心跳呼吸骤停病例分享.pptx

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1、病史资料患儿*之子，男，12小时，湖南长沙人窒息复苏后发绀4小时于2016-10-15 15点入院第1页/共33页病史资料患儿系G2P1,胎龄40+5周，因2016年10月15日 01时45分于长沙某医院顺产出生，出生体重3.5kg，Apgar评分1分钟评10分，5分钟评10分。生后母乳喂养一次。有胎膜早破21小时，脐带绕颈1周，胎盘无异常，产时羊水清第2页/共33页病史资料患儿10月15日9点接种乙肝疫苗、卡介苗，当时患儿未发现明显异常。11点左右突然出现面色发绀，无自主呼吸，心率约10次/分，手足凉，立即转新生儿科予以气管插管正压通气配合胸外按压，清理呼吸道未见奶汁，急测电脑血糖4.7mm

2、ol/L，第3页/共33页病史资料当时血气示PH6.66；立即进行窒息后心肺复苏处理，同时予以1:10000肾上腺素3ml气管内给药，并予以1:10000肾上腺素1ml静推及生理盐水30ml静推扩容碳酸氢钠25ml纠酸处理第4页/共33页病史资料继续正压通气，复查血气血气分析Corrected pH6.88，Corrected pCO2 58.8mmHg，Corrected pO2 40.1mmHg，BE(B)-23.33mmol/L，O2SAT52.8%并予以多巴胺、肾上腺素泵入维持，患儿恢复自主呼吸，呼吸不规则，面色仍有发绀，心率100次/分，由我院医师接诊转入NICU第5页/共33页个人

3、史:出生时治疗：予肌注维生素K1 1mg,已接种乙肝疫苗、卡介苗。母亲2016年10月7日有“发热上感”表现（出生前8天），具体温度不祥，曾予以“头孢呋辛”输液抗感染治疗3天。既往史、家族史无特殊病史资料第6页/共33页体 格 检 查T：36.0，P：153次/分，呼吸（复苏囊加压给氧下，未测），BP：90/31（45）mmHg，WT：3.5kg，SPO2 70%,头围32厘米 反应差，面色发绀，前囟1.01.0cm、平软，可触及骨缝，后囟未闭病史资料第7页/共33页瞳孔等大同圆，直径4mm，对光反射迟钝。口周发绀，胸廓有起伏，双侧对称，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及大量细湿性罗音，心前区无隆起，

4、心音稍低钝心率153次/分，律齐无杂音。腹膨隆，腹软，肝肋下3cm，质软，脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力低、肌张力低，手足凉，CRT3秒，病史资料第8页/共33页气管导管及胃管持续见血性液体冒出第9页/共33页入院诊断1.呼吸心跳骤停2.新生儿窒息复苏后3.新生儿败血症4.新生儿肺炎5.新生儿肺出血6.NRDS7.休克v8.代谢性酸中毒代谢性酸中毒v9.消化道出血消化道出血v10.肺动脉高压肺动脉高压?v11.新生儿脑病？新生儿脑病？v12.凝血功能障碍？凝血功能障碍？v13.多脏器功能受损多脏器功能受损？v14.先天性心脏病？先天性心脏病？v15.遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病？第10页/共

5、33页入院治疗高频震荡高频震荡（平均压平均压21cmH2O,振幅振幅51mbar，频率，频率12Hz，FIO2100%）瑞芬太尼瑞芬太尼、咪达唑仑咪达唑仑镇静止痛镇静止痛VtK1、凝血酶冻干粉、凝血酶冻干粉、矛头蝮蛇血凝酶止血矛头蝮蛇血凝酶止血血浆血浆冷沉淀改善凝血功能冷沉淀改善凝血功能肾上腺素肾上腺素(0.2ug/kg,min)、多巴胺、多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺(10ug/kg.min)升压以及盐水扩容抗休克，纠酸升压以及盐水扩容抗休克，纠酸美罗培南美罗培南，万古霉素抗感染，万古霉素抗感染维持血糖、血压以及内环境稳定维持血糖、血压以及内环境稳定第11页/共33页病情变化2016-10-15

6、 17:07已予以碳酸氢钠15ml纠酸，SPO2 92%左右，FIO2 已至100%,将平均压增至22cmH2O,振幅增至60mbar，频率上调至13Hz，SPO2 94%左右血气分析示血气分析示pH7.170，pCO230.8mmHgpO2118.5mmHg，HCO3act11.0mmol/L，BE(B)-16.2mmol/L，O2SAT97.3%第12页/共33页病情变化2016-10-15 18:30SPO2波动在90%左右，血压61/46(53)mmHg，入院后吸痰，每次吸出分泌物均呈鲜红色，凝血功能回报明显异常，予以新鲜冰冻血浆输注床旁超声提示床旁超声提示所示双肺切面内所示双肺切面内

7、A线消失，并可见大线消失，并可见大量量B线，部分呈瀑布样改变，各切面所示肺滑行征线，部分呈瀑布样改变，各切面所示肺滑行征存在。诊断结论符合存在。诊断结论符合ARDS改变改变第13页/共33页头部超声：头部超声：右侧侧脑室室管膜下小片状高回声右侧侧脑室室管膜下小片状高回声考虑考虑小出血灶？双侧侧脑室前角呈裂隙样改变小出血灶？双侧侧脑室前角呈裂隙样改变脑实质回脑实质回声增强声增强考虑考虑缺血缺氧性脑病？缺血缺氧性脑病？心脏彩超：心脏彩超：动脉导管未闭（双向分流）动脉导管未闭（双向分流）房间隔声像房间隔声像考虑考虑卵圆孔未闭卵圆孔未闭右心饱满增大右心饱满增大肺动脉增宽肺动脉增宽三尖瓣三尖瓣中度返流中

