强企业系统安全培训之事故树分析法.pptx
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1、1第一节第一节事故树分析概述事故树分析概述第1页/共156页2第一节第一节事故树分析概述事故树分析概述1.概述概述事故树分析事故树分析(Faulttreeanalysis):又称:又称故障树分析故障树分析,是从结果到原因找出与灾害事故有关的各种因素之,是从结果到原因找出与灾害事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的作图分析法。间因果关系和逻辑关系的作图分析法。第2页/共156页3第3页/共156页4结果:槽车着火结果:槽车着火原因:原因:第一层第一层:可燃物(:可燃物(LPGLPG);助燃物(空气中的氧),点火源(明火、静电、摩擦火星等);助燃物(空气中的氧),点火源(明火、静电、摩擦火星等
2、)第二层第二层:可燃物(:可燃物(LPGLPG),泄漏),泄漏第三层第三层:泄漏原因:翻车拉裂气相管法兰接口,:泄漏原因:翻车拉裂气相管法兰接口,第四层第四层:翻车原因:转弯车速过快:翻车原因:转弯车速过快第4页/共156页5槽车着火槽车着火可燃物可燃物助燃物助燃物点火源点火源翻车撞击翻车撞击转弯车速过快转弯车速过快法兰口泄漏法兰口泄漏第5页/共156页6第一节第一节事故树分析概述事故树分析概述特点:特点:结结果果:系系统统可可能能发发生生的的事事故故放放在在图图的的最最上上面面,称为称为顶上事件顶上事件 原原因因,可可能能是是其其他他一一些些原原因因的的结结果果,称称为为中中间间原原因因事事
3、件件,应应继继续续往往下下分分析析。直直到到找找出出不不能能进进一一步步往往下下分分析析的的原原因因为为止止,这这些些原原因因称称为为基基本本原原因因事件事件。图图中中各各因因果果关关系系用用不不同同的的逻逻辑辑门门联联结结起起来来,这这样样得到的图形象一棵倒置的树。得到的图形象一棵倒置的树。第6页/共156页7油库火灾油库火灾可燃物可燃物氧化剂氧化剂点火源点火源静电火花静电火花雷电火花雷电火花撞击火花撞击火花电火花电火花明火明火使用铁使用铁制工具制工具穿戴铁穿戴铁钉鞋钉鞋第7页/共156页8Summary The fault tree was first developed in 1961
4、for the U.S.military intercontinental missile program.The U.S.Nuclear Regulatory Commission published a guide in 1981,and since then FTA has been used in almost every engineering discipline around the would.第8页/共156页9具有的优点:具有的优点:事故树分析法是采用事故树分析法是采用演绎方法分析事故的因果关系演绎方法分析事故的因果关系,能详细找出系统各种固有的潜在的危险因素,为安全,能详
5、细找出系统各种固有的潜在的危险因素,为安全设计、制定安全技术措施和安全管理要点提供了依据。设计、制定安全技术措施和安全管理要点提供了依据。能简洁、形象表示出事故和各种原因之间能简洁、形象表示出事故和各种原因之间因果关系及逻辑关系因果关系及逻辑关系。第9页/共156页10具有的优点:具有的优点:在事故树分析中在事故树分析中顶上事件顶上事件可以是可以是已发生的事故已发生的事故,也可以是,也可以是预想的事故预想的事故。通过分析,找出原因,采取对策措。通过分析,找出原因,采取对策措施加以控制,从而起到预测预防事故的作用。施加以控制,从而起到预测预防事故的作用。可可选选择择最最感感兴兴趣趣的的事事故故作
6、作为为顶顶上上事事件件分分析析,这这和和事事件件树树不不同同,事事件件树树是是由由一一个个故故障障开开始始,而而引引起起的的事事故故不不一定是使用者最感兴趣的。一定是使用者最感兴趣的。第10页/共156页11具有的优点:具有的优点:事事故故树树分分析析法法既既可可以以用用于于定定性性分分析析,也也可可以以用用于于定定量量分分析析。通通过过定定性性分分析析,确确定定各各种种危危险险因因素素对对事事故故树树影影响响的的大大小小,从从而而掌掌握握和和制制定定防防灾灾控控制制要要点点;而而定定量量分分析析,则则能能计计算算出出顶顶上上事事件件发发生生的的概概率率,并并可可以以从从数数量量上上说说明明危
