手外伤急诊处理原则.pptx

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1、术前评估术前评估第一步：抢救生命第一步：抢救生命第二步：询问病史第二步：询问病史第三步：体格检查第三步：体格检查第四步：辅助检查第四步：辅助检查第五步：明确诊断第五步：明确诊断第六步：术前准备第六步：术前准备第1页/共36页排除重要脏器的损伤排除重要脏器的损伤专科止血专科止血抢救生命抢救生命第2页/共36页病史病史一般情况的了解一般情况的了解受伤的过程受伤的过程相关病史（既往史、家族史）相关病史（既往史、家族史）第3页/共36页查体查体全身查体全身查体+专科查体专科查体第4页/共36页专科查体内容专科查体内容1、肢体血运（血管）肢体血运（血管）2、软组织、软组织3、皮肤、皮肤4、伤口污染、伤口

2、污染5、骨骼、骨骼6、肌腱、肌腱7、神经、神经8、精神状况、精神状况第5页/共36页肢体血运障碍肢体血运障碍骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉Allens test：检测尺桡动脉、指动脉检测尺桡动脉、指动脉第6页/共36页污染状况的判断污染状况的判断污染：伤口是否延迟关闭？污染：伤口是否延迟关闭？第7页/共36页皮肤及软组织状况的判断皮肤及软组织状况的判断严重的皮肤挫伤严重的皮肤挫伤是否有皮肤缺损？是否有皮肤缺损？是否会术后皮肤的

3、坏死？是否会术后皮肤的坏死？软组织损伤的严重程度软组织损伤的严重程度是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？是否会出现术后感染？是否会出现术后感染？第8页/共36页肌腱损伤的评估肌腱损伤的评估依靠精确的解剖知识依靠精确的解剖知识屈指肌腱屈指肌腱示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱示、中、环、小指深浅肌腱；拇长屈肌腱屈腕肌腱屈腕肌腱掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱、尺侧屈腕肌腱掌长肌腱、桡侧屈腕肌腱、尺侧屈腕肌腱第9页/共36页肌腱损伤的评估肌腱损伤的评估伸指肌腱伸指肌腱示、中、环、小指伸指总肌腱示、中、环、小指伸指总肌腱示指、小指固有伸肌腱示指、小指固有伸肌腱拇长伸肌腱拇长伸肌腱

4、拇短伸肌腱拇短伸肌腱拇长展肌腱拇长展肌腱第10页/共36页肌腱损伤的评估肌腱损伤的评估伸指总肌腱伸指总肌腱MP：伸指不能伸指不能PIP：纽扣畸形（纽扣畸形（boutonniere finger）DIP：垂状指（垂状指（drop finger）第11页/共36页肌腱损伤的评估肌腱损伤的评估伸腕肌腱伸腕肌腱手内在肌手内在肌尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱蚓状肌；骨间肌蚓状肌；骨间肌拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌掌短肌；小指短展肌；小指对掌肌；小指短屈肌掌短肌；小指短展肌；小指对掌肌；小指短屈肌第12页/共36页神经损伤的判断

5、神经损伤的判断感觉的绝对支配区感觉的绝对支配区正中神经：中指末节指腹正中神经：中指末节指腹尺神经：小指末节指腹尺神经：小指末节指腹桡神经：虎口区桡神经：虎口区第13页/共36页神经损伤的判断神经损伤的判断正中神经对肌肉的支配正中神经对肌肉的支配手外在肌手外在肌旋前圆肌旋前圆肌掌长肌掌长肌桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌屈指浅肌屈指浅肌屈拇长肌屈拇长肌示中指屈指深肌示中指屈指深肌旋前方肌旋前方肌手内在肌手内在肌、拇短展肌拇短展肌拇对掌肌拇对掌肌拇短屈肌浅头拇短屈肌浅头第一、二蚓状肌第一、二蚓状肌第14页/共36页神经损伤的判断神经损伤的判断尺神经对肌肉的支配尺神经对肌肉的支配手外在肌手外在肌尺侧屈腕肌尺侧屈

6、腕肌环、小指屈指深肌环、小指屈指深肌手内在肌手内在肌拇短屈肌深头拇短屈肌深头拇内收肌拇内收肌小指对掌肌小指对掌肌第三、四蚓状肌第三、四蚓状肌小指短屈肌小指短屈肌小指短展肌小指短展肌骨间肌骨间肌第15页/共36页神经损伤的判断神经损伤的判断桡神经对肌肉的支配桡神经对肌肉的支配肘关节以上肘关节以上肘关节以下肘关节以下肱三头肌、肱桡肌肱三头肌、肱桡肌桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、旋后肌、伸指总桡侧伸腕长短肌、尺侧伸腕肌、旋后肌、伸指总肌、固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌肌、固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌第16页/共36页麻醉的选择麻醉的选择取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度、取决于

