心律失常修改.pptx

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1、第一节：概述心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常冲动 形成与传导的特殊心肌组成。它 分为窦房结，结间束，房室结，希氏束，左、右束支以及浦氏纤 维网等几个部分。第1页/共65页心脏传导系统示意图第2页/共65页自律性兴奋性传导性 心脏传导系统接受副交感与交感神 经支配。迷走神经兴奋性增强能抑制窦 房结的自律性和传导性，延长窦房结与 周围组织的不应期，减慢房室结的传导 并延长其不应期。交感神经则发挥与副 交感神经相反作用。心脏传导系统的生理第3页/共65页心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常定义定义定义定义 心脏的频率、节律、起源部位、心脏的频率、节律、起源部位、心脏的频率、节律

2、、起源部位、心脏的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。传导速度与激动次序的异常。传导速度与激动次序的异常。传导速度与激动次序的异常。第4页/共65页1、心电图各波段的组成第5页/共65页(一）正常窦性心律心电图特征：P波规律出现，钝圆型，在、5导联直立，aVR 导联倒置；P-R间期0.120.20秒；频率60100次/分。第6页/共65页第7页/共65页（二）室性心动过速心电图特点心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺

3、获或室性融合波，是确诊室速最重要依据第8页/共65页心电图特点 心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生 表现为在表现为在P P波之后，波之后，提前发生一次正常的提前发生一次正常的QRSQRS波群波群心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生心室夺获：少数室上性冲动下传心室所产生表现为在表现为在表现为在表现为在P P P P波之后，波之后，波之后，波之后，提前发生一次正常的提前发生一次正常的提前发生一次正常的提前发生一次正常的QRSQRSQRSQRS波群波群波群波群室性融合波：室性异位冲

4、动室性融合波：室性异位冲动室性融合波：室性异位冲动室性融合波：室性异位冲动+心室冲动心室冲动心室冲动心室冲动 波的形态介于窦性与异位心室搏动波的形态介于窦性与异位心室搏动波的形态介于窦性与异位心室搏动波的形态介于窦性与异位心室搏动之间之间之间之间意义：部分夺获心室意义：部分夺获心室意义：部分夺获心室意义：部分夺获心室第9页/共65页 心律失常的分类 1.冲动形成异常（1）窦性异常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏（2）异位心律：1）主动：期前收缩；阵发性心动过速；扑动；颤动 2）被动：逸搏；逸搏心律 2.冲动传导异常 （1）生理性：干扰与房室分离 （2）病理性：各部位传导阻滞（包括 窦房、房

5、内、房室、室内）（3）房室间传导途径异常：预激综合征第10页/共65页心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：心律失常的临床表现：轻症：心悸不适轻症：心悸不适轻症：心悸不适轻症：心悸不适轻症：心悸不适轻症：心悸不适 重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏重症：显著血液动力学紊乱，伴昏 厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为猝厥、虚脱、休克或发展为

6、猝 死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。死（主要室颤）。血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心血液动力学障碍程度取决于心 脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能脏是否有器质性病变及其功能 状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。状态及心律失常的性质。第11页/共65页第二节：窦性心律失常第二节：窦性心

7、律失常第二节：窦性心律失常第二节：窦性心律失常(一）窦性心动过速一）窦性心动过速一）窦性心动过速一）窦性心动过速一）窦性心动过速一）窦性心动过速 1.1.1.1.1.1.ECGECG特性：特性：特性：特性：11、窦性、窦性、窦性、窦性PP波波波波 22、PP波波波波速率速率速率速率100100次次次次/分分分分 （P-PP-P间隔间隔间隔间隔0.6S0.6S）33、通常、通常、通常、通常逐渐开始与终止逐渐开始与终止逐渐开始与终止逐渐开始与终止 2.2.2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义临床意义临床意义 ：生理性生理性生理性生理性生理性生理性:饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮

8、酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动 病理性病理性病理性病理性病理性病理性:继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫继发性多见（如发热、甲亢、贫 血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。血、心衰等）。治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用治疗原发病，去除诱因，可用 -受体

9、阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。受体阻制剂。第12页/共65页（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓（二）窦性心动过缓 1.1.1.心电图诊断：心电图诊断：心电图诊断：ECGECG特性特性：11、窦性、窦性PP波波 22、PP波速率波速率601.0S1.0S）2.2.2.2.2.2.临床意义临床意义临床意义临床意义临床意义临床意义 ：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等：可见于健康人，运动员等 病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：

