心力衰竭患者心律失常药物治疗进展.pptx

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1、心衰的流行病学（我国10省市20个城乡人群15518人调查结果）总人数约400万患病率（35-74岁）0.9%男性0.7%女性北方1.4%南方0.5%城市1.1%农村0.8%第1页/共55页根据NYHA分级每年心衰死亡率NYHA-级NYHA级10-25%40-50%第2页/共55页心衰合并心律失常心肌结构重塑电重构临床上最常见的是并发心房颤动和室性心律失常 各类心律失常易于发生第3页/共55页心功能下降高龄左心房增大房颤心衰合并房颤心衰与房颤具有多数相同的病因和危险因素二者可互为因果，常合并出现第4页/共55页心肌缺血高血压心功能恶化左心房增大房颤心衰合并房颤第5页/共55页转复和维持窦性心律

2、控制心室率抗凝治疗，预防血栓栓塞心房颤动的治疗目标在去除可寻病因的基础上，在去除可寻病因的基础上，AFAF治疗的三大目标治疗的三大目标心衰合并房颤第6页/共55页心室率控心室率控制制节律控节律控制制？治疗策略第7页/共55页支持室率控制心室率控制VSVS节律控制房颤患者节律控制不提高无事件生存率 VanGelder.NEnglJMed.2002,347:1834第8页/共55页支持室率控制心室率控制VS节律控制 房颤患者节律控制不降低死亡率 AFFIRMInvestigators.NEnglJMed.2002,347:1825第9页/共55页支持节律控制心室率控制VS节律控制 合并非缺血性心衰

3、的房颤节律控制降低总死亡 率和心衰死亡率 KN.JpnHeartJ.2004,:591第10页/共55页Cooper.AmJCardiol.2004,93:1247达到和未达到达到和未达到AFFIRM要求心室率的无事件生存率要求心室率的无事件生存率 心室率控制VS节律控制 支持节律控制房颤患者控制心室率不能改善预后第11页/共55页节律控制改善生活质量 CAFE-II 研究：心衰合并持续房颤的患者61例节律控制组30例，室率控制组31例，平均随访14月(Shelton et al.Heart 2009;95:924-930.)第12页/共55页抗心律失常药物窦律维持不充分Verma.Circu

4、lation.2005,112:1214节律控制的局限第13页/共55页SPAF试验心衰患者接受奎尼丁和普鲁卡因胺抗心律失常药物治疗心脏猝死增加倍不宜使用类抗心律失常药N Engl J Med 1990;322:863-8多种抗心律失常药物不降低死亡率第14页/共55页ATMAATMA荟萃分析评估胺碘酮的疗效及风险入选病例6553例22为心衰患者结果胺碘酮降低死亡率13心律失常/猝死率降低29Lancet.1997Nov15;350(9089):1417-24节律控制：胺碘酮第15页/共55页GESICA试验小剂量胺碘酮对严重心衰患者2年死亡率的影响入选患者516例（LVEF0.35)胺碘酮组

5、260例常规治疗组256例平均随访13个月结果胺碘酮组死亡87例常规治疗组死亡106例32例猝死39例猝死胺碘酮总死亡率降低2895CI445%猝死率降低2795CI17%54%Lancet.1994Aug20;344(8921):493-8第16页/共55页胺碘酮使用可增加死亡率Torp-PedersenTorp-Pedersen等随访了等随访了COMETCOMET研究中因合并房颤研究中因合并房颤或室性心律失常服用胺碘酮的患者，平均随访或室性心律失常服用胺碘酮的患者，平均随访5858月月(Torp-Pedersen C et al.J Card Fail 2007;13:340-5.)(To

6、rp-Pedersen C et al.J Card Fail 2007;13:340-5.)第17页/共55页胺碘酮甲状腺功能异常肺纤维化窦性心动过缓QT间期过度延长光敏性皮炎角膜色素沉着还能增加地高辛及华法令的敏感性第18页/共55页决奈达隆 决奈达隆为胺碘酮的类似物，治疗房颤有效，且副作用小、耐受性好，可减少房颤患者心血管事件相关的住院率 但不宜用于重度或进展性心衰第19页/共55页决奈达隆增加死亡率ANDROMEDAANDROMEDA研究：研究：627627例心衰患者例心衰患者决奈达隆组决奈达隆组310310例，安慰剂组例，安慰剂组317317例，平均随访时间例，平均随访时间2 2月月

