慢性乙型肝炎的诊断.pptx

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1、Blumberg的发现第1页/共61页Blumberg的发现第2页/共61页Blumberg的发现第3页/共61页乙型肝炎病毒电镜图乙型肝炎病毒病原学与诊断第4页/共61页乙型肝炎病毒颗粒“解剖”结构示意图大中小S蛋白DNA聚合酶DNA外膜核衣壳乙型肝炎病毒病原学与诊断第5页/共61页乙型肝炎病毒基因组结构示意图乙型肝炎病毒病原学与诊断第6页/共61页乙型肝炎病毒基因组结构示意图乙型肝炎病毒病原学与诊断第7页/共61页乙型肝炎病毒基因复制过程示意图乙型肝炎病毒病原学与诊断第8页/共61页HBV结构成分及其在病原学诊断中的意义病毒蛋白 结构蛋白：表面抗原、核心抗原、e抗原？非结构蛋白：DNA聚合

2、酶、X蛋白病毒核酸 松弛环状DNA（rcDNA）共价闭合环状DNA（cccDNA）mRNA乙型肝炎病毒病原学与诊断第9页/共61页 慢性HBV感染的定义 乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，目前HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。第10页/共61页一、临床诊断二、实验诊断（一）生化学检查（二）HBV血清学检查（三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断依据第11页/共61页一、临床诊断二、实验诊断（一）生化学检查（二）HBV血清学检查（三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断依据第12页/共61

3、页（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断 第13页/共61页（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断 第14页/共61页1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎；2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎。（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎第15页/共61页血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性血清HBV DNA阳性血清ALT持续或反复升高肝组织学检查有不同程度的炎症反应 HBeAg阳性慢性乙型肝炎的诊断第16页/共61页血清HBsAg、HBeAg阴性，抗-HBe阳性 或阴性血清HBV DNA阳性血清ALT持

4、续或反复升高肝组织学检查有不同程度的炎症反应 HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断第17页/共61页 慢性乙型肝炎的病变程度判断慢性乙型肝炎的病变程度判断 根据生化学试验、临床和其他辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。判断依据参考2000年病毒性肝炎防治方案。第18页/共61页慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议慢性乙型肝炎，HBeAg阳性，轻、中或重度慢性乙型肝炎，HBeAg阴性，轻、中或重度第19页/共61页HBeAg阴性慢性乙型肝炎形成机制 前前-C-C区的突变区的突变 BCPBCP区的突变区的突变第20页/共61页要特别重视HBeAg阴性慢性乙型肝炎因为：1.HBe

5、Ag阴性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎患者的相对比例逐年增加；2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎临床预后较差；3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗病毒治疗的持续应答率较低；4.核苷（酸）类似物抗病毒治疗的耐药比例较高。?第21页/共61页HBeAg阴性乙型肝炎所占比率逐年提高 HBeAg HBeAg阴性乙型肝炎阴性乙型肝炎所占比率所占比率逐渐上升，将成为我国慢性乙型肝逐渐上升，将成为我国慢性乙型肝炎防治的主要挑战。炎防治的主要挑战。意大利、西班牙、希腊的资料表明，意大利、西班牙、希腊的资料表明，HBeAg-慢性乙型肝炎占慢性乙型肝炎占90%左右；左右；国内资料显示目前国内资料显示目前HBeAg阴性乙型肝炎

6、比例阴性乙型肝炎比例为为37%-54%1.Du Heng,et al.J Med Virol 2004 2.Hou JL et al.Chin Med J 20033.Hadziyannis.Hepatology 2001第22页/共61页HBeAg阴性乙型肝炎的临床预后较差一项意大利的研究发现，一项意大利的研究发现，HBeAg阴性乙型肝炎随访阴性乙型肝炎随访6年，年，1/3的患者发生肝硬化的患者发生肝硬化一一项项希希腊腊的的研研究究发发现现，HBeAg阴阴性性乙乙型型肝肝炎炎4年年内内病病死死率率和和肝肝癌癌发发生生率率为为29和和14亚洲亚洲HBeAg阴性乙型肝炎自然史的资料还较少阴性乙型

7、肝炎自然史的资料还较少1.Du Heng,et al.J Med Virol 2004 2.Hou JL et al.Chin Med J 20033.Hadziyannis.Hepatology 2001第23页/共61页（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断 第24页/共61页乙型肝炎肝硬化诊断条件1.组织病理学诊断：乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为肝组织学表现为弥漫性纤维化弥漫性纤维化及及假小叶假小叶形成，形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。两者必须同时具备才能作出肝

8、硬化病理诊断。2.影像学诊断：能够确诊硬化3.纤维化或硬化的生化诊断指标？第25页/共61页 代偿期肝硬化诊断 代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。第26页/共61页失代偿期肝硬化诊断 失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35mol/L，ALT和AST不同程度升高

