常见心律失常的诊断及治疗.pptx

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1、会计学1常见心律失常的诊断及治疗常见心律失常的诊断及治疗 心心律律失失常常是是指指心心脏脏冲冲动动的的频频率率、节节律律、起起源源部部位位、传传导导速度与激动次序的异常速度与激动次序的异常第1页/共57页n n心律失常有功能性的、器质性心律失常有功能性的、器质性的；有无害的、有有害的的；有无害的、有有害的n n临床工作的重点是正确诊断心临床工作的重点是正确诊断心律失常，正确判断心律失常的律失常，正确判断心律失常的临床意义临床意义第2页/共57页心律失常的常见原因及发病机理心律失常的常见原因及发病机理n n心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化心肌损伤：心肌

2、炎症、缺血、退变、纤维化心肌损伤：心肌炎症、缺血、退变、纤维化等等等等n n电解质紊乱：低钾、低镁电解质紊乱：低钾、低镁电解质紊乱：低钾、低镁电解质紊乱：低钾、低镁n n心功能不全：特别是心室功能不全心功能不全：特别是心室功能不全心功能不全：特别是心室功能不全心功能不全：特别是心室功能不全n n心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良心脏结构异常：如房室旁路、右室发育不良n n自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增自主神经功能紊乱：迷走或交感神经张力增自主神经功能紊乱：迷走或交感神经

3、张力增高高高高n n药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿药物影响：如抗心律失常药物、强心、利尿剂剂剂剂第3页/共57页判断心律失常是器质性或功能性的依据判断心律失常是器质性或功能性的依据判断心律失常是器质性或功能性的依据判断心律失常是器质性或功能性的依据n n心脏有无器质性改变心脏有无器质性改变n n心律失常的种类与类型心律失常的种类与类型n n年龄年龄n n症状症状n n电解质紊乱电解质紊乱n n药物药物第4页/共57页n n器质性心脏病所发生的心律器质性心脏病所发生的心律失常多为器质性的，心脏正失常多为器质性的，

4、心脏正常的人所发生的心律失常多常的人所发生的心律失常多为功能性的为功能性的第5页/共57页以下的心律失常多为器质性以下的心律失常多为器质性n n室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、室颤、室扑、室性自主心律、室速（尖端扭转型、多型性）多型性）多型性）多型性）n n多型性、多源、成串（对）室早多型性、多源、成串（对）室早多型性、多源、成串（对）室早多型性、多源、成串（对）室早n n度度度度型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞n n预激并房颤，房扑、紊乱性心房律

5、预激并房颤，房扑、紊乱性心房律预激并房颤，房扑、紊乱性心房律预激并房颤，房扑、紊乱性心房律n n窦性停搏、严重窦性心动过缓窦性停搏、严重窦性心动过缓窦性停搏、严重窦性心动过缓窦性停搏、严重窦性心动过缓第6页/共57页判断心律失常是良性或恶性的依据判断心律失常是良性或恶性的依据判断心律失常是良性或恶性的依据判断心律失常是良性或恶性的依据n n心脏病基础心脏病基础心脏病基础心脏病基础n n恶性心律失常恶性心律失常恶性心律失常恶性心律失常第7页/共57页心心 脏脏 病病 基基 础础n n急性心肌缺血、坏死、急性炎急性心肌缺血、坏死、急性炎症患者发生心律失常可能发展症患者发生心律失常可能发展为恶性心律

6、失常，应积极治疗为恶性心律失常，应积极治疗n n心脏扩大、心功能不全患者出心脏扩大、心功能不全患者出现心律失常，特别是室性心律现心律失常，特别是室性心律失常可能发展为恶性心律失常，失常可能发展为恶性心律失常，应积极治疗应积极治疗n n心脏正常者很少因心律失常猝心脏正常者很少因心律失常猝死死第8页/共57页恶恶 性性 心心 律律 失失 常常n n心室颤动心室颤动n n室速室速n n窦性停搏窦性停搏n n度度型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞n n任何并发休克或心衰的心律失常任何并发休克或心衰的心律失常第9页/共57页常见心律失常的诊断与治疗常见心律失常的诊断与治疗第10页/共57页窦性心律