8、度返流提示提示肺动脉高压（中度）肺动脉高压（中度）PG：49mmHg病情变化第14页/共33页PPHN是指出生后由于一种或多种原因导致肺血管阻力持续性增高,肺动脉压超过体循环动脉压,使胎儿型循环过渡至成人型循环发生障碍,而引起心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流,临床出现严重的低氧血症等症状。PPHN多见于足月儿或过期产儿,是新生儿期危重症之一,此病在活产婴儿中的发病率为0.43 6.8，且病死率较高，约为11%(4%33%)第15页/共33页肺动脉收缩压=4X返流血流速度2+CVP(假设CVP为5 mmHg).当肺动脉收缩压75%体循环收缩压时,可诊断PH第16页/共33页PPHN治疗

9、1.呼吸支持（HFO）2.纠酸和碱化血液3.维持体循环压力（扩容；血管活性药物）4.保持镇静 5.PS6.药物减低肺动脉压力（西地那非；硫酸镁；前列地尔）7.NO（目前唯一高度选择性肺血管扩张剂）第17页/共33页病情变化血气分析pH7.329，pCO242.1mmHg，pO286.3mmHg，HCO3act21.6mmol/L，BE(B)-4.1mmol/L，O2SAT95.7%2016-10-1520:07第18页/共33页继续予生理盐水继续予生理盐水、白蛋白白蛋白扩容、扩容、多巴胺多巴胺15ug/kg.min，肾肾上腺素最大时加至上腺素最大时加至1.6ug/kg.min抗抗休克休克加米力

10、农、加米力农、西地那非西地那非减轻肺动脉高压、减少肺及周围循减轻肺动脉高压、减少肺及周围循环阻力环阻力局部使用去甲肾上腺素止血，止血敏、巴曲亭加强止血局部使用去甲肾上腺素止血，止血敏、巴曲亭加强止血加用速尿加用速尿脱水脱水利尿利尿周围循环差，周围循环差，继续纠酸继续纠酸，监测血气，监测血气固尔苏固尔苏480mg气管内滴入气管内滴入病情变化第19页/共33页入院当晚上下肢血氧饱和度测定变化情况 第20页/共33页病情变化10-1510-1610-1710-1810-1910-2010-21美罗培南PCT129ng/ml,CRP46.9mg/lPCT22ng/ml,CRP16.7mg/l，csf（

11、-）万古霉素日期抗生素体 温入量(ml)出量(ml)血管活性药物速尿534?662584470504558286597859535475358441白蛋白开始联合螺内酯呼吸支持高高频频固尔苏480mg240mg第21页/共33页病情变化10-2210-2310-2410-2510-2610-2710-28日期抗生素体温入量（ml）出量（ml）甘露醇利尿剂449427489532501479357450445619364446白蛋白速尿联合氢氯噻嗪、螺内酯美罗培南PCT0.21ng/ml,CRP7mg/l舒普深（痰培养嗜麦芽）万古霉素红霉素呼吸支持PTVSIMV(停力月西停力月西)双水平鼻导管口

12、服利尿剂抽搐（脑水肿？出血？HIE?低镁低镁？）完善MRI第22页/共33页病情变化10-2910-3010-3111-0111-02（出院）日期抗生素体温舒普深舒普深CRP（-）红霉素住院期间完善遗传代谢检查正常，脑电图正常，NANB评分35分，ROP筛查正常，听力检查正常，头部MRI加弥散加权未见异常第23页/共33页10月17日水肿 第24页/共33页病情变化（10.25）头部磁共振未见明显异常第25页/共33页病情变化（10.25）胸部CT提示提示双肺炎症；多次痰培养提示嗜麦芽假单胞菌第26页/共33页出院诊断1.新生儿重症难治性休克2.新生儿败血症3.新生儿肺出血4.持续肺动脉高压5

13、.呼吸心跳骤停6.新生儿窒息复苏后7.NRDS.v8.代谢性酸中毒v9.消化道出血消化道出血v10.新生儿肺炎v11.新生儿脑病新生儿脑病v12.凝血功能障碍凝血功能障碍v13.多脏器功能受损多脏器功能受损v14.低钙血症低镁血症低钙血症低镁血症v15.代谢性碱中毒第27页/共33页新生儿重症难治性休克治疗的对策和矛盾新生儿从感染进展至感染性休克乃致多脏器功能不全是一个连续、快速、隐秘发展的过程。新生儿早期使用糖皮质激素(尤其是地塞米松)会促进神经细胞凋亡，影响神经细胞的分化、增殖，从而产生严重中枢神经系统不良反应，如增加脑性瘫痪、精神运动发育异常、认知行为异常发生率等第28页/共33页感染性

14、休克患儿血流动力学障碍与病死率、神经系统损害发病率的关系CACILLO J A，KUCH B A，HAN Y Y，et al.Mortality andfunctional morbidity after use of PALS/APLS by community physicians J.Pediatrics，2009，124(2):500-508.第29页/共33页美国危重医学会指南推荐第1 小时复苏流程第30页/共33页进行液体复苏时应注意:(1)应根据感染性休克的原发病及心肺功能状态合理计算输液总量、速度。快速扩容阶段按每次10 mL/kg,在10 15 min 快速静脉滴注或缓慢推注，根据评估情况可重复，总量可达60 mL/kg，甚至达100mL/kg如果休克体征持续存在，则第2 次扩容的液体可选 择胶体液或晶体液。如果连续2、3 次晶体液扩容的效果不佳，继续扩容也应选用胶体液第31页/共33页 第32页/共33页感谢您的观看！第33页/共33页