血，回盲瓣对侧可见2处糜烂灶，基本方向为纵行，大小1.5X2.5cm，覆白苔，升结肠纵性溃疡1.5X3.5cm，横结肠中段、乙状结肠、直肠粘膜散在口疮样糜烂，大小0.3X0.3cm，病变之间肠段粘膜正常第36页/共55页小肠胶囊镜：空肠中末段及回肠粘膜散在多处糜烂及浅溃疡，部分呈线状，呈纵行，大小约0.20.6cm，表面覆白苔，周围粘膜充血水肿，回肠末段尚可见淋巴滤泡增生第37页/共55页予类克300mg静点，当天晚上体温最高至37.3，腹痛腹泻消失，第二天体温降至正常，其后未再出现发热，至2周后复查未再出现发热、腹痛、腹泻、便血，患者又进行第2次英夫利昔注射，注射后无明显不适，出院。现已经注

21、射5次，于30周时行小肠胶囊镜及肠镜均提示小肠粘膜已修复，升结肠可见到溃疡瘢痕第38页/共55页 入院时 入院时治疗2周后Hb(g/L)109 116HCT(L/L)0.32 0.36Alb(g/L)37.6 39ESR(mmH2O)70 91(%)5.7 3.92(%)13.8 10.1CRP(mg/dl)4.98 0.2CDAI 评分 282 136第39页/共55页病例2女，37岁，反复腹痛、发热15年，间断出现肠梗阻症状，已经确诊克罗恩病，在北京曾因肠梗阻结肠狭窄下2次支架，后脱落，近半年症状加重，口服激素、雷公藤等及静点激素无明显疗效。查体;左下腹包块6*7cm，B超提示左下腹肠管渗

22、出、粘连，注意穿孔可能。入院时，CRP：96，ESR：45，给予英夫利昔单抗治疗，第二天患者腹痛完全缓解，体温降至正常，CRP下降至50，注射5天出院时CRP下降至15，两周后注射第二次英夫利昔时CRP及ESR均正常，体重增加3Kg，腹部偶有疼痛，未再发热，第40页/共55页英夫利昔快速缓解症状英夫利昔快速缓解症状 (单次给药，第单次给药，第4 4周周)Targan SR,et al.N Engl J Med.1997;337:1029-1035.Data on File,Centocor,Inc.P0.001P220）逐步升级逐步降级布地奈德9mg/d或泼尼松40mg/d0,2,6周时使用I

23、FX AZA 2-2.5mg/kg-1d-1AZA(激素依赖性患者);免疫调节剂失败,改用IFX有复发时,重复使用IFX;如IFX无效,改用激素第50页/共55页SD方案方案优点:起效快 生活质量改善快 适合于重症患者缺点:花费高 部分患者毋需SD方案 (过度治疗？)Katz JA.Guidelines for the management of CD and UC 2006;Guangzhou第51页/共55页 迄今进入迄今进入迄今进入迄今进入2121世纪，克罗恩病仍是世纪，克罗恩病仍是世纪，克罗恩病仍是世纪，克罗恩病仍是一种无法治愈，但可予治疗的疾病。一种无法治愈，但可予治疗的疾病。一种无

24、法治愈，但可予治疗的疾病。一种无法治愈，但可予治疗的疾病。As we approach the twenty-first century,As we approach the twenty-first century,Crohns disease remains a treatment but Crohns disease remains a treatment but incurable diseaseincurable diseaseLang KA,Peppercom MA.In:Kirsuer JB(ed)Inflammatory bowel disease 2000;P557-79结论

25、一.第52页/共55页1.Is the diagnosis correct2.Not all symptoms are due to IBD3.5-ASA works well for UC,but not Crohns4.Steroids are good and bad5.Dont be afraid to use immunomodulators6.Use chronic maintenance medical therapy7.Infliximab helps a lot8.Recognize the importance of surgery9.Use post-operative medical therapy to maintain remission10.Should we be using“Top Down”therapy?结论二.第53页/共55页 54关注病人的生活质量关注病人的生活质量生命之花生命之花更加更加鲜艳鲜艳第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页