7、失常窦性心律失常第11页/共57页窦性心动过速窦性心动过速窦性心率窦性心率窦性心率窦性心率9090次次次次/分分分分处处处处理理理理原原原原则则则则：积积积积极极极极寻寻寻寻找找找找病病病病因因因因，去去去去除除除除诱诱诱诱 因因因因,针对心动过速不需特殊治疗针对心动过速不需特殊治疗针对心动过速不需特殊治疗针对心动过速不需特殊治疗第12页/共57页第13页/共57页窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心率窦性心率窦性心率窦性心率5050次次次次/分分分分处处处处理理理理原原原原则则则则：积积积积极极极极寻寻寻寻找找找找与与与与治治治治疗疗疗疗病病病病因因因因，生生生生理理理理性性性性窦窦窦窦缓缓缓缓若

8、若若若无无无无症症症症状状状状可可可可不不不不予予予予特特特特殊殊殊殊治治治治疗疗疗疗。病病病病理理理理性性性性窦窦窦窦缓缓缓缓除除除除积积积积极极极极治治治治疗疗疗疗病病病病因因因因及及及及诱诱诱诱因因因因外外外外，若若若若有有有有心心心心排排排排血血血血量量量量不不不不足足足足症症症症状状状状，可可可可用用用用抑抑抑抑制制制制迷迷迷迷走走走走神神神神经经经经或或或或兴兴兴兴奋奋奋奋交交交交感感感感神神神神经经经经的的的的药药药药物物物物，严严严严重重重重病人需行永久性心脏起搏器植入术病人需行永久性心脏起搏器植入术病人需行永久性心脏起搏器植入术病人需行永久性心脏起搏器植入术第14页/共57页

9、第15页/共57页窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞窦性停搏、窦性静止、窦房传导阻滞n n诊断方法诊断方法诊断方法诊断方法 依据心电图诊断依据心电图诊断依据心电图诊断依据心电图诊断n n病因病因病因病因 可为功能性或器质性可为功能性或器质性可为功能性或器质性可为功能性或器质性n n处理原则处理原则处理原则处理原则 同窦性心动过缓同窦性心动过缓同窦性心动过缓同窦性心动过缓第16页/共57页窦性停搏第17页/共57页病态窦房结综合征病态窦房结综合征n n临临临临床床床床特特特特点点点点 可可可可表表表表现现现现为为为为严严严严重重重重而

10、而而而持持持持续续续续的的的的窦窦窦窦性性性性心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓、窦窦窦窦性性性性停停停停搏搏搏搏、窦窦窦窦房房房房传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞、慢慢慢慢-快综合征等多种心律失常快综合征等多种心律失常快综合征等多种心律失常快综合征等多种心律失常n n处处处处理理理理原原原原则则则则 无无无无明明明明显显显显心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓症症症症状状状状可可可可定定定定期期期期复复复复查查查查，有有有有症症症症状状状状的的的的需需需需行行行行心心心心脏脏脏脏起起起起搏搏搏搏器器器器治治治治疗疗疗疗。慢慢慢慢-快快快快综综综综合合合合征征征征应应应应在在在在起起起起搏搏搏搏器器

11、器器植植植植入入入入的的的的情情情情况况况况下下下下给给给给予予予予控制快速心律失常的药物控制快速心律失常的药物控制快速心律失常的药物控制快速心律失常的药物第18页/共57页早 搏第19页/共57页房房 性性 早早 搏搏n n临床意义临床意义临床意义临床意义 房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相房性早搏可见于正常人，但与室性早搏相比，病理意义更大，约比，病理意义更大，约比，病理意义更大，约比，病理意义更大，约2/32/3的房早是器质性的的房早是器质性的的房早是器质性的的房早是器质性的n n处处处处 理理理理 原原原原 则则

12、则则 针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因，针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因，针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因，针对早搏无需特殊治疗，主要治疗病因，若症状明显可选用若症状明显可选用若症状明显可选用若症状明显可选用-受体阻滞剂等药物受体阻滞剂等药物受体阻滞剂等药物受体阻滞剂等药物第20页/共57页第21页/共57页交交 界界 性性 早搏早搏n n临床意义临床意义临床意义临床意义 比较少见，可为功能性或器质比较少见，可为功能性或器质比较少见，可为功能性或器质比较少见，可为功能性或器质性性性性n n处处处处 理理理理 原原原原 则则则则 早搏本身常无需特殊治疗早搏本身常无需特殊治疗早搏本身常无需特

13、殊治疗早搏本身常无需特殊治疗第22页/共57页第23页/共57页室性早搏室性早搏n n临床意义临床意义 最为常见的心律最为常见的心律失常，亦是最常见的功能失常，亦是最常见的功能性心律失常性心律失常第24页/共57页第25页/共57页处处 理理 原原 则则n n多多多多数数数数偶偶偶偶发发发发室室室室早早早早无无无无特特特特殊殊殊殊意意意意义义义义，成成成成对对对对、频频频频发发发发、多多多多源源源源、特特特特宽宽宽宽、特特特特矮矮矮矮、R R on on T T现现现现象象象象的的的的室室室室早早早早可可可可为为为为器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的表表表表现现现现，甚甚

