无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二.pptx

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1、q目前9种已知的、传统的心血管危险因素预测未来发生心肌梗死的可能性为90%，余下10%影响预测结果的危险因素仍在探索中。高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA）常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来被认为是代谢异常的一种标记。近30年来，关于HUA与临床预后的关系进行了多项大规模观察性研究，共有约40余万例以上的观察对象，采用多因素回归和COX风险回归模型分析，一致证实HUA是心血管疾病的危险因素。目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险，所以指南没有把HUA列为心血管疾病的独立危险因素。但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾

2、脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第1页/共53页q2002年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出，对无症状HUA应根据心血管危险因素或并存的心血管疾病给予分层治疗。2009年我国发表心血管疾病合并无症状高尿酸血症中国专家共识，引起我医学界对高尿酸血症的重视，全国各地先后组织了多场讨论，吸引了多个学科的参与。通过讨论，达成如下共识，HUA是一种心血管危险因素，与心血管预后相关。但临床医生对无症状HUA处理观点仍不一致，无症状HUA治疗标准如何确定，如何选择治疗药物，仍是目前临床存在的问题。鉴于近1年来有关高

3、尿酸血症的相关研究和荟萃分析大量发表，中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关领域专家，重新就HUA和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行讨论，最终达成如下共识。无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第2页/共53页 从欧美发达国家的流行病学数据看，HUA的患病率随着国家经济水平的提高而增加，与糖尿病、高血脂症有着相似的流行趋势，提示HUA与生活方式密切相关。我国的流行病学资料支持这一推论。上世纪80年代初期,方圻等调查显示中国男性HUA的患病率为1.4%，女性为1.3%。90年代中期以后调查显示男性HUA患病率为8.2%-19.8%，女性为5.1

4、%-7.6%。10年间我国HUA患病率平均约增加了10倍。而且南方和沿海经济发达地区HUA的患病率较同期国内其他地区高,应该与该地区生活水平提高快,进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。HUA的流行病学无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第3页/共53页 根据近年各地HUA患病率的报道，保守估计目前我国约有HUA者1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧。HUA的流行病学无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第4页/共53页 尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（大约60

5、0mg/d)，约占体内总尿酸量的80%；外源性为摄入嘌呤饮食（大约100mg/d），约占体内总尿酸量的20%。在正常状态，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约750mg，排出约800-1000mg，30%从肠道和胆道排泄，70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5%-25%，就可导致HUA。正常情况下，血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dl，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。与HUA相关的危险因素无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第5页/共53页 HUA与年龄、性别、地区分布

6、、种族、遗传、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功能不全患者易发生HUA。进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。与HUA相关的危险因素无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第6页/共53页 1、诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男420umol/l(7mg/dl)或女357umol/l(6mg/dl

7、)，且没有痛风发作。无症状HUA的诊断无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第7页/共53页2、HUA的分型诊断：分型诊断有助于发现HUA病因，给予针对性治疗。HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h，尿酸清除率（Cua,尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸）6.2ml/min。（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h，尿酸清除率6.2ml/min。（3）混合型：尿酸排泄超过0.51mg/kg/h，尿酸清除率10%为尿酸生成过多型，398umo/l者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比357u

8、mol/l(6mg/dl)是冠心病的独立危险因素，血尿酸416.5 umol/l(7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素。HUA与心血管疾病-HUA与冠心病 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第19页/共53页 对于已确诊冠心病患者，Bickel等发现血尿酸7.5mg/dl（433umol/l）人群的死亡率是血尿酸8.5mg/dl(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。血尿酸男性7.0mg/dl(420umol/l),女性6.0mg/dl(357 umol/l)终末期肾病的发生危险分别增加4倍和

9、9倍。HUA与肾脏损害 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第26页/共53页 最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实，血尿酸每升高1mg/dl，肾 脏 病 风 险 增 加 71%，肾 功 能 恶 化 风 险（GFR下 降3ml/min/1.73ml/年）增加14%。与血尿酸正常人群相比，血尿酸在7.0-8.9mg/dl人群新发肾脏疾病的危险增加2倍，9mg/dl人群新发肾脏疾病风险增加3倍。另一项研究显示，血尿酸对女性肾功能的影响更严重，基线血UA水平480 umol/l与 UA水平20ml/min的肾功能不全患者。用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周

10、后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。降低血尿酸的药物 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第40页/共53页注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。降低血尿酸的药物 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第41页/共53页碱化尿液 碳酸氢钠有

11、碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可用碳酸氢钠3-6g/d，分3次口服，将尿PH维持在6.2-6.9范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿PH超过7.0易形成草酸钙及其他类结石的形成。降低血尿酸的药物 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第42页/共53页 抑制尿酸合成 黄嘌呤氧化酶抑制剂 代表药物为别嘌醇。实验室研究表明，别嘌醇具有降尿酸外作用，能够减少血管氧化应激，改善血管内皮功能，降低炎症分子如可溶性细胞间粘附分子-1在体外的表达。降低血尿酸的药物-别嘌醇无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第43页/共53页 用法：别嘌醇，成人

12、初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。每2周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增剂量，至血尿酸恢复到357umol/l(6mg/dl)以下，后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。降低血尿酸的药物-别嘌醇无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第44页/共53页 肾 功 能 下 降 时 达 到 能 耐 受 的 最 低 有 效 剂 量 即 可，如Ccr60ml/min，别 嘌 醇 推 荐 剂 量 为 50mg-100mg/日，Ccr15ml/min 禁用。儿童治疗继发性高尿酸

13、血症常用量：6岁以内每次50mg，一日13次；610岁，一次100mg，一日13次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。降低血尿酸的药物-别嘌醇无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第45页/共53页别嘌醇缓释胶囊（奥迈必利）采用膜控缓释微丸技术，缓慢非恒速释放，毒副作用低，疗效稳定。用法：一天一粒，维持有效血药浓度时间为 20-22 小时。无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版降低血尿酸的药物-别嘌醇缓释胶囊第46页/共53页 注意事项：别嘌醇常见的不良反应为过敏，轻度过敏者（如皮疹）可以采用脱敏治疗，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁

14、用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。降低血尿酸的药物-别嘌醇无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第47页/共53页 别嘌醇对不宜使用促尿酸排泄药物的轻中度肾功能不全或有泌尿系统结石的患者适用。降低血尿酸的药物-别嘌醇无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第48页/共53页 2006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中指出，HUA患者如发作痛风，应积极给予抗炎镇痛药物治疗，但不需停用原用降尿酸药物。综上所述，心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议

15、中国专家共识对无症状HUA患者提出治疗建议如下：无症状高尿酸血症的治疗建议 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第49页/共53页1、HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。无症状高尿酸血症的治疗建议 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第50页/共53页5、积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。6、别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶使UA产生减少，不加重肾脏负担，适用于不宜使用促尿酸排泄药物的轻中度肾功能不全合并HUA患者。生活指导包括生活方式改变和危险因素控制。心血管危险因素和心血管疾病包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常。无症状高尿酸血症的治疗建议 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第二版第51页/共53页第52页/共53页谢谢您的观看！第53页/共53页