10、颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结 病变等病变等病变等病变等病变等病变等 治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者治疗：无症状者-不需治疗。不需治疗。不需治疗。不需治疗。不需治疗。不需治疗。治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可治疗原发病，去除诱因，有症状者可 用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异

11、丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素，必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。必要时起搏治疗。第13页/共65页（三）窦缓 sinus bradycardiaECG特性：1、窦性P波 2、P波速率1.0S）临床意义：临床意义：多见于迷走神经张力增高所致：多见于迷走神经张力增高所致：生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等 病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧病理：颅内高压、甲减、阻塞性黄疸、严重缺氧 洋地黄及抗心律失常药物等洋地黄及抗心律失常药物等

12、 病窦、急性下病窦、急性下壁心梗等壁心梗等 临床表现临床表现：心排血量不足、重要脏器：心排血量不足、重要脏器 供血不足供血不足听诊慢而规则听诊慢而规则 治疗：治疗：无症状的（生理性）无需治疗无症状的（生理性）无需治疗 有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗第14页/共65页（四）窦房结功能紊乱-窦性停搏 定义定义：窦房结窦房结在一个不同长短时间内在一个不同长短时间内不能产生冲动不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象临床意义：1、病理

13、性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下 器质性心脏病，如AMI、SSS、脑血管意外等 药物中毒，如洋地黄、奎尼丁、阻滞剂、胺碘酮 血钾过高等2、非病理性：迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症 临床表现：临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿严重可发生阿-斯综合征，甚斯综合征，甚至死亡至死亡治疗：治疗：参照病态窦房结综合征参照病态窦房结综合征2.8 秒停搏第15页/共65页（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征（五）病态窦房结综合征定义定义定义定义定义定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，

14、导致：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和窦房结起搏和窦房结起搏和窦房结起搏和窦房结起搏和窦房结起搏和/或传导功能障或传导功能障或传导功能障或传导功能障或传导功能障或传导功能障碍碍碍碍碍碍，引发以，引发以，引发以，引发以，引发以，引发以心动过缓为主要特征心动过缓为主要特征心动过缓为主要特征心动过缓为主要特征心动过缓为主要特征心动过缓为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床的多种心律失常，并引起相应症状体

15、征的临床的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。综合征。综合征。综合征。综合征。综合征。常见病因：常见病因：常见病因：常见病因：常见病因：常见病因：1 1 1 11 1、心脏病变、心脏病变、心脏病变、心脏病变、心脏病变、心脏病变损害窦房结损害窦房结损害窦房结损害窦房结损害窦房结损害窦房结。2 2 2 22 2、SASASASASASA周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结

16、动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血 3 3 3 33 3、迷走神经张力增高，抗心律失常药物、迷走神经张力增高，抗心律失常药物、迷走神经张力增高，抗心律失常药物、迷走神经张力增高，抗心律失常药物、迷走神经张力增高，抗心律失常药物、迷走神经张力增高，抗心律失常药物抑制抑制抑制抑制抑制抑制SASASASASASA功能功能功能功能功能功能ECGECGECGECGECGECG主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：1 1 1 11 1、持续而显著的、持续而显著的、持续而显著的、持续而显著的、持续而显著的、持续而显著的窦缓窦缓窦缓窦缓窦缓窦

17、缓，非药物引起，阿托品不易纠正，非药物引起，阿托品不易纠正，非药物引起，阿托品不易纠正，非药物引起，阿托品不易纠正，非药物引起，阿托品不易纠正，非药物引起，阿托品不易纠正2 2 2 22 2、窦性停搏窦性停搏窦性停搏窦性停搏窦性停搏窦性停搏（222222秒）秒）秒）秒）秒）秒）3 3 3 33 3、窦房、窦房、窦房、窦房、窦房、窦房传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）传导阻滞，房室传导阻滞（双结病变）4 4 4 44 4、慢慢慢慢慢慢-快综合征快综合征快综合征快

