胸部创伤影像学表现.pptx

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1、一、概论一、概论胸部创伤的分类(Classifications of Chest Trauma)1 闭合性损伤(Close Injuries)2 开放性损伤(Open Injuries)v 胸腹联合伤 (Thoracoabdominal Injuries)2第1页/共45页表表1 1，分类及病理生理，分类及病理生理 类 型 致伤原因 损伤部位及名称 病 理 生 理闭合性损伤 暴力挤压 胸壁软组织损伤 胸廓活动受限，冲撞，单纯肋骨骨折 反常呼吸运动 钝器打击 多根多处肋骨 纵隔扑动 气胸，血胸，呼吸循环功能 心包积血，障碍 创伤性窒息 V压 头肩颈 毛细血管破裂 高压气浪 肺爆震伤 肺裂伤，出血

2、、水肿开放性损伤 刀，火器 气胸，血胸 血气胸-呼吸循环 弹片 心包裂伤 功能障碍第2页/共45页二、肋骨骨折二、肋骨骨折(Rib Fracture)(Rib Fracture)单根、多根、多根多处骨折4-7肋最易发生骨折病理性骨折成人易发生肋骨骨折小儿肋骨骨折发生率低 4第3页/共45页（一）、肋骨骨折病因（一）、肋骨骨折病因(Pathogenesis of Rib Fracture)直接暴力 肋骨向内弯曲间接暴力 肋骨向外弯曲咳嗽、喷嚏（老年人）病理性骨折 5第4页/共45页（二）、病理生理（二）、病理生理 (Pathophysiology)(Pathophysiology)肋骨断端刺破壁

3、层胸膜、肺组织 气胸血胸、皮下气肿、血痰肋间血管破裂 大出血多根多处肋骨骨折 胸壁软化（连枷胸,flail chest)反常呼吸(图26-1 Paradoxical motion）两侧胸膜腔压力不平衡 纵隔扑动 呼吸循环衰竭 6 第5页/共45页第6页/共45页（三）、诊断诊断(Diagnosis)疼痛(Chest Pain)反常呼吸(Paradoxical Motion)局部肿胀、压痛、骨摩擦感伴有皮下气肿或血气胸体征胸部摄片：骨折线、骨折断端移位、血气胸表现 8第7页/共45页（四）、治疗（四）、治疗(Treatment)治疗原则(General Principles of Treatme

4、nt)1 止痛(Control Pain)2 固定(Fixation of Chest Wall or Rib Fracture)3 防止肺部并发症(Preventing Complication of the Lung)开放性肋骨骨折的处理：1 清创缝合 2 内固定：清创术同时行多根多处骨折固定 3 胸腔闭式引流：用于伴有血气胸者 9 第8页/共45页肋骨骨折宽胶布固定第9页/共45页三、肺挫伤三、肺挫伤 （Pulmonary Contusion）（一）、发病率(Morbidity)城市现代化和交通的高速发展，交通事故中肺挫伤的发生率为50%-60%，而在严重闭合性胸部创伤中肺挫伤的发生率为

5、30%70%，死亡率(Mortality)高达14%40%。第10页/共45页（二）、发病机制（二）、发病机制(Pathogenesis)当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，胸内压增高压迫肺脏，引起肺实质出血、水肿；外力消除后变形的胸廓弹回复，在产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤。第11页/共45页（三）病理特征（三）病理特征(Pathologic Feature)大体病理 挫伤区呈暗紫色，含气少，不易萎缩。挫伤范围可局限肺的一叶，甚至全肺，肺的周边叫肺门区重。显微镜下改变 肺毛细血管损伤，间质及肺泡内血液渗出及间质水肿，细胞液及渗出液广泛充满肺泡内，肺泡间质出血，并可见肺不张。

6、第12页/共45页（四）、病理生理（四）、病理生理（Pathophysiology)早期间质出血、水肿、多核细胞浸润(polymorphonuclear granulocytes,PMN),激活的PMN与内皮细胞、血小板、单核巨噬细胞等相互作用，释放炎性介质和细胞因子，使肺毛细血管通透性增加，血管内液体渗出到肺泡和肺间质，肺水肿影响肺的气血屏障，肺顺应性降低，增加了肺内分流而引起通气血流失衡和低氧血症。严重者出现成人呼吸窘迫综合征（Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS）。第13页/共45页（五）、诊断（五）、诊断(Diagnosis)严重的胸部外伤史