14、甚甚至至至至是是是是室室室室速速速速、室室室室颤颤颤颤的的的的先先先先兆兆兆兆，应应应应积积积积极极极极治治治治疗疗疗疗原原原原发发发发病病病病。特特特特别别别别是是是是出出出出现现现现在在在在急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死、急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎的的的的病病病病人人人人时时时时，要要要要给给给给予予予予积积积积极极极极的的的的抗心律失常药物治疗。抗心律失常药物治疗。抗心律失常药物治疗。抗心律失常药物治疗。第26页/共57页心心 动动 过过 速速第27页/共57页分分 类类快速室上性心动过速快速室上性心动过速快速室上性心动过速快速室上性心动过速1.1.窦性心

15、动过速；窦性心动过速；窦性心动过速；窦性心动过速；2.2.房性心动过速；房性心动过速；房性心动过速；房性心动过速；3.3.阵发性室上性心动过速；阵发性室上性心动过速；阵发性室上性心动过速；阵发性室上性心动过速；4.4.房颤、房扑伴快室率。房颤、房扑伴快室率。房颤、房扑伴快室率。房颤、房扑伴快室率。快速室性心动过速快速室性心动过速快速室性心动过速快速室性心动过速1.1.室性心动过速；室性心动过速；室性心动过速；室性心动过速；2.2.室扑、室颤；室扑、室颤；室扑、室颤；室扑、室颤；第28页/共57页房性心动过速房性心动过速分类分类分类分类1.1.触发性、自律性、折返性；触发性、自律性、折返性；触发

16、性、自律性、折返性；触发性、自律性、折返性；2.2.短阵自限性、阵发持续性、无短阵自限性、阵发持续性、无短阵自限性、阵发持续性、无短阵自限性、阵发持续性、无休止性、阵发性伴房室阻滞；休止性、阵发性伴房室阻滞；休止性、阵发性伴房室阻滞；休止性、阵发性伴房室阻滞；诊断诊断诊断诊断 根据心电图诊断根据心电图诊断根据心电图诊断根据心电图诊断第29页/共57页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速诊断诊断诊断诊断 临床表现临床表现临床表现临床表现 突发突止、反复发作；突发突止、反复发作；突发突止、反复发作；突发突止、反复发作；心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现 窄窄窄窄QRSQRS，节律整齐，节

17、律整齐，节律整齐，节律整齐，心率多为心率多为心率多为心率多为130-220bpm130-220bpm之间，之间，之间，之间，RPPRRP48小时小时vv复律前华法令抗凝复律前华法令抗凝3周，复律后维持周，复律后维持4周，维周，维持持INR23；vv或通过或通过TEE（经食道超声）排除血栓后再（经食道超声）排除血栓后再复律。复律。3.其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行其他治疗：预激伴房颤、房扑患者行RFCA阻断旁道；特发性房颤可行阻断旁道；特发性房颤可行RFCA术肺静脉术肺静脉电隔离；电隔离；峡部依赖型房扑可行峡部依赖型房扑可行RFCA术根治；术根治；外科迷宫手术等。外科迷宫手术等。第38页/共5

18、7页室性心动过速室性心动过速n n心电图特点：心电图特点：心电图特点：心电图特点：n n3 3个个个个或或或或3 3个个个个以以以以上上上上的的的的室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏连连连连续续续续出出出出现现现现，QRSQRS波波波波宽宽宽宽大大大大畸畸畸畸形形形形，ST-TST-T波波波波与与与与QRSQRS主主主主波波波波方方方方向向向向相相相相反反反反，心心心心率率率率100-250100-250次次次次/分分分分，心心心心律律律律规规规规则则则则或或或或不不不不完完完完全全全全规规规规则则则则。房房房房室室室室分分分分离离离离，可见心室夺获及室性融合波可见心室夺获及室性融合波可见心室夺

19、获及室性融合波可见心室夺获及室性融合波第39页/共57页室性心动过速第40页/共57页室上速伴差传与室速的鉴别室上速伴差传与室速的鉴别1.1.心室夺获和心室夺获和心室夺获和心室夺获和/或室性融合波支持或室性融合波支持或室性融合波支持或室性融合波支持VTVT；2.2.发作图形与室性早搏形态一致支持发作图形与室性早搏形态一致支持发作图形与室性早搏形态一致支持发作图形与室性早搏形态一致支持VTVT；3.3.胸导同向支持胸导同向支持胸导同向支持胸导同向支持VTVT；4.4.宽宽宽宽QRS0.14sQRS0.14s支持支持支持支持VTVT；5.5.房室分离支持房室分离支持房室分离支持房室分离支持VTVT