9、，凝血酶原活动度(PTA)60%。第27页/共61页乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期 乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期第28页/共61页（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎 一、临床诊断 第29页/共61页慢性HBV携带者的诊断条件 慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进

10、行相应治疗。第30页/共61页非活动性HBsAg携带者诊断条件 非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限(PCR法)，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微。第31页/共61页隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件 隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其

11、余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。有疑义？第32页/共61页一、临床诊断二、实验诊断（一）生化学检查（二）HBV血清学检查（三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断依据第33页/共61页（一）生化学检查（二）HBV血清学检查（三）HBV DNA、基因型和变异检查 二、实验诊断二、实验诊断第34页/共61页 生物化学诊断ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，但是：敏感度有限：带来的相关问题 代表肝细胞损害，水平高低不能代表肝储备能力 关于“胆酶分离”现象 第35页/共61页血清胆红素：通常血清胆红素

12、水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，升高水平和速度是判断预后的重要指标之一。生物化学诊断第36页/共61页凝血酶原时间（PT）及PTA：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。生物化学诊断第37页/共61页胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。已经不太使用。生物

13、化学诊断第38页/共61页血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白球蛋白比值降低。对对白白蛋蛋白白球球蛋蛋白白比比值值的的认认识识和和对对旨旨在在降降低低球球蛋蛋白的治疗的评价白的治疗的评价 生物化学诊断第39页/共61页甲胎蛋白（AFP）：明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。生物化学诊断第40页/共61页 HBV血清学检

14、测 HBVHBV血清学标志及其意义血清学标志及其意义项目项目 意义意义HBsAg HBsAg 表示表示HBVHBV感染，感染，S S基因变异的后果？基因变异的后果？抗抗-HBs -HBs 表示对表示对HBVHBV有免疫力，发生有免疫力，发生S S基因变异后？基因变异后？HBeAg HBeAg 可作为可作为HBVHBV复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标抗抗-HBe -HBe 表示表示HBVHBV复制水平低复制水平低 (但有前但有前C C区突变者例外区突变者例外)抗抗-HBc -HBc 感染过感染过HBVHBV，无论是否被清除，均为阳性，无论是否被清除，均为阳性抗抗-HBc IgM -HBc

15、 IgM 提示提示HBVHBV复制、近期感染复制、近期感染 目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA）或化学发光法等检测。为了解有无HBV与丁型肝炎病毒（HDV）同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。第41页/共61页HBeAg抗-HBe总抗-HBcIgM 型抗-HBc抗-HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后的周数 有恢复期的急性HBV感染滴度第42页/共61页IgM型抗-HBc总抗-HBcHBsAg急性期(6 月)HBeAg慢性期(年)抗-HBe048 12 16 20 24 28

16、32 3652年暴露后的周数 进展为HBV慢性感染滴度第43页/共61页 HBV DNA检测HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。目前还认为HBV DNA的存在及其水平是导致肝癌的独立危险因素，故有判断预后的和指导抗病毒治疗的意义。第44页/共61页 HBV DNA 定量分析技术的敏感度检测方法检测方法标本体积标本体积 敏感度敏感度 (拷贝拷贝/ml)Amplicor HBV 检检测试验测试验(罗氏罗氏)200 l2.0 102杂交捕获杂交捕获(迪吉恩迪吉恩)1 ml5.0 10330 l1.4 1

17、05液相杂交液相杂交(雅培雅培)100 l4.5 105分支链分支链DNA(拜耳拜耳)10 l7.0 105第45页/共61页 HBV基因分型检测常用方法：1.1.基因型特异性引物基因型特异性引物PCRPCR法；法；2.2.限制性片段长度多态性分析法（限制性片段长度多态性分析法（RFLPRFLP）；）；3.3.线性探针反向杂交法（线性探针反向杂交法（INNO-LiPAINNO-LiPA）；）；4.PCR4.PCR微量板核酸杂交酶联免疫法；微量板核酸杂交酶联免疫法；5.5.基因序列测定法等。基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局 （SFDA

18、SFDA）正式正式批准的批准的HBVHBV基因分型试剂盒。基因分型试剂盒。第46页/共61页 HBV 耐药突变株检测HBV耐药突变株检测方法：1.HBV1.HBV聚合酶区基因序列分析法；聚合酶区基因序列分析法；2.2.限制性片段长度多态性分析法限制性片段长度多态性分析法(RFLP)(RFLP)；3.3.荧光实时荧光实时PCRPCR法；法；4.4.线性探针反向杂交法等。线性探针反向杂交法等。关于耐药：1.1.概念：概念：基因型耐药、表型耐药、临床耐药基因型耐药、表型耐药、临床耐药2.2.意义：新的核甘类似物的意义：新的核甘类似物的“基因型耐药基因型耐药”的提法的提法？第47页/共61页 关于HB