18、综合征快综合征快综合征第16页/共65页第三节：房性心律失常一、房性期前收缩治疗要点、治疗要点、治疗要点、治疗要点、1 1、病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。：积极治疗原发病，解除诱因。：积极治疗原发病，解除诱因。：积极治疗原发病，解除诱因。2 2、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）、室上性一般无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米）镇静剂、镇静剂、镇静剂、镇静剂、受受受受体阻滞剂等体阻滞剂等体阻滞剂等体阻滞剂等3 3、室性首选利多卡因室性首选利多卡因室性首选利多卡

19、因室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等第17页/共65页临床表现临床表现1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛ECG特点：特点：1、提前出现的提前出现的P波波，形态与窦性，形态与窦性P波稍有差别波稍有差别2、P-R间期间期 0.12S3、P

20、波后的波后的QRS波多正常波多正常4、P后代偿间歇多不完全后代偿间歇多不完全第18页/共65页 二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速二、房性心动过速 分类：分类：分类：分类：分类：分类：自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速自律性房性心动过速 折返性房性心动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速折返性房性心动过速 伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。伴有房室传导阻滞。紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性

21、房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速 （一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速（一）自律性房性心动过速1.1.1.1.1.1.病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺病因：自律性增高引起，见于心肌梗塞、慢性肺 部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄

22、中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。部疾病、洋地黄中毒、代谢障碍等。2.2.2.2.2.2.临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。临床表现：发作呈短暂、间歇或持续发作。心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，心悸、听诊心率快，如房室传导变化时，则心律不恒定，则心律不恒定，则心律不恒定，则心律不

23、恒定，则心律不恒定，则心律不恒定，s s s s s s1 11 1强度变化。强度变化。强度变化。强度变化。第19页/共65页3.3.3.3.心电图心电图心电图心电图 ：（1 1 1 1）P P P P P P波形态与窦性不同；波形态与窦性不同；波形态与窦性不同；波形态与窦性不同；波形态与窦性不同；波形态与窦性不同；（2 2 2 2 2 2）心房率）心房率）心房率）心房率）心房率）心房率150200150200150200150200150200150200次次次次次次/分；分；分；分；分；分；（3 3 3 3 3 3）常有）常有）常有）常有）常有）常有II III III III I型或型或

24、型或型或 II II II II II II II II 型型型型AVBAVBAVBAVBAVBAVB （4 4 4 4 4 4）P P P P P P波之间等电位线仍存在；波之间等电位线仍存在；波之间等电位线仍存在；波之间等电位线仍存在；波之间等电位线仍存在；波之间等电位线仍存在；（5 5 5 5 5 5）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过速；）刺激迷走神经不能终止心动过速；（6 6 6 6 6 6）发作开始时心率逐渐加速。）发作开始时心率逐渐加速。）发作开始时心率逐渐加速

25、。）发作开始时心率逐渐加速。）发作开始时心率逐渐加速。）发作开始时心率逐渐加速。第20页/共65页4.4.4.4.治疗：心率治疗：心率治疗：心率治疗：心率140140140140次次次次/分，由洋地黄中毒所致分，由洋地黄中毒所致分，由洋地黄中毒所致分，由洋地黄中毒所致 者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心衰、休克者应积极治疗。者，或合并心衰、休克者应积极治疗。1 1 1 1）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，）洋地黄中毒引起：停用洋地黄，给予氯化钾，不能用氯化钾

26、者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、不能用氯化钾者，可用利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔。普萘洛尔。普萘洛尔。普萘洛尔。2 2 2 2）非洋地黄中毒引起：）非洋地黄中毒引起：）非洋地黄中毒引起：）非洋地黄中毒引起：洋地黄、洋地黄、洋地黄、洋地黄、-受体阻制剂、受体阻制剂、受体阻制剂、受体阻制剂、钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 心率下降心率下降心率下降心率下降 cccc类或类或类或类或类药物可以转律。类药物可以转律。类药物可以转律。类药物可以转律。3 3 3 3）射频消融术。）射频消融术。）射频消融术。）射频消融术。第21页/

27、共65页（二）折返性房性心动过速（二）折返性房性心动过速 较少见，折返发生于手术瘢痕、解较少见，折返发生于手术瘢痕、解 剖缺陷的邻近部位。剖缺陷的邻近部位。心电图：心电图：p p波形态与窦性不同，波形态与窦性不同，PRPR间期间期 延长。延长。治疗：与室上速相同。治疗：与室上速相同。三）三）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）1 1、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。、病因：慢阻肺、心衰、洋地黄中毒、低钾。2 2、心电图：、心电图：1 1）3 3种或以上形态的种或以上形态的p p波，波，P-RP-R间期不同。间期不同。2 2）心房率）心房率100