7、(Kober L et al.N Engl J Med 2008;358:2678-87.)(Kober L et al.N Engl J Med 2008;358:2678-87.)第20页/共55页右旋索他洛尔可增加死亡率索他洛尔有II类抗心律失常药活性，但其右旋体（d-sotalol）只有3类抗心律失常药活性SWORD试验：入选患者3121人，试验提前结束，d-sotalol 组死亡率 5，安慰剂组死亡率3.1%(Waldo AL et al.Lancet 1996;348:7-12.)(Waldo AL et al.Lancet 1996;348:7-12.)第21页/共55页DIAM

8、OND试验多非利特对心衰患者心律失常的作用有症状心衰和患者1518例多非利特组762例安慰剂组756例随访18个月结果多非利特能有效转复心衰患者的房颤减少房颤复发降低因心衰加重的再住院率N Engl J Med 1999;341:857-865节律控制：多非利特第22页/共55页美托洛尔可降低心衰患者AF的发生(van Veldhuisen DJ et al.Eur J Heart Fail 2006;8:539-46.)(van Veldhuisen DJ et al.Eur J Heart Fail 2006;8:539-46.)第23页/共55页(Nasr et al.Eur Heart

9、 J 2007;28(4):457-462.Nasr et al.Eur Heart J 2007;28(4):457-462.)Beta blockers可减少心衰患者新发房颤率 第24页/共55页目标心率静息时6080此/min中度活动时90115次/min药物洋地黄类受体阻滞剂 钙拮抗剂室率控制第25页/共55页首选华法令INR2375岁不推荐使用阿斯匹林抗凝治疗第26页/共55页非抗心律失常药物的抗心律失常作用第27页/共55页RAAS系统相关药物 依那普利减少心衰患者房颤的发生SOLVDSOLVD研究：基线时为窦律研究：基线时为窦律的患者共的患者共374374例例随访期内随访期内55

10、55例出现例出现AFAF依那普利组依那普利组1010例，对照组例，对照组4545例例During follow-up,the probability of remaining in sinus rhythm During follow-up,the probability of remaining in sinus rhythm was significantly higher with enalapril(solid line)than with placebo(P=0.0001)was significantly higher with enalapril(solid line)than

11、with placebo(P=0.0001)(Vermes E et al.Circulation.2003;107:2926-31.)(Vermes E et al.Circulation.2003;107:2926-31.)第28页/共55页RAAS系统相关药物 依那普利减少心衰患者房颤的发生SOLVDSOLVD研究：依那普利组心律失常事件所致住院率显著低于对照组研究：依那普利组心律失常事件所致住院率显著低于对照组(Alsheikh-Ali et al.Am Heart J 2004;147:1061-5.)(Alsheikh-Ali et al.Am Heart J 2004;147:1

12、061-5.)第29页/共55页RAAS系统相关药物 坎地沙坦降低心衰患者房颤发生率CHARMCHARM研究研究：76017601例心衰患者，例心衰患者，63796379例无基线例无基线AFAF，平均随访，平均随访3838月，坎地沙坦组出现月，坎地沙坦组出现177177例（例（5.55%5.55%）新发）新发AFAF，对照组出现，对照组出现215215例（例（6.74%6.74%）(Ducharme et al.Am Heart J 2006;152:86-92.)(Ducharme et al.Am Heart J 2006;152:86-92.)第30页/共55页RAAS系统相关药物 缬沙

13、坦减少心衰患者房颤的发生VALHeFTVALHeFT研究研究：心衰患者：心衰患者，缬沙坦组缬沙坦组22052205例，对照组例，对照组21902190例例平均随访平均随访2323月月，缬沙坦组，缬沙坦组113113发生发生AFAF，对照组，对照组174174例发生例发生AFAF(Maggioni et al.Am Heart J 2005;149:548-57.)(Maggioni et al.Am Heart J 2005;149:548-57.)第31页/共55页RAAS系统相关药物 ACEI/ARB显著降低心衰患者AF发生率根据四个心衰合并房颤的相关研究，根据四个心衰合并房颤的相关研究，

14、ACEI/ARBACEI/ARB降低降低AFAF发生率发生率44%44%（）（）(Healey et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.)(Healey et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:1832-1839.)第32页/共55页调脂药瑞舒伐他汀降低心衰患者房颤发生率GISSI-HFGISSI-HF研究：研究：36903690例基线时无例基线时无AFAF的心衰患者，平均随访年的心衰患者，平均随访年他汀组有他汀组有258258例新发例新发AF(13.9%)AF(13.9%)，对照组，对照组294294例例(16.0%)(16