19、V cccDNA检测技术及意义迫切需要解决方法学的问题血清中很难检测到cccDNAPBMC中是否存在cccDNA争论颇多清除细胞核内cccDNA是理想化目标今后研制药物应该针对清除cccDNA第48页/共61页一、临床诊断二、实验诊断（一）生化学检查（二）HBV血清学检查（三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断依据第49页/共61页乙型肝炎肝硬化的影像学诊断影像学诊断：可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等。补充：对肝硬化

20、有诊断作用可作为个人资料存档 第50页/共61页一、临床诊断二、实验诊断（一）生化学检查（二）HBV血清学检查（三）HBV DNA、基因型和变异检查 三、影像学诊断 四、病理学诊断 诊断依据第51页/共61页肝脏病理组织学检查的意义1.1.评价需要治疗的迫切程度；评价需要治疗的迫切程度；2.2.评价肝病进展的情况；评价肝病进展的情况；3.3.排除合并的肝脏疾病；排除合并的肝脏疾病；4.4.预测抗病毒治疗的应答；预测抗病毒治疗的应答；5.5.发现可能进展为肝细胞癌的高危病人。发现可能进展为肝细胞癌的高危病人。第52页/共61页慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎的的肝肝组组织

21、织病病理理学学特特点点：明明显显的的汇汇管管区区炎炎症症，浸浸润润的的炎炎症症细细胞胞主主要要为为淋淋巴巴细细胞胞，少少数数为为浆浆细细胞胞和和巨巨噬噬细细胞胞；炎炎症症细细胞胞聚聚集集常常引引起起汇汇管管区区扩扩大大，并并可可破破坏坏界界板板引引起起界界面面肝肝炎炎（interface interface hepatitishepatitis），又又称称碎碎屑屑样样坏坏死死（piecemeal piecemeal necrosisnecrosis）。汇汇管管区区炎炎症症及及其其界界面面肝肝炎炎是是慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎病病变变活活动动及及进进展展的的特特征征性性病病变变。小小叶叶内内肝肝细

22、细胞胞变变性性、坏坏死死，包包括括融融合合性性坏坏死死和和桥桥形形坏坏死死等等，随随病病变变加加重重而而日日趋趋显显著著。肝肝细细胞胞炎炎症症坏坏死死、汇汇管管区区及及界界面面肝肝炎炎可可导导致致肝肝内内胶胶原原过过度度沉沉积积，肝肝纤纤维维化化及及纤纤维维间间隔隔形形成成。如如进进一一步步加加重重，可可引引起起肝肝小小叶叶结结构构紊紊乱，形成乱，形成假小叶假小叶并进展为肝硬化。并进展为肝硬化。第53页/共61页免疫组织化学法检测可显示：肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型和周边型及HBcA

23、g核型表达则提示肝细胞内存在HBV。慢性乙型肝炎及肝硬化的病理学诊断第54页/共61页炎症及纤维化程度半定量计分系统 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级（G）、纤维化程度的分期（S），可参照 2001年病毒性肝炎防治方案。目前国际上常用Knodell HAI 评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效。第55页/共61页三种主要的肝脏活检评分系统Knodell et al Hepatology 1981;1:431-35Bedossa et al Hepatology 1996;24:289-93I

24、shak et al J Hepatol 1995;22:696-9评分系统评分系统分期的最大分值分期的最大分值分级的最大分值分级的最大分值HAI（Knodell）METAVIR修订的修订的HAI（Ishak）44618318HAI 组织学活动性指数第56页/共61页修订的HAI(Ishak)炎症坏死评分汇管区周围或间隔周围界面肝炎（碎屑样坏死汇管区周围或间隔周围界面肝炎（碎屑样坏死=界面肝炎）界面肝炎）融合性坏死融合性坏死局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症汇管区炎症汇管区炎症Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9第57页/共61页

25、修订的HAI(Ishak)纤维化评分 Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9结构变化结构变化分值分值无纤维化无纤维化0某些区域有纤维化扩展，有或无短的纤维隔某些区域有纤维化扩展，有或无短的纤维隔1多数汇管区纤维扩展，有或无短的纤维隔多数汇管区纤维扩展，有或无短的纤维隔2多数汇管区（多数汇管区（P-P）桥样纤维化扩展）桥样纤维化扩展3汇管区明显的桥样纤维化扩展汇管区明显的桥样纤维化扩展汇管区至汇管区汇管区至汇管区(p-p)及汇管区至小叶中央及汇管区至小叶中央(p-c)4明显的桥样纤维化（明显的桥样纤维化（P-P 和和/或或P-C），偶见小结节），偶见小结节（不完全性肝硬化）（不完全性肝硬化）5可能或肯定的肝硬化可能或肯定的肝硬化6第58页/共61页1.明确诊断；2.判断病情；3.预测预后；4.观察疗效；5.指导治疗；6.研发新药。慢性乙型肝炎诊断目的归纳慢性乙型肝炎诊断目的归纳第59页/共61页第60页/共61页感谢您的观看。第61页/共61页