血液净化在危重病治疗中临床应用.pptx

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1、历史与发展 血液净化是指把患者血液引出体外，并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。1915年：“透析”，1920年动物实验成功，1926年首次用于人，1945年成功救活ARF，1967年“空心纤维”，我国1957-1958年1977年Kramer提出CAVH并应用于临床1979CVVH，1982FDA批准应用第1页/共35页血液净化溶质清出原理弥散小分子透析（HD、PD）对流大中分子滤过（CAVH、CVVH)吸附大中分子血液灌流、免疫吸附第2页/共35页血液净化的类型腹膜透析peritoneal dialysis(PD)血液透析hemod

2、ialysis(HD)血液灌流hemoperfusion(HP)血液滤过hemofiltration(HF)免疫吸附immunoabsorption血浆置换plasma exchange(PE)第3页/共35页血 液 透 析血液透析疗法是利用半透膜原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器（人工肾）在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过弥散、对流、吸附清除毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。第4页/共35页血液透析适应症（1）ARF 治疗目的：A 清除过多的水分和毒素；B 维持酸碱平衡；C 为用药及营养治疗

3、创造条件；D 避免多脏器功能衰竭等并发症的出现第5页/共35页血液透析适应症（1）ARF透析指征：A 急性肺水肿;B 高钾血症6.5mmol/L;C 高分解代谢型BUN14.3mmol/L、Cr 177 umol/L、钾1-2 mmol/L、HCO 2 mmol/L;D 少尿或无尿2天以上;E 有尿毒症症状:恶心、呕吐、意识障碍;F 误型输血 第6页/共35页血液透析适应症（2）CRF目的：A 延长患者生命;B 有可逆急性加重因素的CRF,可帮助渡过危险期;C 配合肾移植:准备、保障。第7页/共35页血液透析适应症（2）CRF 指征：无统一标准，多主张Ccr10ml/min。A BUN28.6

4、 mmol/L;B Cr707.2 umol/L;C 高钾;D 代谢性酸中毒;E 有尿毒症症状;F 有水潴留 G 有并发症:贫血、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、中枢神经系统病变第8页/共35页血液透析适应症（3）急性中毒各种药物、毒物中毒：镇静、安眠、麻醉药;醇类;止痛药;抗生素类;内源性毒素;金属类等第9页/共35页血液透析适应症(4)其他疾病:肝性昏迷、肝肾综合征、顽固性腹水、高尿酸血症、高胆红素血症、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等第10页/共35页血 液 透 析Hemodialysis(HD)Continuous Blood Purification(CBP)第11页/共35页常用C

5、BP方法Continuous Blood Purification CBPContinuous Blood Purification CBP连续性动静脉血液滤过（连续性动静脉血液滤过（CAVHCAVH）连续性静脉静脉血液滤过（连续性静脉静脉血液滤过（CVVHCVVH）连续性动静脉血液透析滤过（连续性动静脉血液透析滤过（CAVHFCAVHF）连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过.（CVVHDFCVVHDF）连续性动静脉血液透忻（连续性动静脉血液透忻（CAVHDCAVHD）连续性静脉静脉血液透析（连续性静脉静脉血液透析（CVVHDCVVHD）缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（SCUF

6、SCUF）连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFACPFA）第12页/共35页透析用水处理流程图全自动软化罐 活性炭罐内毒素过滤器透析机透析机透析机全自动砂滤罐反渗透膜组件保安过滤器高压泵第13页/共35页血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析机空气监测静脉管动脉管血泵压力监测报警灯第14页/共35页透析器第15页/共35页 随着血液净化技术出现.急性肾衰（ARF）的死亡率渐趋下降，但近十余年来ARF的原发病病谱发生变化。单纯ARF发病比例下降，而并发多脏器功能障碍综合症（MODS）及老年人等比例上升，病死率仍在30%-70%，三个脏器衰竭死亡率达85%以上，因此传统血透（IH

7、D）治疗己不能缩短ARF的疗程及降低死亡率。1977年Kramer首次提出CAVH治疗重症ARF，克服传统IHD的缺点，衍生出连续性肾脏替代治疗（CRRT）。近年来，由于血液净化技术在非肾脏疾病中的广泛应用，又称之为continuous blood purification(CBP)第16页/共35页CBP在危重病治疗中的应用第17页/共35页CBP在危重病治疗中的应用 ARF少尿期需营养疗法：ARF伴有MODS、ARDS；体液负荷过多；心脏手术后；新近心肌梗塞；败血症；对强心剂利尿剂无效的泵衰竭；容量负荷性心力衰竭和急性肺水肿，严重电解质紊乱、酸碱平衡失调；高低钠血症；药物与毒物中毒第18页