7、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促。伴有肺裂伤者可有血、气胸表现。体征：呼吸音减弱，管状呼吸音和广泛湿罗音。胸部X线：散在斑点或片状阴影，大片密集阴影或肺不张。第14页/共45页（六）、治疗（六）、治疗(Treatment)1.一般治疗 止痛 保持呼吸道通畅 氧疗法 应用抗生素第15页/共45页2.机械辅助呼吸机械辅助呼吸(Assisted Respiratory by Respirator)适应症(Indications of Positive End-Expiratory Pressure,PEEP)呼吸40次/分钟或8次/分钟 PaO250%）PaCO250mmHg PaO2/FiO2300第

8、16页/共45页3.PEEP治疗的目的：增加肺容量使萎陷的肺泡再膨胀，防止肺不张改善肺肺的顺应性减少肺内分流改善氧合能力，使PaO2升高第17页/共45页4.容量和激素的应用容量和激素的应用 限制入量，特别是晶体液的控制。应用激素：1.肾上腺皮质激素 地塞米松或甲基强地松龙 2.促甲状腺激素释放激素（TRH），能改善外周循环，减少肺分流和减轻出血、水肿，改善肺功能，降低内皮素和血管紧张素转换酶（ACE）的水平而使NO升高，保护肺血管内皮细胞功能。第18页/共45页四、气胸四、气胸(Pneumothorax)发生率仅次于肋骨骨折肺组织、支气管破裂、胸壁伤口穿破胸膜 空气进入胸膜腔 胸膜腔内积气

9、气胸气胸分类(Classifications of the Pneumothorax)1 闭合性气胸(Close Pneumothorax)2 开放性气胸(Open Pneumothorax)3 张力性气胸(Tension Pneumothorax)10第19页/共45页（一）、闭合性气胸（一）、闭合性气胸 (Close Pneumothorax)胸膜腔内积气压迫肺裂口而封闭 不在漏气 肋骨骨折 气胸形成 胸膜腔负压消失 肺萎陷、胸腔积气 小量积气 大量积气 胸穿或闭式引流肺萎陷30%胸闷、胸痛、气促无症状 气管向健侧移位，伤侧鼓音，吸音消失 无需治疗 12周内自行吸收 11第20页/共45页

10、（二）、开放性气胸（二）、开放性气胸 (Open Pneumothorax)胸壁伤口与胸膜腔相通，空气可随呼吸自由进入胸膜腔。病理生理（图27-3）:伤侧肺萎陷(Lung Collapse)纵隔扑动(Mediastinal Flutter)残气对流 严重缺氧 低氧血症(Hypoxaemia)12第21页/共45页第22页/共45页2、临床表现、临床表现 （Clinic Manifestation)气促，呼吸困难，紫绀，休克，呼吸时可闻及空气进出胸膜腔的响声胸部X线：伤侧肺萎陷，气胸，气管，心脏移位 伤侧胸部鼓音，呼吸音减弱或消失，纵隔器官向健侧移位 14第23页/共45页 3、治 疗(Trea

11、tment)急救原则：将开放性气胸变为闭合性气胸进一步处理：1 纠正休克 2 清创胸壁伤口，胸腔闭式引流 3 剖胸探查 4 预防感染 15第24页/共45页（三）、张力性气胸（三）、张力性气胸 (Tension Pneumothorax)病理生理（图）面颈胸皮下气肿 空气挤入纵隔 呼吸循环严重障碍 吸气时空气经裂口进入胸腔 胸腔压力不断增高 肺大裂口与胸腔 相通，形成活瓣 呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能回入气道排出 16第25页/共45页第26页/共45页2、临床表现、临床表现 （Clinic Manifestation)极度呼吸困难，严重缺氧，甚至窒息伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈高度鼓音