28、130100130次次/分。分。3 3）少部分）少部分p p波不能下传心室波不能下传心室 心律不规则。心律不规则。4 4）易发展为房颤。）易发展为房颤。3 3、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。、治疗：治疗原发病，如慢阻肺。维拉帕米（异博定维拉帕米（异博定)与胺碘酮有效，补充与胺碘酮有效，补充 钾与镁。钾与镁。第22页/共65页 三、心房扑动（三、心房扑动（AF)AF)（一）病因：阵发性（一）病因：阵发性AFAF：正常人也可以有。：正常人也可以有。持续性持续性AFAF：各种器质性心脏病、：各种器质性心脏病、心房扩大、心包炎、心房扩大、心包炎、肺栓塞、肺栓塞、甲亢等。甲亢等。（二）临床表现（二）临床表

29、现 如心率不快如心率不快无症状。无症状。心率过颤。快心率过颤。快心绞痛与心衰可被诱发。心绞痛与心衰可被诱发。当房室传导比率发生变化时，当房室传导比率发生变化时，s s1 1强度变化。强度变化。AFAF可恢复窦性心律或变为房可恢复窦性心律或变为房房扑第23页/共65页ECGECGECGECGECGECG特点：特点：特点：特点：特点：特点：I.I.I.I.I.I.心房活心房活心房活心房活心房活心房活动动动呈呈呈呈呈呈现规现规现规律的律的律的律的律的律的锯齿锯齿锯齿状状状状状状扑扑扑扑扑扑动动动F F F F F F，扑，扑，扑，扑，扑，扑动动动博之博之博之博之博之博之间间间的的的的的的等等等等等等

30、电电电位消失，在二，三位消失，在二，三位消失，在二，三位消失，在二，三位消失，在二，三位消失，在二，三导联导联导联aVFaVFaVFaVFaVFaVF或或或或或或V1V1V1V1V1V1导联导联导联最明最明最明最明最明最明显显显 心房率通常心房率通常心房率通常心房率通常心房率通常心房率通常为为为350350350350350350600600600600600600次次次次次次/分；分；分；分；分；分；心房率心房率心房率心房率心房率心房率规则规则规则或不或不或不或不或不或不规则规则规则不不不不不不规则规则规则，取，取，取，取，取，取决决决决决决于房室于房室于房室于房室于房室于房室传导传导传导是

31、否恒是否恒是否恒是否恒是否恒是否恒定。定。定。定。定。定。QRSQRSQRSQRSQRSQRS波群形波群形波群形波群形波群形波群形态态态正常正常正常正常正常正常第24页/共65页（四）治疗：（四）治疗：1 1、治疗原发病。、治疗原发病。2 2、电复律，最有效（、电复律，最有效（50j)50j)。应用大。应用大 量洋地黄不适宜电复律量洋地黄不适宜电复律 3 3、药物、药物 ：维拉帕米（异博定）、地而硫卓或维拉帕米（异博定）、地而硫卓或-阻滞剂阻滞剂减减 慢心室率。慢心室率。洋地黄洋地黄使使AFAF变为房颤，再转为窦性心律。变为房颤，再转为窦性心律。aa、cc类或类或类药物可以转律。类药物可以转律

32、。如合并冠心病或心力衰竭时，应用如合并冠心病或心力衰竭时，应用aa、cc 类药可以导致严重的室性心律失常，应选类药可以导致严重的室性心律失常，应选 类药物（胺碘酮）类药物（胺碘酮）4 4、射频消融术，顽固性、射频消融术，顽固性AFAF。第25页/共65页四、心房颤动（Af)Af)仅次于早搏的常见心律失常仅次于早搏的常见心律失常定义：由于心房内定义：由于心房内多处异位起搏点多处异位起搏点发出发出极快而不规则极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤的冲动引起心房不协调的乱颤病因：病因：持续性房颤：持续性房颤：绝大多数为器质性，绝大多数为器质性，风心二狭最常见风心二狭最常见阵发性房颤：阵发性房颤：正常