8、/共35页CBP在危重病治疗中的应用CBPCBP在重症在重症ARFARF中应用：中应用：1.1.ARFARF伴伴心心血血管管功功能能衰衰竭竭：常常规规IHDIHD：超超滤滤血血容容量量减减少少，小小分分子子物物质质快快速速清清除除细细胞胞外外液液渗渗透透压压下下降降，水水份份从从细细胞胞外外透透入入组组织织间间隙隙和和细细胞胞内内，影影响响再再充充盈盈。而而CBPCBP能能缓缓慢慢、等等渗渗性性去去除除液液体体.甚甚至至对对有有休休克克伴伴严严重重超超负负荷荷状状态态又又必必须去除大量液体者，也能保持血流动力学的稳定。须去除大量液体者，也能保持血流动力学的稳定。第19页/共35页CBP在危重病

9、治疗中的应用 CBPCBP在重症在重症ARFARF中应用：中应用：2.2.ARFARF合并脑水肿：合并脑水肿：IHDIHD容易发生失衡症，脑组织水份增加，如原发病存在继发缺血、代谢紊乱例容易发生失衡症，脑组织水份增加，如原发病存在继发缺血、代谢紊乱例如肝衰、创伤或手术导致脑水肿时，如肝衰、创伤或手术导致脑水肿时，IHDIHD可以导致致命性颅压增高。可以导致致命性颅压增高。CBPCBP使血浆渗透压缓慢下降，可防止使血浆渗透压缓慢下降，可防止失衡症，进一步保护脑灌注压。失衡症，进一步保护脑灌注压。第20页/共35页CBP在危重病治疗中的应用、CBPCBP在重症在重症ARFARF中应用：中应用：3.

10、3.ARFARF伴高分解代谢：伴高分解代谢：ARFARF伴高分解代谢时，营养支持是伴高分解代谢时，营养支持是重要环节，而重要环节，而IHDIHD时血液动力学不稳定，限制液体输人，难以时血液动力学不稳定，限制液体输人，难以达到液体平衡。达到液体平衡。CRRTCRRT可安全充分调控液体平衡，接受全胃肠外可安全充分调控液体平衡，接受全胃肠外营养所需剂量。高分解代谢患者必须要控制氮质血症，可使用营养所需剂量。高分解代谢患者必须要控制氮质血症，可使用CVVHDFCVVHDF，使尿素清除率增加。，使尿素清除率增加。第21页/共35页CBP在危重病治疗中的应用 CBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中

11、的应用1 1、SIRSSIRS的治疗：的治疗：SIRSSIRS是机体的炎症细胞被某种损害因子过是机体的炎症细胞被某种损害因子过渡激活后，产生大量的炎症介质（见表）最终导致机体对炎症渡激活后，产生大量的炎症介质（见表）最终导致机体对炎症反应失控而引起一系列临床综合症（见图），发病率高，死亡反应失控而引起一系列临床综合症（见图），发病率高，死亡率亦高。率亦高。CBPCBP通过体外循环强大对流作用，清除和吸附大量炎通过体外循环强大对流作用，清除和吸附大量炎症介质如症介质如MDSMDS、PAFPAF、细胞因子、细胞因子.改善败血症和改善败血症和SIRSSIRS的预后的预后.第22页/共35页图图：SI

12、RSSIRS发发病病机机制制主主要要步步骤骤：表表表表：SlRSSlRS中中中中炎炎炎炎症症症症介介介介质质质质感染：（感染：（细菌、病毒、真菌等细菌、病毒、真菌等）细胞因子：细胞因子：肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 IL-lIL-l、IL-8IL-8、IL-6IL-6等等起动因子起动因子（内、外毒素等内、外毒素等）心肌抑制因子（心肌抑制因子（HDSHDS）花生四烯酸代谢产物：花生四烯酸代谢产物：初级炎症介质（初级炎症介质（TNFTNF、IL-1IL-1、C5aC5a）前列腺素（前列腺素（PGEPGE）、血栓素）、血栓素 体液和细胞内链状反应体液和细胞内链状反应 TXA2TXA2、白三烯、白三烯 血