12、，皮下气肿，呼吸音消失胸部摄片：胸腔大量积气，肺完全萎缩，纵隔移位胸穿：高压气体冲出 18第27页/共45页治疗（治疗（Treatment)急救处理:锁骨中线二肋间粗针头穿刺胸膜腔减压（外接单向活瓣装置,如右图）正规处理：1.胸腔闭式引流 2.剖胸探查：肺或支气管较大裂伤或断裂。第28页/共45页五、血胸五、血胸(Hemothorax)（一）病理生理 1 胸膜腔出血来源：（1）肺(Lung)（2）肋间或胸廓内血管 (Vascular of Intercostal or Internal Thoracic)（3）心脏大血管(Cardiac or Great Vessel)2 血胸的结局：（1）内

13、出血征象 （2）肺萎陷 血不凝固(Non-clotted Blood)(3）积血 凝固血胸(Coagulating Hemothorax)脓胸(Pleural Empyema)20 第29页/共45页（二）、（二）、临床表现临床表现 （Clinic Manifestation)低血容量性休克(Hypovolemic Shock)胸腔积液征象(Pleural Cavity Effusion)凝固性血胸(Clotted Hemothorax)胸穿抽出不凝固性血感染性血胸(Infective Hemothorax)30第30页/共45页（三）、治疗（三）、治疗(Treatment)非进行性血胸 1

14、少量血胸 自行吸收 2 中等量以上 胸腔闭式引流 3 预防感染进行性血胸 1 防治低血容量休克 2 剖胸止血凝固性血胸 血块清除和纤维膜剥除术感染性血胸（脓胸）第31页/共45页六、心脏损伤六、心脏损伤 （Cardiac Injury)（一）、分类(Classifications)钝性心脏损伤穿通性心脏损伤医源性心脏损伤第32页/共45页（二）、心脏挫伤（二）、心脏挫伤 （Cardiac Contusion)1.临床表现轻度 心外膜或心内膜下心肌出血，少量心肌纤维断裂，一般无明显症状。重度 心肌广泛挫伤，心肌出血，坏死。临床表现为胸痛、心悸、气促、心绞痛，心律失常，甚至心力衰竭。第33页/共4

15、5页2.辅助检查EKG：HR ，房性或室性早搏，ST段抬 高，T波低平或倒置。超声心动图（UCG）：心脏结构和功能改变。心肌酶谱：CK，CK-MB-mass，cTn均升高。食管超声心动图：第34页/共45页3.治疗治疗一般治疗 静息，吸氧，镇痛，严密监护。特殊治疗 血流动力学监测 抗心律失常 控制心力衰竭第35页/共45页(三三)、心脏破裂、心脏破裂 （Cardiac Rupture)1.病因钝性暴力伤穿通性损伤 心脏破裂好发部位 ：右心室（47%）左心室（34%）右心房（14%）左心房（10%）第36页/共45页2.临床表现临床表现急性心包压塞型常见心脏伤口较大，心包伤口小或伤口周围有组织或

16、血块堵塞，仅出现急性心包压塞征（Beck三联症）急性失血休克型 常见心脏伤口与心包伤口均保持开放。伤员漩即陷入休克，甚至死亡。延迟心包压塞型(亚临床型)心脏伤口小，可自行闭合，出血停止。数天或数周后，血块溶解或脱落，再度出血。第37页/共45页3.诊断要点诊断要点 (Major Point of Diagnosis)伤道位于心脏损伤的危险区伤后短时间内陷入失血性休克和大量血胸的体征Beck三联征第38页/共45页4.治疗治疗建立多个静脉通道迅速补充血容量解除心包压塞控制出血心内结构损伤的处理第39页/共45页总结总结胸部创伤的分类胸部创伤的表现 胸痛，咯血，呼吸困难 休克征象 胸，心，肺部体征

17、及X线表现20 第40页/共45页v紧急开胸手术(急诊室)(Emergency Room Thoracotomy,ERT)穿通性胸伤伴有重度休克者穿通性胸伤濒死者急性心脏压塞者第41页/共45页急诊开胸手术指征急诊开胸手术指征胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物第42页/共45页治疗原则：治疗原则：1.保持呼吸道通畅，防治低氧血症。2.稳定胸廓,恢复胸膜腔的负压 。3.抗休克。4.防治感染。第43页/共45页复习要点复习要点反常呼吸发生的原因及处理方法血、气胸的诊治要点开放性气胸的病理生理及治疗原则张力性气胸的发生机制及救治要点心脏穿通伤的诊断要点及急救措施 第44页/共45页感谢您的观看！第45页/共45页