33、人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起部分由器质性心血管病引起房颤第26页/共65页房颤第27页/共65页 症状：主要取决于症状：主要取决于心室率的快慢心室率的快慢及原有心脏病的及原有心脏病的轻重轻重 心室率不快者可无任何症状心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150次次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕分心室率重者可心衰、心绞痛、晕危害性危害性危害性危害性 诱发心衰诱发心衰诱发心衰诱发心衰 重要器重要器重要器重要器官血供不足官血供不足官血供不足官血供不足 导致附壁

34、血栓形成，导致附壁血栓形成，导致附壁血栓形成，导致附壁血栓形成，脱落引起脱落引起脱落引起脱落引起体循环体循环体循环体循环（动脉）栓塞（动脉）栓塞（动脉）栓塞（动脉）栓塞听诊：听诊：听诊：听诊：心律绝对不规则心律绝对不规则心律绝对不规则心律绝对不规则 S1S1强弱不等强弱不等强弱不等强弱不等 心率心率心率心率 脉率，脉脉率，脉脉率，脉脉率，脉搏短绌搏短绌搏短绌搏短绌房颤第28页/共65页治疗要点：治疗要点：治疗要点：治疗要点：治疗要点：治疗要点：积级治疗原发病积级治疗原发病积级治疗原发病积级治疗原发病积级治疗原发病积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗阵发性：如持续时短，症状不明

35、显可无需治疗阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要持续性：主要持续性：主要持续性：主要持续性：主要持续性：主要控制控制控制控制控制控制过快的过快的过快的过快的过快的过快的心室率心室率心室率心室率心室率心室率 首选西地兰首选西地兰首选西地兰首选西地兰首选西地兰首选西地兰，可单独或与，可单独或与，可单独或与，可单独或与，可单独或与，可单独或与CCBCCBCCBCCBCCBCCB合用合用合用合用合用合用最有效的复律手段为同步直流电复律术最有效的复律手段为同步直流电复律

36、术最有效的复律手段为同步直流电复律术最有效的复律手段为同步直流电复律术最有效的复律手段为同步直流电复律术最有效的复律手段为同步直流电复律术房颤持续超过房颤持续超过房颤持续超过房颤持续超过房颤持续超过房颤持续超过2 2 2 2 2 2天，复律前后要抗凝治疗天，复律前后要抗凝治疗天，复律前后要抗凝治疗天，复律前后要抗凝治疗天，复律前后要抗凝治疗天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（常用抗凝药：阿斯匹林（常用抗凝药：阿斯匹林（

37、常用抗凝药：阿斯匹林（常用抗凝药：阿斯匹林（常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d300mg/d300mg/d300mg/d300mg/d300mg/d）房颤第29页/共65页二、房室交界区逸搏与心律二、房室交界区逸搏与心律二、房室交界区逸搏与心律二、房室交界区逸搏与心律二、房室交界区逸搏与心律二、房室交界区逸搏与心律1.1.1.1.1.1.逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲逸搏形成的条件：由于窦房结发放冲 动频率动频率动频率动频率动频率动频率 或或或或或或传导传导传导传

38、导传导传导障碍，使障碍，使障碍，使障碍，使障碍，使障碍，使潜在起搏点潜在起搏点潜在起搏点潜在起搏点潜在起搏点潜在起搏点 除极产生逸搏除极产生逸搏除极产生逸搏除极产生逸搏除极产生逸搏除极产生逸搏2.ECG2.ECG2.ECG2.ECG2.ECG2.ECG诊断：房室交界区心律指房室交界诊断：房室交界区心律指房室交界诊断：房室交界区心律指房室交界诊断：房室交界区心律指房室交界诊断：房室交界区心律指房室交界诊断：房室交界区心律指房室交界 区逸搏连续发生形成的节律，频率为区逸搏连续发生形成的节律，频率为区逸搏连续发生形成的节律，频率为区逸搏连续发生形成的节律，频率为区逸搏连续发生形成的节律，频率为区逸搏