13、血 小小 板板 活活 化化 因因 子子（PAFPAF）一氧化氮）一氧化氮二二级级炎炎症症介介质质 白白细细胞胞-内内皮皮细细胞胞表表面面粘粘附附分分子、子、,内啡肽内啡肽 (细细胞胞因因子子、纤纤维维片片断断、激激活活血血浆浆前前体体：C5aC5a、凝凝血血因因子子激激肽肽内皮素内皮素-12-12前列腺素前列腺素 ,自由基等自由基等 蛋白酶及活化氧自由基蛋白酶及活化氧自由基 血小板活化因子、粘附分子血小板活化因子、粘附分子)休克休克 MODSMODS第23页/共35页CBP在危重病治疗中的应用 CBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用2 2、ARDSARDS：严重创伤、休克、脓毒血

14、症等：严重创伤、休克、脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症、肺顺应性减引起呼吸困难，顽固性低氧血症、肺顺应性减低低.广泛肺泡萎缩和透明膜形成的急性呼吸衰广泛肺泡萎缩和透明膜形成的急性呼吸衰竭，死亡率极高，竭，死亡率极高，MODSMODS是是SIRSSIRS的最终结局，的最终结局，而而ARDSARDS是是MODSMODS在肺部的表现，在肺部的表现，CBPCBP能：能：（1 1）清除炎症介质改善）清除炎症介质改善ARDSARDS的予后，（的予后，（2 2）清除血管外肺间质水肿改善存活率。置换液中清除血管外肺间质水肿改善存活率。置换液中补充碳酸氢盐使补充碳酸氢盐使CO2CO2产生减少，有助减轻高碳

15、产生减少，有助减轻高碳酸血症。酸血症。第24页/共35页CBP在危重病治疗中的应用 CBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 3 3 挤压综合征：机体的肌肉丰富挤压综合征：机体的肌肉丰富,躯干和肢体受压后造成肌肉创伤，缺血躯干和肢体受压后造成肌肉创伤，缺血坏死，肾脏也缺血缺氧、肾血管痉挛、肌蛋白变为不可溶肌红蛋白（分子量坏死，肾脏也缺血缺氧、肾血管痉挛、肌蛋白变为不可溶肌红蛋白（分子量1780017800），沉淀于肾小管内，加速），沉淀于肾小管内，加速ARFARF发展，发展，CBPCBP能有效清除肌红蛋白，能有效清除肌红蛋白，挤压综合症是高分解代谢，因此及早使用挤压综合症是高分解代

16、谢，因此及早使用CBPCBP可降低死亡率。可降低死亡率。第25页/共35页CBP在危重病治疗中的应用 CBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用4 4 乳乳酸酸酸酸中中毒毒：严严重重休休克克标标志志。休休克克是是组组织织氧氧供供和和需需求求之之间间的的失失衡衡，组组织织缺缺氧氧后后，丙丙酮酮酸酸氧氧化化减减少少，乳乳酸酸生生成成增增多多，乳乳酸酸生生成成量量代代表表器器官官的的总总缺缺氧氧、低低灌灌注注与与休休克克产产生生程程度度，肝肝脏脏缺缺氧氧PaO2PaO247mmHg47mmHg时时，肝肝脏脏便便从从代代谢谢乳乳酸酸的的器器官官变变成成产产生生乳乳酸酸器器官官。肠肠道道缺缺血

17、血、低低血血压压都都使使乳乳酸酸增增多多，促促进进无无氧氧代代谢谢，心心功功能能进进一一步步减减退退，糖糖原原异异生生作作用用增增加加，氨氨基基酸酸消消耗耗促促进进蛋蛋白白代代谢谢。及及时时使使用用CBPCBP治治疗疗，碳碳酸酸氢氢盐盐的的置置换换液液和和透透析析液液，一一般般经经过过24-48h24-48h可可纠纠正正严严重重乳乳酸酸酸中毒。酸中毒。第26页/共35页CBP在危重病治疗中的应用 CBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用5 5 急急性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎：是是胰胰蛋蛋白白酶酶活活化化，消消化化自自身身胰胰腺腺组组织织、胰胰蛋蛋白白酶酶进进入入血血管管、作作用用

