室早的危险分层及治疗选择.pptx

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1、主要内容室早的定义室早的流行病学室早的危险分层室早的治疗选择第1页/共31页定义室早是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动。分类：单发和成对发放（成对室早），还可成串连发35次（成串室早）偶发和频发（频发室早，30次/h）单形和多形单源和多源第2页/共31页室早的流行病学发病率：居首位一般人群：高达70%90%方法：采用不同的检测方法，VPB的检出率不同。健康人中室早的检出率为 常规心电图法：5%动态心电图法：24h：50%48h：75%年龄：随年龄增长VPB的发生率也逐步增加 婴幼儿11岁 1%女性第3页/共31页疾病与室早室早与冠心病：心肌梗死（MI）最初23天中VPB

2、的发生率可达85%91%，随病程的后延VPB的发生率显著下降10%左右。1月后1年内室早发生率约为6.8%有研究发现，冠心病病人的VPB检出率随心功能减退而增加，当EF小于40%时VPB的发生率为15%18%，而心功能正常者仅5%7%。室早与左心功能不全：Holter显示随着LVEF下降，室早和短阵室速发生率上升，CHD伴LVEF正常患者室早发生率5%，伴LVEF40%患者室早发生率升至15%，Holter发现心衰患者室早二联律或多形性可达7195%室早的流行病学第4页/共31页高血压与室早：伴LVH心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%10%风心病与室早：无心功能不全发生率7%肥厚型心肌病与

3、室早：Holter：47%64%，与心肌肥厚程度有关扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，且近50%患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加，二尖瓣脱垂与室早：室早发生率43%56%（乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发室早的流行病学第5页/共31页昼夜节律：全天24h的室早有两个高峰 清晨 下午35点 这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。运动反应性：多数功能性室早在运动后减少，而病理性室早则在运动后新出现或数量增多室早的流行病学第6页/共31页自然变异率 自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为室

4、早的自然变异率室早的自然变异率5070%室早的流行病学第7页/共31页危险分层一、Lown氏分级1971年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层 级以下：轻度室早，级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗。等级等级定义定义0 0无室早无室早室早室早30/h室早室早30/h多形性室早多形性室早a成对、连发的室早成对、连发的室早b3个连发的室个连发的室早早(短阵室速短阵室速)R on TR on T室早室早第8页/共31页危险分层二、Myerburg分级 Myerburg根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级，是一种较好的对慢性

5、心脏病患者室早危险度的分级法。室早的频率分级室早的频率分级室早的形态分级室早的形态分级0 0无无A A单形、单源单形、单源1 1少见（少见（1次次/h）B B多形、多源多形、多源2 2偶发（偶发（19次次/h）C C连发、成对（连发、成对（2次连发）；成串或连发（次连发）；成串或连发（35次连发）次连发）3 3常见（常见（1029次次/h）D D非持续性室速（非持续性室速（630次连发次连发）4 4频发（频发（30次次/h）E E持续性室速（持续性室速（30次连发）次连发）第9页/共31页危险分层三、Schamaroth室早的分类根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性

6、室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现心电图表现功能性功能性病理性病理性QRSQRS波群波群 振幅振幅20mm1010mmmm 时限时限0.14s0.14s0.14s 切迹切迹少见少见多见多见STST段段 等电位线等电位线无无存在存在T T波波非对称性非对称性呈高尖呈高尖第10页/共31页危险分层四、室早指数：室早危险分层的指标1968年，Buechner提出定义：早搏指数（Prematurity index,PI）是指早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值。公式：室早指数（PI）=RR（联律间期）/QT间期。判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关 PI0.

7、85：容易引发室速或室颤 0.85：相对安全。第11页/共31页危险分层同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同。A条：室早的联律间期400ms，室早指数0.95B条：室早的联律间期350ms，室早指数0.83，该次室早诱发了室颤。四、室早指数：第12页/共31页危险分层机制：室早指数越小就越靠近心室收缩期的近侧，使其搏出量锐减，动脉压下降明显，引发升压反射时交感神经的活性则高，越容易引发恶性心律失常收缩期舒张期AB第13页/共31页危险分层五、心室的易颤指数有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数该指数=RRQT/RR判定：易颤指数1.4的室早易引发室颤 易颤指数为1.1

8、-1.4的室早易引发室速。第14页/共31页危险分层六、R on T室早在室早的危险分层中，R on T室早是最具潜在危险的室早T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，而T波峰顶前2030ms被称为心室易颤期落入此期的室早如同导火索，可引发室颤，ERP RERP第15页/共31页危险分层六、R on T室早 发生率很低，急性心梗前24小时：R on T室早仅占2%。而且不是所有R on T室早都能引发室速和室颤急性冠脉综合征发生后10min内：R on T室早的发生率为8%，但此期仅有4%的室速或室颤被R