7、危险险因因素素的重要度,为实现系统最佳安全目标提供依据。的重要度,为实现系统最佳安全目标提供依据。第11页/共156页12缺点:缺点:编制者应编制者应对系统非常熟悉和有丰富的经验对系统非常熟悉和有丰富的经验,并且要准确的掌握好分析方法。,并且要准确的掌握好分析方法。对对很很复复杂杂的的系系统统,编编出出的的事事故故树树很很庞庞大大,这这给给定定性性定定量量分分析析带带来来一一定定的的困困难难,有有时时甚甚至至连连计计算算机机都都难难以以实实现。现。要对系统进行定量分析,必须知道事故树中各要对系统进行定量分析,必须知道事故树中各事件的故障率事件的故障率,如果这些数据不准确则定量分析便不可能。,如
8、果这些数据不准确则定量分析便不可能。第12页/共156页132事故树分析的事故树分析的基本程序基本程序事故树分析的程序,常因评价对象、分析目的、粗细程度的不同而不同,事故树分析的程序,常因评价对象、分析目的、粗细程度的不同而不同,但一般可按如程进行:但一般可按如程进行:第13页/共156页14熟悉系统熟悉系统调查事故调查事故确定顶上事件确定顶上事件收集系统资料收集系统资料调查原因事件调查原因事件建造事故树建造事故树修改简化事故树修改简化事故树定性分析定性分析定量分析定量分析制定安全措施制定安全措施第14页/共156页152事故树分析的事故树分析的基本程序基本程序确定和熟悉分析系统确定和熟悉分析
9、系统。明明确确分分析析的的范范围围和和边边界界,包包括括工工艺艺流流程程、设设备备构构造造、操操作作条条件件、环环境境状状况况及及控制系统和安全装置等控制系统和安全装置等。广广泛泛收收集集系系统统发发生生过过的的事事故故。包包括括本本单单位位的的事事故故情情况况、同同行行业业类类似似系系统统或或设设备以及备以及国外国外事故资料,以便确定所要分析的事故类型。事故资料,以便确定所要分析的事故类型。第15页/共156页16确定顶上事件。确定顶上事件。一般选择发生可能性较大且能造成一定后果一般选择发生可能性较大且能造成一定后果的那些事的那些事故作为分析对象。故作为分析对象。确定顶上事件时,要确定顶上事
10、件时,要坚持一个事故编一棵树的原则坚持一个事故编一棵树的原则且定义明确,例如:且定义明确,例如:“加氢反应温度过高加氢反应温度过高”,“氧气钢瓶超压爆炸氧气钢瓶超压爆炸”,象,象“过程火灾过程火灾”,“化工厂爆炸化工厂爆炸”这些太笼统了,无法向下分析。这些太笼统了,无法向下分析。第16页/共156页17调调查查原原因因事事件件。就就是是找找出出系系统统的的所所有有潜潜在在危危险险因因素素和和薄薄弱弱环环节节,包包括括设设备备元元件件等等硬硬件件故故障障、软软件件故故障障、人人为为差差错错以以及及环环境境因因素素,凡凡与与事事故故有有关关的的原原因因都都找出来,作为事故树的原因事件。找出来,作为
11、事故树的原因事件。确确定定不不予予考考虑虑的的事事件件。与与事事故故无无关关的的原原因因有有各各种种各各样样,但但有有些些原原因因根根本本不不可可能能发发生生或或发发生生机机会会很很少少,如如导导线线故故障障、飓飓风风、龙龙卷卷风风等等,编编制制事事故故树树可可不不予予考虑,但要事先说明。考虑,但要事先说明。第17页/共156页18确确定定分分析析的的深深度度。在在分分析析原原因因事事件件时时,要要分分析析到到哪哪一一层层为为止止,需需事事先先明明确确。分分析析的的太太浅浅,可可能能发发生生遗遗漏漏;分分析析得得太太深深,则则事事故故树树过过于于庞庞大大繁繁琐琐。具具体体深深度度应应视视分分析
12、析对对象象而而定定。对对化化工工生生产产系系统统来来说说,一一般般只只到到泵泵、阀阀门门、管管道道故故障障为为止止;电电器器设设备备分分析析到到继继电电器器、开开关关、马马达达故故障障为为止止,其其中中零零件故障就不一定展开分析。件故障就不一定展开分析。第18页/共156页19编制事故树。编制事故树。从从顶顶上上事事件件开开始始,采采取取演演绎绎分分析析方方法法,逐逐层层向向下下找找出出直直接接原原因因事事件件,直直到到所所有有最最基基本本的的事事件件为为止止。每每一一层层事事件件都都按按照照输输入入(原原因因)与与输输出出(结结果果)之之间间逻逻辑辑关关系系用用逻逻辑辑门门连连接接起来。这样