39、连续发生形成的节律，频率为 356035603560356035603560次次次次次次/分。心室率超过心房率。分。心室率超过心房率。分。心室率超过心房率。分。心室率超过心房率。分。心室率超过心房率。分。心室率超过心房率。3.3.3.3.3.3.病因：迷走神经张力增高、窦缓病因：迷走神经张力增高、窦缓病因：迷走神经张力增高、窦缓病因：迷走神经张力增高、窦缓病因：迷走神经张力增高、窦缓病因：迷走神经张力增高、窦缓 或或或或或或 AVBAVBAVBAVBAVBAVB有关。有关。有关。有关。有关。有关。4.4.4.4.4.4.治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频治疗：

40、不需治疗或提高窦房结的发放频治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频治疗：不需治疗或提高窦房结的发放频 率、改善房室传导。必要时起搏治疗。率、改善房室传导。必要时起搏治疗。率、改善房室传导。必要时起搏治疗。率、改善房室传导。必要时起搏治疗。率、改善房室传导。必要时起搏治疗。率、改善房室传导。必要时起搏治疗。第30页/共65页三、非阵发性三、非阵发性房室交界房室交界性心动过速性心动过速 1.1.发生机制：房室交界区组织自律性发生机制：房室交界区组织自律性 增高或触发活动有关。增高或触发活动有关。2.2.病因：病因：1 1）洋地黄中毒，最常见。）洋地黄中毒，最常见。2

41、2）下壁心梗、心肌炎。）下壁心梗、心肌炎。3 3）急性风湿热或心瓣膜术后）急性风湿热或心瓣膜术后 4 4）偶见正常人。）偶见正常人。第31页/共65页3.3.3.3.临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：1 1 1 1）心动过速发作呈非阵发性）心动过速发作呈非阵发性）心动过速发作呈非阵发性）心动过速发作呈非阵发性 开始与开始与开始与开始与 终止心率逐渐变化终止心率逐渐变化终止心率逐渐变化终止心率逐渐变化 2 2 2 2）心室率）心室率）心室率）心室率70150701507015070150次次次次/分，心律规则，分，心律规则，分，心律规则，分，心律规则，QRSQRSQRSQRS正常。正常。正

42、常。正常。3 3 3 3）可出现房室分离。）可出现房室分离。）可出现房室分离。）可出现房室分离。4.4.4.4.治疗：针对基本病因。治疗：针对基本病因。治疗：针对基本病因。治疗：针对基本病因。如：洋地黄中毒如：洋地黄中毒如：洋地黄中毒如：洋地黄中毒停用，给予钾、利多停用，给予钾、利多停用，给予钾、利多停用，给予钾、利多 卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。卡因、苯妥英钠或普萘洛尔。其他原因引起者可用其他原因引起者可用其他原因引起者可用其他原因引起者可用aaaa、cccc或或或或 类药物。也可密切观察和治疗原发类药物。也可密切观察和治疗原发类药物。也可密

43、切观察和治疗原发类药物。也可密切观察和治疗原发 病，可自行消失。病，可自行消失。病，可自行消失。病，可自行消失。第32页/共65页四、阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）1.1.机制：折返为最常见的发生机制，可发生在窦房结、房室结与 心房。而且房室结内折返性 心动过速最常见，其次为隐 匿性房室旁路的房室折返性 心动过速。2.2.病因：通常无器质性心脏病表现3.3.临床表现：突发突止，心悸、晕眩、心绞痛 等，与心室率快慢及持续时间有关。4.ECG4.ECG诊断：心电图特点 心率150150250250次/分，心律规则 P P波为逆行性（、aVFaVF导联倒置）QRSQRS波形态及时限正常 起

44、止突然，通常由一个期前收缩触发 暂时性STST段压低和T T波倒置第33页/共65页 治疗要点：治疗要点：1 1、刺激迷走神经刺激迷走神经 2 2、药物：、药物：腺苷为首选药腺苷为首选药 3 3、无效可采用、无效可采用同步直流电复律同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗疗 4 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗、具备抗心动过速功能的起搏器治疗 5 5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈 2 2）药物：）药物：a.a.一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至 几分，疗效高。异搏定：几