9、on T室早引发。R on T室早是否能引发室速与室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经的活性，以及患者室颤发生的阈值等相关。第16页/共31页治疗的选择一、功能性室早：常见但不需要治疗 是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏。患者可能存在自主神经功能的异常，尤其是交感神经的兴奋性增高。特征：多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因可寻；发生时常伴交感神经的兴奋高或有交感兴奋的诱因 发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧化 抗心律失常药物的疗效差；心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常 心电图室早的QRS波振幅高而时限窄，相反病理性室早的形态常是“胖而矮”，即QRS波又宽又低。第17

10、页/共31页二、治疗要慎重：CAST试验的启示 CAST试验：心律失常药物抑制试验 正式试验（1987-1992年）药物:英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪 入组：心梗后6d-2年；80岁；EF值：6-90d55%，90d 2年6次/h或短阵室速(15次)结果：（1）入组人数：1455例 （2）CAST I：1989年4月公布中期试验结果（英卡胺和氟卡胺）死亡率7.7%vs 3%，英卡胺、氟卡胺停止试验 （3）CAST II：1991年8月公布中期试验结果（乙吗噻嗪）死亡率2.3%vs 0.3%，乙吗噻嗪停止试验 结论：I 类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率 治疗的选择第18页/共3

11、1页二、治疗要慎重：CAST试验的启示（1）CAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研究最重要的事件之一。（2）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性 肌力、致命性心律失常有关（3）美国FDA规定：I类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常 抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战治疗的选择第19页/共31页治疗的选择三、多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗 多数室早不需治疗，对偶发室早如此，对频发室早也同样；即使室早频发并已形成三联律、二联律时也是如此。此外，对功能性室早是这样，对病

12、理性室早也同样，青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎，老年人的病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭伴发的室早。即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗。例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。选择药物时，首选受体阻滞剂第20页/共31页治疗的选择四、心肌炎后室早：多数治疗过度 病毒性心肌炎临床分4期：急性期：病毒感染伴心脏症状，病程6个月内；恢复期：心脏症状逐渐改善，病程1年以内；慢性期：病情反复迁延不愈，超过1年以上；后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律失常。第21页/共31页治疗的选择四、心肌炎后室早：多数治疗过度少数症

13、状严重者：针对性药物治疗症状消失后：继续治疗2 3个月随后进行动态心电图再次检查决定下一步治疗，还存在复杂性室早时，需继续治疗23个月。一般情况下，急性期6个月后不再进行抗心律失常药物治疗，第22页/共31页五、需要格外重视的室早有眩晕、黒朦或晕厥等有器质性心脏病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等；已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF10000次/24小时，不耐受、不依从2.室早介导性心律失常性心肌病3.室早诱发室速4.室早诱发室颤治疗的选择第25页/共31页无器质性心脏病室早长期随访无器质性心脏病室早长期随访随机入组239例心脏结构正常，PVC10000次/天随访5.6年，未出现

14、任何严重心脏事件13例（5%）病人出现左室功能下降，结果显示PVC的多少与EF值的下降有相关性Heart 2009 Aug：95（15）:1209-10治疗的选择第27页/共31页RFCARFCA治疗单形性治疗单形性RVOTRVOT室早逆转心肌病室早逆转心肌病27例（4715岁）反复单形性VPC，其中8例（30%）有左室功能降低 （EF45%），其年龄明显大于左室功能正常者（5814岁比4218岁）；而两组室早负荷相似（1785913488次/24h比 1754111479次/24h P=0.8）23例（85%）消融成功，包括7例左室功能降低者，其左室功能术后明显改善（EF 396%比626%

15、P=0.017）Circulation 2005；112（8）:1092-7治疗的选择第28页/共31页20092009年年EHRA/HRSEHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识室性心律失常导管消融专家共识有器质性心脏病（包括MI病史、扩心病、ARVC/D）推荐消融:有症状的持续性VT（SMVT）,包括ICD放电终止的VT，反复发作，且抗心律失常药无效或不能耐受，或不接受药物治疗。为了控制无休止SMVT或VT风暴。可能导致心室功能不全的频发室性早搏、非持续性VT或者VT。束支折返性或分支折返性VT。反复发作的持续多形性VT或心室扑动对抗心律失常药物耐药，并且存在可能的消融靶点治疗的选择第29页/共31页谢谢谢谢第30页/共31页感谢您的观看！第31页/共31页