13、得到的图形就是事故树树。起来。这样得到的图形就是事故树树。初初步步编编好好的的事事故故树树应应进进行行整整理理和和简简化化,将将多多余余事事件件或或上上下下两两层层逻逻辑辑门门相相同同的的事事件件去去掉掉或或合合并并。如如有有相相同同的的子子树树,可可以以用用转转移移符符号号表表示省略其中一个,以求结构简洁、清晰。示省略其中一个,以求结构简洁、清晰。第19页/共156页20事事故故树树定定性性分分析析。可可从从事事故故树树结结构构上上求求最最小小割割集集和和最最小小径径集集,进进而而得得到到每每个个基基本本事事件件对对顶顶上上事事件件的的影影响响程程度度,为为采采取取安安全全措措施施的的先先后
14、后顺顺序序、轻轻重重缓缓急急提提供依据。供依据。事事故故树树定定量量分分析析。定定量量分分析析可可计计算算出出事事故故发发生生的的概概率率,并并从从数数量量上上说说明明每每个个基基本本事事件件对对顶顶上上事事件件的的影影响响程程度度,从从而而制制定定出出最最经经济济、最最合合理理的的控控制制事事故故的的方案,实现系统最佳安全的目的。方案,实现系统最佳安全的目的。第20页/共156页213事故树的符号及其意义事故树的符号及其意义事故树采用的符号包括:事故树采用的符号包括:事件符号、逻辑门符号、转移符号事件符号、逻辑门符号、转移符号三大类。三大类。事件分:事故事件和成功事件。事件分:事故事件和成功
15、事件。事故事件:在事故树分析中各种非正常状态或不正常情况称事故事件。事故事件:在事故树分析中各种非正常状态或不正常情况称事故事件。成功事件:各种完好状态或正常情况称成功事件。成功事件:各种完好状态或正常情况称成功事件。第21页/共156页221)事件符号)事件符号(1)矩形符号矩形符号。矩形符号表示。矩形符号表示顶上事件顶上事件和和中中间事件间事件。顶上事件是所分析系统不希望发生。顶上事件是所分析系统不希望发生的事件。它位于事故树的顶端。中间事件是的事件。它位于事故树的顶端。中间事件是位于顶上事件和基本事件之间的事件,是需位于顶上事件和基本事件之间的事件,是需要往下分析的事件。要往下分析的事件
16、。IntermediateeventAfaulteventthatoccursbecauseofoneormoreantecedentcausesactingthroughlogicgates第22页/共156页23易燃液体易燃液体仓库火灾仓库火灾可燃物可燃物氧化剂氧化剂点火源点火源静电火花静电火花雷电火花雷电火花撞击火花撞击火花电火花电火花明火明火使用铁使用铁制工具制工具En第23页/共156页241)事件符号)事件符号(2)圆形符号圆形符号。圆形符号表示基本原因事件即。圆形符号表示基本原因事件即基本事件基本事件,是不能再往下分,是不能再往下分析的事件,故位于事故树的底部。析的事件,故位于事
17、故树的底部。BasiceventAbasicinitiatingfaultrequiringnofurtherdevelopment第24页/共156页251)事件符号)事件符号(3)菱形符号菱形符号。菱形符号有两种意义。一种。菱形符号有两种意义。一种是表示是表示省略事件省略事件,即没有必要详细分析或原,即没有必要详细分析或原因不明确的事件。另一种是表示因不明确的事件。另一种是表示二次事件二次事件,如由原始灾害引起的二次灾害,即来自系统如由原始灾害引起的二次灾害,即来自系统之外的原因事件。之外的原因事件。UndevelopedeventAneventwhichisnotfurtherdevel
18、opedeitherbecauseitisofinsufficientconsequenceorbecauseinformationisunavailable第25页/共156页261)事件符号)事件符号(4 4)房形符号房形符号。房形符号表示正常事。房形符号表示正常事件,是系统正常状态下发生的件,是系统正常状态下发生的正常事正常事件件。有的也称为开关事件。有的也称为开关事件。Externalevent-Aneventwhichisnormallyexpectedtooccur第26页/共156页27事事件件符符号号原原则则上上有有上上述述四四种种,其其中中只只有有矩矩形形符符号号是是必必须须
19、往往下下分分析析的的事事件件,其其余三种都是无须进一步分析的事件,故将此三者合称为基本事件或余三种都是无须进一步分析的事件,故将此三者合称为基本事件或底事件底事件。*在在事事件件符符号号内内必必须须填填写写事事件件。从从分分析析事事故故的的目目的的出出发发,“事事件件”就就是是构构成成事事故的因素。所填入的事件必须是具体事件,不得笼统、含糊不清。故的因素。所填入的事件必须是具体事件,不得笼统、含糊不清。第27页/共156页282)逻辑门符号)逻辑门符号逻辑门符号是表示逻辑门符号是表示相应事件的连接特性符号相应事件的连接特性符号,用它可以明确表示该事件与其,用它可以明确表示该事件与其直接原因事件