20、；6.RBBB6.RBBB时时时时V6V6为为为为QSQS或或或或R/S1R/S30ms30ms或或或或RSRS间期间期间期间期60ms60ms支持支持支持支持VT VT。第41页/共57页室室 扑扑n n心心心心电电电电图图图图特特特特点点点点：P-QRS-TP-QRS-T波波波波群群群群消消消消失失失失，代代代代之之之之以以以以规规规规则则则则、连连连连续续续续的的的的、快快快快速速速速的的的的、大大大大幅幅幅幅度度度度的的的的“正正正正旋旋旋旋曲曲曲曲线线线线样样样样”波波波波形形形形。与与与与快快快快速速速速单单单单型型型型室室室室速速速速波波波波形形形形相相相相似似似似，只只只只是是

21、是是QRS-TQRS-T波波波波群群群群不不不不易易易易分分分分辨辨辨辨，波波波波形形形形时时时时间间间间更更更更宽宽宽宽，频频频频率率率率多多多多为为为为180-180-250250次次次次/分分分分。不不不不纯纯纯纯室室室室扑扑扑扑在在在在室室室室扑扑扑扑图图图图形形形形中中中中夹夹夹夹杂有室颤波形杂有室颤波形杂有室颤波形杂有室颤波形第42页/共57页室室 颤颤n n心心心心电电电电图图图图特特特特点点点点：P-QRS-TP-QRS-T波波波波群群群群消消消消失失失失，代代代代之之之之以以以以快快快快速速速速、波波波波形形形形、振振振振幅幅幅幅、时时时时距距距距绝绝绝绝对对对对不不不不相相

22、相相同同同同的的的的颤颤颤颤动动动动波波波波，频频频频率率率率多多多多为为为为180-500180-500次次次次/分。颤动波的波形可粗细不同分。颤动波的波形可粗细不同分。颤动波的波形可粗细不同分。颤动波的波形可粗细不同第43页/共57页第44页/共57页处处 理理 原原 则则n n立立立立即即即即心心心心脏脏脏脏按按按按压压压压、吸吸吸吸氧氧氧氧，同同同同时时时时准准准准备备备备电电电电除颤。抢救原则同心跳骤停除颤。抢救原则同心跳骤停除颤。抢救原则同心跳骤停除颤。抢救原则同心跳骤停第45页/共57页传传 导导 阻阻 滞滞第46页/共57页房室传导阻滞房室传导阻滞n n心电图特点：心电图特点：

23、心电图特点：心电图特点：n nI I度度度度房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞：P-RP-R间间间间期期期期延延延延长长长长，成成成成人人人人大大大大于于于于0.200.20秒，儿童大于秒，儿童大于秒，儿童大于秒，儿童大于0.180.18秒。秒。秒。秒。n nIIII度度度度房房房房室室室室传传传传导导导导阻阻阻阻滞滞滞滞：IIII度度度度I I型型型型表表表表现现现现为为为为PRPR间间间间期期期期逐逐逐逐渐渐渐渐延延延延长长长长，相相相相邻邻邻邻的的的的RRRR间间间间期期期期逐逐逐逐渐渐渐渐缩缩缩缩短短短短，至至至至QRSQRS波波波波脱脱脱脱落落落落。IIII度度度度II

24、II型型型型表表表表现现现现为为为为P-RP-R间间间间期期期期固固固固定定定定加加加加部部部部分分分分心心心心室室室室漏漏漏漏搏搏搏搏，房房房房室室室室传传传传导导导导比比比比例例例例可可可可固固固固定定定定或或或或不不不不固固固固定定定定。下下下下传的传的传的传的QRSQRS波形态正常或伴束支传导阻滞波形态正常或伴束支传导阻滞波形态正常或伴束支传导阻滞波形态正常或伴束支传导阻滞第47页/共57页n nIIIIII度（完全）房室传导阻滞：度（完全）房室传导阻滞：度（完全）房室传导阻滞：度（完全）房室传导阻滞：表现为表现为表现为表现为心房与心室脱节，心房率快于心室率，心房与心室脱节，心房率快于