45、分，疗效高。异搏定：5-7.5mg/5-7.5mg/次，次，iv iv 较安较安 全。无效时隔全。无效时隔1010再再iv 5mgiv 5mg（1515分钟内分钟内 15mg0.12s0.12s0.12s0.12s0.12s0.12s，其前无，其前无，其前无，其前无，其前无，其前无P P P PP P波；波；波；波；波；波；ST-TST-TST-TST-TST-TST-T方向方向方向方向方向方向 与与与与与与QRSQRSQRSQRSQRSQRS波群主波相反。波群主波相反。波群主波相反。波群主波相反。波群主波相反。波群主波相反。（2 2 2 22 2）室性期前收缩与其前窦性搏动的）室性期前收缩与

46、其前窦性搏动的）室性期前收缩与其前窦性搏动的）室性期前收缩与其前窦性搏动的）室性期前收缩与其前窦性搏动的）室性期前收缩与其前窦性搏动的 配对间期恒定（单源性）配对间期恒定（单源性）配对间期恒定（单源性）配对间期恒定（单源性）配对间期恒定（单源性）配对间期恒定（单源性）（3 3 3 33 3）室性期前收缩后有完全性代偿间期）室性期前收缩后有完全性代偿间期）室性期前收缩后有完全性代偿间期）室性期前收缩后有完全性代偿间期）室性期前收缩后有完全性代偿间期）室性期前收缩后有完全性代偿间期（4 4 4 4）分类：）分类：）分类：）分类：1 1 1 1）偶发室性期前收缩）偶发室性期前收缩）偶发室性期前收缩）

47、偶发室性期前收缩 2 2 2 2）二联律）二联律）二联律）二联律 3 3 3 3）三联律三联律三联律三联律 4 4 4 4）成对室性期前收缩）成对室性期前收缩）成对室性期前收缩）成对室性期前收缩 5 5 5 5）单形室性期前收缩）单形室性期前收缩）单形室性期前收缩）单形室性期前收缩 6 6 6 6）多源室性期前收缩，同一导）多源室性期前收缩，同一导）多源室性期前收缩，同一导）多源室性期前收缩，同一导 联室性期前收缩形态不同联室性期前收缩形态不同联室性期前收缩形态不同联室性期前收缩形态不同 7 7 7 7）短阵室速）短阵室速）短阵室速）短阵室速第42页/共65页 二、室性心动过速（VTVT）1.

48、1.病因：常发生于器质性心脏病患者，最常见为冠心病，尤其是心 肌梗死的患者。其他为代谢 障碍、药物中毒、Q-TQ-T间期延 长综合症等。偶发无器质性 心脏病者。2.2.2.2.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：非持续性室速（短阵非持续性室速（短阵非持续性室速（短阵非持续性室速（短阵VTVTVTVT）：时间短于时间短于时间短于时间短于30303030秒，秒，秒，秒，能自行终止，能自行终止，能自行终止，能自行终止，可无症状。可无症状。可无症状。可无症状。持续性室速：时间长于持续性室速：时间长于持续性室速：时间长于持续性室速：时间长于30303030秒，秒，秒，秒，需药物或电复需药物或电复需药

49、物或电复需药物或电复 律。常伴有明显律。常伴有明显律。常伴有明显律。常伴有明显的血液动力学的血液动力学的血液动力学的血液动力学 障碍。障碍。障碍。障碍。症状：低血压、少尿、晕厥、症状：低血压、少尿、晕厥、症状：低血压、少尿、晕厥、症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。气短及心绞痛等。气短及心绞痛等。气短及心绞痛等。体征：心律略不齐，第一、二体征：心律略不齐，第一、二体征：心律略不齐，第一、二体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。心音分裂。心音分裂。心音分裂。第43页/共65页2.2.2.2.2.2.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：非持续性室速（短阵非持续性室速（短

50、阵非持续性室速（短阵非持续性室速（短阵非持续性室速（短阵非持续性室速（短阵VTVTVTVTVTVT）：时间短于：时间短于：时间短于：时间短于：时间短于：时间短于303030303030秒，秒，秒，秒，秒，秒，能自行终止，可无症状。能自行终止，可无症状。能自行终止，可无症状。能自行终止，可无症状。能自行终止，可无症状。能自行终止，可无症状。持续性室速：时间长于持续性室速：时间长于持续性室速：时间长于持续性室速：时间长于持续性室速：时间长于持续性室速：时间长于303030303030秒，需药物或电复秒，需药物或电复秒，需药物或电复秒，需药物或电复秒，需药物或电复秒，需药物或电复 律。常伴有明显的血