20、的逻辑连接关系。直接原因事件的逻辑连接关系。Thelogicgatesarethefaulttreegraphicoperators.第28页/共156页29EE1E2Enn与门与门:可以:可以连接数个输入事件连接数个输入事件E1、E2、En和一个输出事件和一个输出事件E,表示,表示仅当仅当所有输入事件都发生所有输入事件都发生时,输出事件时,输出事件E才发生的逻辑关系。才发生的逻辑关系。nANDindicatesthatallthefaultsfeedingintotheAND gatemustoccurfortheoutputfaulttooccur.第29页/共156页30EE1E2Enn
21、或门或门:可以连接数个输入事件:可以连接数个输入事件E1、E2En和一个输出事件和一个输出事件E,表示,表示至少一个输至少一个输入事件发生入事件发生时,输出事件就发生。时,输出事件就发生。nAnORgateistheoppositeofanAND.Anyoftheinputeventsoccurringwouldresultintheeventfault.第30页/共156页31PracticaltipThe more AND gates you use,the safer the system is,AND gates denote a fault tolerance;for example
22、,for a braking subsystem failure both the primary brake AND the backup eddy-current brake must fail.第31页/共156页322)逻辑门符号)逻辑门符号非非门门:表表示示输输出出事事件件是是输输入入事事件件的的对立事件。对立事件。第32页/共156页33特殊门特殊门A表表决决门门:表表示示仅仅当当输输入入事事件件有有m个个(mn)或或m个个以以上上事事件件同同时时发发生生时时,输输出出事事件件才才发发生生。符符号号是是如如下下。显显然然,或或门门和和与与门门都都是是表表决决门门的的特特例例。或或门
23、门是是m=1时的表决门;与门是时的表决门;与门是M=N时的表决门。时的表决门。m/nEE1E2En第33页/共156页34B异或门:表示仅当单个输入事件发生时,输出事件才发生。异或门:表示仅当单个输入事件发生时,输出事件才发生。不同时发生不同时发生EE1E2En第34页/共156页35C禁门:表示仅当禁门:表示仅当条件事件条件事件发生时,输入事件的发生方导致输出事件的发生。发生时,输入事件的发生方导致输出事件的发生。AEEi第35页/共156页36D条条件件与与门门:表表示示输输入入事事件件不不仅仅同同时时发发生生,而而且且还还必必须须满满足足条条件件A,才才会会有有输输出出事事件件的的发生。
24、发生。AEE1E2En油库爆炸油库爆炸达到爆炸极限达到爆炸极限火源火源油气聚集油气聚集第36页/共156页37E条条件件或或门门:表表示示输输入入事事件件至至少少有有一一个个发发生生,在满足条件在满足条件A的情况下,输出事件才发生。的情况下,输出事件才发生。E1E2EnAE应力超过气应力超过气瓶强度极限瓶强度极限+氧气瓶超压爆炸氧气瓶超压爆炸与火源接近与火源接近阳光爆晒阳光爆晒接近热源接近热源第37页/共156页383)转移符号)转移符号转转移移符符号号表表示示部部分分事事故故树树图图的的转转入入和和转转出出。当当事事故故树树规规模模很很大大或或整整个个事事故故树树中中多多处处包包含含有有相相
25、同同的的部部分分树树图图时时,为为了了简简化化整整个个树树图图,便便可可用用转转入入和和转转出出符符号。号。转入转入转出转出第38页/共156页39第二节第二节事故树编制事故树编制第39页/共156页40第二节第二节事故树编制事故树编制事故树编制是事故树分析中事故树编制是事故树分析中最基本、最关键最基本、最关键的环节。的环节。编编制制工工作作一一般般由由系系统统设设计计人人员员、操操作作人人员员、和和可可靠靠性性分分析析人人员员组组成成的的编编制制小小组组来来完完成成,经经过过反反复复研研究究,不不断断深深入入,才才能能趋趋于于完善。完善。通通过过编编制制过过程程能能使使小小组组人人员员深深入
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