25、心室率，心房与心室脱节，心房率快于心室率，心房与心室脱节，心房率快于心室率，心房律可为窦性、房性、房室交界性，心房律可为窦性、房性、房室交界性，心房律可为窦性、房性、房室交界性，心房律可为窦性、房性、房室交界性，心室律为阻滞部位以下的逸搏心律。心室律为阻滞部位以下的逸搏心律。心室律为阻滞部位以下的逸搏心律。心室律为阻滞部位以下的逸搏心律。第48页/共57页第49页/共57页处处 理理 原原 则则n nI度及度及II度度I型房室传导阻滞若心室率不太慢，型房室传导阻滞若心室率不太慢，可不予特殊处理。可不予特殊处理。II度度II型以上的房室传导型以上的房室传导阻滞若心室率明显缓慢，伴有血流动力学阻滞

26、若心室率明显缓慢，伴有血流动力学障碍，应给予及时治疗，可用药物提高心障碍，应给予及时治疗，可用药物提高心室率（阿托品、异丙肾上腺素），若治疗室率（阿托品、异丙肾上腺素），若治疗效果不佳或症状严重应及时行心脏起搏器效果不佳或症状严重应及时行心脏起搏器植入术。植入术。第50页/共57页室室 内内 传传 导导 阻阻 滞滞n n心电图特点：心电图特点：心电图特点：心电图特点：n n右束支阻滞右束支阻滞右束支阻滞右束支阻滞：V1V1导联为导联为导联为导联为rsRrsR型，型，型，型，V5V5、V6V6导导导导联呈联呈联呈联呈qRSqRS型，型，型，型，S S波宽钝。波宽钝。波宽钝。波宽钝。QRSQRS波

27、增宽，继波增宽，继波增宽，继波增宽，继发性发性发性发性ST-TST-T改变，表现为改变，表现为改变，表现为改变，表现为T T波与主波方向相波与主波方向相波与主波方向相波与主波方向相反。反。反。反。n n左束支阻滞左束支阻滞左束支阻滞左束支阻滞：V1V1、V2V2导联呈导联呈导联呈导联呈QSQS或或或或rSrS型，型，型，型，V5V5、V6V6导联导联导联导联R R波宽大有切迹，其前无波宽大有切迹，其前无波宽大有切迹，其前无波宽大有切迹，其前无q q波，波，波，波，QRSQRS波增宽，继发性波增宽，继发性波增宽，继发性波增宽，继发性ST-TST-T改变，表现为改变，表现为改变，表现为改变，表现为

28、T T波与主波方向相反波与主波方向相反波与主波方向相反波与主波方向相反第51页/共57页n n左前分支阻滞：左前分支阻滞：左前分支阻滞：左前分支阻滞：I、aVL导联呈导联呈qR型，型，II、III、aVF导联呈导联呈rS型。电轴左偏达型。电轴左偏达-4590度。度。n n左后分支阻滞：左后分支阻滞：左后分支阻滞：左后分支阻滞：I、aVL导联呈导联呈rS型，型，II、III、aVF导联呈导联呈qR型。电轴右偏达型。电轴右偏达+90120度。度。第52页/共57页n n双分支阻滞：双分支阻滞：双分支阻滞：双分支阻滞：指传导系统中三分指传导系统中三分指传导系统中三分指传导系统中三分支中的任何二分支同

29、时发生阻滞。支中的任何二分支同时发生阻滞。支中的任何二分支同时发生阻滞。支中的任何二分支同时发生阻滞。n n三分支阻滞：三分支阻滞：三分支阻滞：三分支阻滞：三分支同时发生不三分支同时发生不三分支同时发生不三分支同时发生不同程度的阻滞，如三分支阻滞都为同程度的阻滞，如三分支阻滞都为同程度的阻滞，如三分支阻滞都为同程度的阻滞，如三分支阻滞都为完全性的可发生完全性房室传导阻完全性的可发生完全性房室传导阻完全性的可发生完全性房室传导阻完全性的可发生完全性房室传导阻滞。滞。滞。滞。第53页/共57页第54页/共57页处处 理理 原原 则则n n慢慢慢慢性性性性束束束束支支支支阻阻阻阻滞滞滞滞无无无无症症症症状状状状无无无无须须须须治治治治疗疗疗疗，若若若若有有有有明明明明显显显显症症症症状状状状或或或或急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死合合合合并并并并双双双双分分分分支支支支阻阻阻阻滞滞滞滞、三三三三分分分分支支支支阻阻阻阻滞滞滞滞可可可可考考考考虑虑虑虑行行行行起起起起搏器植入术。搏器植入术。搏器植入术。搏器植入术。第55页/共57页第56页/共57页感谢您的观看。第57页/共57页