18、于于各各种种不不同同细细胞胞，释释放放大大量量血血管管活活性性物物质质的的5 5一一羟羟色色胺胺、组组织织胺胺、激激肽肽酶酶，导导致致胰胰腺腺组组织织坏坏死死，炎炎症症反反应应，血血管管弥弥漫漫性性损损伤伤，血血管管张张力力改改变变引引起起心心血血管管、肝肝和和肾肾功功能能不不全全，因因此此PrucarnPrucarn等等提提出出胰胰腺腺炎炎毒毒性性物物质质未未进进入入血血液液循循环环之之前前采采用用CRRTCRRT来来清清除除炎炎症症介介质质和和毒毒性性物物质质，可可以以预预防防或或减减轻轻SIRSSIRS的发生。的发生。第27页/共35页CBP在危重病治疗中的应用 CBPCBP在非肾脏疾病

19、中的应用在非肾脏疾病中的应用 6 6 慢性心力衰竭：患者对利尿剂及血管扩张剂无反应，可用单纯缓慢性心力衰竭：患者对利尿剂及血管扩张剂无反应，可用单纯缓慢超滤清除水，超滤时有效血容量改变更稳定慢超滤清除水，超滤时有效血容量改变更稳定,患者更易耐受，可以延长患患者更易耐受，可以延长患者生命等待心脏移植。者生命等待心脏移植。第28页/共35页CBP在危重病治疗中的应用 CBPCBP在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 7 7 肝性脑病：肝性脑病：CBPCBP可以清除氨、假性可以清除氨、假性神经神经 传递介质传递介质(如羟苯乙醇胺如羟苯乙醇胺)、游离脂肪酸、游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸硫醇、芳香

20、族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、组苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸氨酸)，并可以改变支链氨基酸与芳香族氨基，并可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中酸的比值，增加脑脊液中CAMPCAMP含量、改善含量、改善脑内能量代谢，使肝昏迷清醒。近年用作肝脑内能量代谢，使肝昏迷清醒。近年用作肝衰支持疗法，精确控制容量、电介质和酸碱衰支持疗法，精确控制容量、电介质和酸碱平衡平衡,清除大量炎症介质，有助改善清除大量炎症介质，有助改善SIRSSIRS症状症状,有足够时间让肝组织得以再生，或为肝移植有足够时间让肝组织得以再生，或为肝移植创造条件。创造条件。第29页/共35页CBP在危重病治疗中的应用 CBPCB

21、P在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 8 8 药物或毒物中毒：常规内科治疗不能缓解毒性或伴有有严重肝、肾损害威胁生命时，应及早选用药物或毒物中毒：常规内科治疗不能缓解毒性或伴有有严重肝、肾损害威胁生命时，应及早选用CBPCBP治疗来清除药物、毒物。清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。另外高通透膜滤器还有不同治疗来清除药物、毒物。清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。另外高通透膜滤器还有不同程度吸附能力，从而提高清除率程度吸附能力，从而提高清除率.第30页/共35页CBP在危重病治疗中的应用CRRTCRRT作作为为新新技技术术.在在抢抢救救重重症症ARFARF、SIRSS

22、IRS、ARDSARDS、MODSMODS等等危危重重疾疾病病中中己己经经发发挥挥独独特特优优势势。但但CRRTCRRT技技术术仍仍有有不不完完善善之之处处，CRRTCRRT可可以以清清除除MDSMDS，但但尚需证明提高重症尚需证明提高重症ARFARF的存活率及明确对的存活率及明确对SIRSSIRS预后影响。预后影响。CRRTCRRT清清除除溶溶质质无无选选择择性性的的缺缺点点等等，尚尚需需大大规规模模、多多中中心心、前前瞻瞻性性的的基基础础和和临临床研究。床研究。第31页/共35页CBP在危重病治疗中的应用结语：A CBP能清除炎症介质及细胞因子B CBP能保持液体出入平衡为药物及营养物质的输入提供保证C CBP能清除多余的水分，能快速有效地消除水肿及纠正容量负荷过重所致的心衰第32页/共35页CBP在危重病治疗中的应用结语：D CBP能快速有效地纠正水、电解质及酸碱平衡失调，保持内环境稳定E CBP能调节体温，可治疗各种原因所致的顽固性高热第33页/共35页谢谢！谢谢！第34页/共35页感谢您的观看！第35页/共35页