15、.0%)(校正后校正后P=0.038)P=0.038)(Maggioni et al.Eur Heart J 2009;30:2327-2336.)(Maggioni et al.Eur Heart J 2009;30:2327-2336.)第33页/共55页小 结合并房颤的心衰患者，不宜使用I类抗心律失常药Beta受体阻滞剂可获益类药物中，胺碘酮的使用尚无定论，多非利特可获益，但d-sotalol、决奈达隆用于心衰患者可能增加死亡率非抗心律失常药物具有抗房颤作用第34页/共55页室性心律失常95室早或成对室早87非持续性室速50心衰合并室性心律失常第35页/共55页CAST试验心梗患者使用类

16、药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏结果室性早搏减少死亡率增加抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率和猝死N Engl J Med 1991;324:781-788第36页/共55页SWORD试验入选患者3121人NYHA结果 试验提前结束d-sotolol组死亡率5安慰剂组死亡率3.1%Lancet.1996Jul6;348(9019):7-12d-sotolol能否降低心梗后心衰患者的死亡率第37页/共55页无症状频发室早无需药物治疗持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，心衰并发室性心律失常第38页/共55页胺碘

17、酮CAMIAT试验_胺碘酮(48)安慰剂事件类型-n%n%_心律失常死亡率12.1413.8室颤复苏24.200其他心脏死亡38.313.4非心脏死亡0013.4总死亡_Lancet 1997;349:675-82评价胺碘酮对心梗后患者室性心律失常的疗效第39页/共55页CASCADECASCADE试验入选患者228例院外室颤存活病例45为心衰患者Holter示室早310次/h能诱发室速/室颤分组胺碘酮组113例电生理指导下常规115例结果2年后胺碘酮组存活率（82）优于常规组（62）胺碘酮组较长时间无心律失常发作AmJCardiol.1991Mar15;67(7):578-84比较胺碘酮常规

18、治疗的差别胺碘酮第40页/共55页CHF-STAT试验674例心衰患者室早10个胺碘酮组336例安慰剂组338例结果非缺血性心肌病总死亡率趋于下降与治疗前相比有效抑制室律不齐ControlClinTrials.1992Oct;13(5):339-50抗心律失常药对心衰合并室性心律失常患者死亡率的影响胺碘酮第41页/共55页急性期血流动力学不稳定者立即同步电复律血流动力学稳定者胺碘酮静注或利多卡因（仅作为无胺碘酮时备用）二级预防胺碘酮口服疗效不佳时合用受体 阻滞剂心衰并发持续室速药物治疗第42页/共55页Pooledoddsratios(and95%confidenceintervals)des

19、cribingtheeffectofblockersonmortalityinpatientswithheartfailure受体阻滞剂降低死亡危险性36BMJ.1999March27;318(7187):824825阻滞剂对心衰患者死亡率的影响第43页/共55页受体阻滞剂与心衰10090806070502402016128428MonthsAll patientsRiskReduction35%P=.00013Carvedilol(n=1156)Placebo(n=1133)Packer M et al.N Engl J Med.2001;344:16511658.第44页/共55页受体阻滞

20、剂可单独或与胺碘酮或其他非药物治疗合用适用于持续性和非持续性室速第45页/共55页Kaplan-Meiersurvivalaccordingtostatintherapy.死亡危险降低62TheAmericanJournalofCardiologyVol.93May1,2004他汀类药物对心衰患者死亡率的影响第46页/共55页他汀类药物治疗心衰的机制阻断神经内分泌的过度激活抗炎及抗氧化作用逆转心室重构改善内皮功能抗心律失常作用第47页/共55页ACEI、ARB、他汀类等非抗心律失常药可增加抗心律失常药的安全性有效性近年来的研究发现第48页/共55页小结心衰中积极处理心律失常是降低心衰死亡率的一

21、个重要的措施抗心律失常药物（AAD）不是心衰中的常规用药只有发生房颤、非持续性室速和持续性室速时才需要药物控制第49页/共55页类抗心律失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是短期应用于难治性、致死性室性心律失常受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的猝死并使总死亡率降低。但上述有利作用并不直接与心律失常的抑制有关小结第50页/共55页类抗心律失常药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，可以应用于心力衰竭并心律失常患者胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用小结第51页/共55页任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。小结第52页/共55页有效地抗心衰治疗（ACEIACEI、BBBB、ARB ARB 利尿剂等），改善心功能，可能是减少心律失常的最有效措施小结第53页/共55页第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页