消化道穿孔病例讨论.pptx

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1、 患者 男性 65岁 “突发持续性上腹部疼痛12小时”入院。该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无寒战、发热，无恶心、呕吐，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。查体：腹部平坦。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肠鸣音消失。急检血常规：WBC 18.43109/L，中性粒细胞86.54。CT提示隔下游离气体，考虑消化道穿孔；盆腔积

2、液。第1页/共23页 讨论1、消化道穿孔定义2、消化道穿孔的诊断要点3、消化道穿孔的治疗原则4、消化道穿孔的常见分类及处理5、转诊指征（全科）第2页/共23页概述一、定义：消化道穿孔一般指胃肠道穿孔，即胃肠道管壁穿破后与腹腔相通。可见于胃十二指肠溃疡穿孔，外伤、恶性肿瘤、炎症或憩室等引起的穿孔。第3页/共23页概述一、分类：按部位分按部位分 ：1 1、胃十二指肠穿孔、胃十二指肠穿孔2 2、空肠、回肠穿孔、空肠、回肠穿孔3 3、结直肠穿孔、结直肠穿孔按原因分：按原因分：1 1、胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔2 2、外伤性肠穿孔、外伤性肠穿孔3 3、病理性肠穿孔病理性肠穿孔按病程分：急性、亚

3、急按病程分：急性、亚急 性、慢性穿孔性、慢性穿孔第4页/共23页概述诊断要点：1、腹痛剧烈且持续，最初仅在病灶部位，迅即累及全腹2、早期可有反射性的恶心呕吐，多为短期 性3、腹膜刺激征（腹肌强直、压痛、反跳痛），腹式呼吸减弱 第5页/共23页概述诊断要点：4、早期（12h以内），不同程度的休克变现，面色苍白、脉率加快 中期（8-24h），常有炎症反应，体温增高、白细胞数增多 晚期（48-72h以后），常有明显的脱水、中毒现象 第6页/共23页概述诊断要点：5、肠鸣音减弱或消失，肝浊音区缩小，移动 性浊音可察及6、腹部立位片可见 膈下游离气体 7、腹腔穿刺得脓性液体。8、结合病史（溃疡病、腹外伤

4、、肠伤寒等）第7页/共23页概述治疗原则：1、保守治疗：适用于腹痛已达72小时以上，腹部体征不明显，全身反应不严重，估计穿孔不大或已自行封闭。视情况待感染更局限化后单做腹腔脓肿切开引流。行禁食、胃肠减压、抗感染、制酸、维持水、电解质平衡、营养支持等治疗。第8页/共23页概述治疗原则：2、手术治疗：一般的消化道穿孔均应适当术前准备后尽快行剖腹探查，清除腹腔积液，充分引流。手术方式：、穿孔单纯修补 、胃大部切除或肠区段切除 （一期吻合或二期吻合）第9页/共23页胃十二指肠溃疡穿孔诊断要点：1、腹痛剧烈2、腹膜刺激征明显3、常有休克现象4、穿孔渗液沿结肠旁沟注入右下腹，需与急性阑尾炎鉴别，横膈下察及

5、游离气体一般可资鉴别。第10页/共23页胃十二指肠溃疡穿孔治疗原则：1、单纯修补：适用于穿孔时间已超过1-2h，腹腔污染严重，全身情况很差，不能耐受胃大部分切除术者。2、胃大部分切除：B-式吻合 B-式吻合 Roux-Y式吻合第11页/共23页外伤性肠穿孔诊断要点：1、腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征。2、X线见膈下游离气体3、穿刺所得腹腔渗液中发现肠内容物4、因腹部外伤后腹壁本身有压痛，患者反应性较正常人差，需每隔一定时间重复检查、反复对比，方可确定诊断。第12页/共23页外伤性肠穿孔治疗原则：1、单纯修补：适用于小的裂孔2、肠袢切除：适用于大的断裂 如为结直肠，需外置造瘘，二期吻合。3、注意探查

6、穿孔数目，腹膜后肠段是否有穿 孔。第13页/共23页病理性肠穿孔定义：指肠道原来已有某种病变，主要是粘膜或更深的溃疡，然后溃疡突然穿孔而引起的弥漫性或局限性腹膜炎性病症。临床上常见的有结直肠癌穿孔、肠伤寒穿孔、Crohn病穿孔、缺血性肠炎穿孔等。第14页/共23页病理性肠穿孔一、结直肠癌穿孔左半结肠癌：继发穿孔概率较大，因粪便已呈块样，癌肿多为硬化型，肠腔较狭窄。诊断要点：癌肿穿破之前多有粘液血便、贫血、腹部隐痛、局部包块等。癌肿穿破后与一般穿孔性腹膜炎无异，表现为全腹痛、压痛，腹内有游离气体和含粪渗液，通过X线、CT和腹腔穿刺可基本诊断，确诊需要病理。第15页/共23页病理性肠穿孔一、结直肠

7、癌穿孔治疗原则：根据癌肿的病期早晚、患者的全身情况做出综合判断。1、保守治疗：病人全身情况极差，不能耐受麻醉和 手术；2、手术治疗：、癌肿切除+远端封闭近端造瘘 、肠外置造瘘第16页/共23页病理性肠穿孔二、肠伤寒穿孔诊断要点：1、肠伤寒多有2-3周的高热、缓脉和白细胞 数减少2、突发腹痛，右下腹为主，伴腹膜刺激征3、伤寒的确诊多需要涂片检查和病理切片第17页/共23页病理性肠穿孔二、肠伤寒穿孔治疗原则：手术治疗：、单纯修补：单个小穿孔 、肠切除吻合：多处穿孔或肠壁有 大片坏死 、肠外置造瘘：全身情况不佳，局 部病变严重不宜做肠切除第18页/共23页总结第19页/共23页 转诊指征1、重点在于急腹症的观察与处理2、症状：起病突发？疼痛持续性？有无伴发症状3、疼痛性质：绞痛？刀割样？体位：蜷缩？4、与胆绞痛、肾绞痛、胃肠痉挛的鉴别。5、查体重要！腹部体征：全腹压痛、板状腹，腹膜炎的出现第20页/共23页 后记该病人收入住院后于急诊全麻下行剖腹探查，术中证实为胃溃疡穿孔，行胃穿孔修补术，术后予以禁食、胃肠减压、抑酸、营养支持等治疗，治愈出院，嘱出院后门诊随访及复查胃镜。第21页/共23页 T Th ha an nk k y yo ou u!第22页/共23页谢谢您的观看！第23页/共23页