7、患者的状态、受伤的部位、损伤的程度、手术者的喜好手术者的喜好全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤臂丛：大多数的手外伤臂丛：大多数的手外伤,合并血管神经肌腱骨折合并血管神经肌腱骨折颈丛：术区位于颈肩部颈丛：术区位于颈肩部指根：手指外伤，延长切口不过指根指根：手指外伤，延长切口不过指根第17页/共36页麻醉的选择麻醉的选择局部浸润：手背、前臂、上臂单纯皮肤裂伤局部浸润：手背、前臂、上臂单纯皮肤裂伤神经阻滞：尺神经沟、腕管神经阻滞：尺神经沟、腕管第18页/共36页清创术清创术清洗清洗扩创扩创修复修复探查探查第19页/共36页清洗清洗创周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂）创

8、周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂）创面的清洗（双氧水、盐水、新洁尔灭）创面的清洗（双氧水、盐水、新洁尔灭）要点：保护创面要点：保护创面 要点：血管修复术时禁止使用双氧水要点：血管修复术时禁止使用双氧水 防止使用低渗溶液防止使用低渗溶液第20页/共36页清洗清洗消毒时的注意事项消毒时的注意事项防止碘酒、酒精流入创面防止碘酒、酒精流入创面取皮区不能使用碘酒取皮区不能使用碘酒第21页/共36页扩创扩创修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及 污染严重的组织污染严重的组织皮缘：皮缘修剪皮缘：皮缘修剪12mm脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染肌腱：

9、尽量保留肌腱：尽量保留神经：予以保留神经：予以保留皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口第22页/共36页探查探查延长切口延长切口从正常的解剖结构中分离神经、从正常的解剖结构中分离神经、血管、肌腱等重要的组织血管、肌腱等重要的组织手外科与骨科的重要区别：寻找与回避手外科与骨科的重要区别：寻找与回避第23页/共36页修复修复顺序：由深至浅顺序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管骨骼、肌腱、神经、血管创面关闭：尽量予以一期关闭创面关闭：尽量予以一期关闭原因：保护重要的组织原因：保护重要的组织第24页/共36页修复修复何时需要二期关闭伤口何时需要二期关闭伤口 骨筋膜室综合症骨

10、筋膜室综合症 人或动物的咬伤人或动物的咬伤 创面污染严重，需要多次清创创面污染严重，需要多次清创 电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤第25页/共36页修复修复较小的皮肤缺损可以直接缝合较小的皮肤缺损可以直接缝合指端缺损指端缺损0.75cm手掌部缺损手掌部缺损1.5cm手背部缺损手背部缺损2.0cm第26页/共36页修复修复皮肤不能直接缝合怎么办皮肤不能直接缝合怎么办游游离离植植皮皮较大面积皮肤缺损较大面积皮肤缺损无神经、肌腱、血管、骨外露无神经、肌腱、血管、骨外露非关节区非关节区第27页/共36页修复修复原原 因因供皮区的选择供皮区的选择腋窝、上臂内侧、下腹部、腋窝、上臂内侧

11、、下腹部、大腿外侧、头皮等大腿外侧、头皮等种种 类类全厚皮，断层皮全厚皮，断层皮功能的要求功能的要求需求量较小需求量较小手部血运丰富手部血运丰富第28页/共36页修复修复皮瓣移位修复创面皮瓣移位修复创面适适应应征征 肌腱、神经、血管、骨头的外露肌腱、神经、血管、骨头的外露 需要进行多次手术需要进行多次手术 在关节部位在关节部位 需要改善局部的软组织血供需要改善局部的软组织血供种类种类根据部位、面积等因素根据部位、面积等因素第29页/共36页骨折处理一：闭合骨折骨折处理一：闭合骨折稳定骨折，没有明显的成角，旋转，移位者首选保守治疗，患肢制动4-6周，密切随诊。不稳定骨折或有明显的旋转闭合复位效果

12、差的骨折，予手术治疗。第30页/共36页骨折处理二：开放骨折骨折处理二：开放骨折严格清创最重要固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉，外固定架操作技术：遵守AO/ASIF手册术后处理：石膏固定，引流条，功能锻炼，抗炎，定期复查。第31页/共36页肌腱损伤一：闭合损伤肌腱损伤一：闭合损伤槌状指：不合并撕脱骨折的，可以铝托固定于DIP过伸位6周；合并撕脱骨折的手术做止点重建。拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱修复术其余部位的肌腱闭合损伤均一期修复第32页/共36页肌腱损伤二：开放损伤肌腱损伤二：开放损伤修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖。术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位3周，3周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力。第33页/共36页神经损伤神经损伤伤口严格清创，损伤神经精细清创无创神经缝线间断缝合神经外膜吻合口无张力术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物。第34页/共36页血管损伤血管损伤伤口严格清创+显微清创血管条件的判断，血管移植无创操作术后处理：预防血管危象和感染第35页/共36页感谢您的观看。第36页/共36页