我国核安全相关法律法规详解.pptx

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1、1四、核技术应用案例案例分析考试关注的三个方面：案例分析的内容 案例分析的要点 案例分析的方法第1页/共53页2四、核技术应用案例案例分析的内容 查找发生事件的直接与间接原因 分析责任 分析后果 分析处理事件中的失误第2页/共53页3四、核技术应用案例案例分析的要点发生事件（含处理中的失误，下同）的原因：技术：设计不合理或错误或认识不足；元器件老化或选择不当行政管理：规章制度不遵守或没有或不完善；管理措施不落实；培训其它：天灾第3页/共53页4四、核技术应用案例案例分析的要点责任分析：有关机构，如上级和本单位安全机构有关人员，包括法人、领导、安全负责人、具体工作人员、监管部门或人员第4页/共5

2、3页5四、核技术应用案例案例分析的方法（查找正确答案的方法）从题意中查找（字里行间）用常规分析的方法去套用（注意：分析错了不扣分,而没有分析到就不给分）第5页/共53页6【案例1 1】137137CsCs源跌落破损污染事件背景材料：1/21/26060年代初，某研究院的剂量仪表刻度人员在办公楼的地下室进行6060CoCo和137137CsCs源的活度对比试验（此时剂量仪表刻度室尚未建成），在做完6060CoCo源的试验后，开始用137137CsCs源进行试验。由于对137137CsCs源的物理状态不清楚，更没有进行冷试验，所以试验条件准备是不充分的。在调整137137CsCs源到刻度仪器的距离

3、时，因为137137CsCs源的几何尺寸与支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃动，导致137137CsCs源从支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。137137CsCs源的泄漏造成了地面、试验工具和工作人员的鞋子污染，试验人员的走动又扩大了污染范围。第6页/共53页7【案例1 1】137137CsCs源跌落破损污染事件背景材料：2/22/2事件发生后，当即封闭了地下室大门，并采取了酸洗、剥离水泥地面和敷设铅屏蔽层等去污和防护措施。经查对源说明书，137137CsCs源是玻璃瓶封装的CsNO2CsNO2液体源，出厂时的源活度为1.85101.85108 8BqBq，试验时源活度约为1.76101.7

4、6108 8BqBq，约有1.48101.48108 8BqBq的CsNO2CsNO2液体溅落在地面、工具和工作人员的鞋子上第7页/共53页8问题：1 1从事剂量仪表刻度工作应具备那些必要条件？2 2当发生液体放射源泄漏事故时，应该采取哪些措施？第8页/共53页9分析要点：本案例主要考核从事剂量仪表刻度工作必须具备的条件及在进行刻度时为防止发生辐射事故应该采取的措施；当发生液体放射源泄漏事故时，如何进行正确的处理，以减小事故产生的影响第9页/共53页10参考答案：1 1（1 1）有专用的剂量仪表刻度室；（2 2）有安全操作规程；（3 3）工作人员熟悉刻度源的性能指标和物理状态；（4 4）进行必

5、要的冷试验；（5 5）制定事故应急预案。2 2当发生液体放射源泄漏事故时，应该启动事故应急预案，迅速报有关行政主管部门，确定污染范围和污染程度，禁止无关人员进入污染区，进行污染处理，处理中产生的放射性废物按规定进行处置第10页/共53页11【案例2 2】226226RaRa源破裂后造成的大面积污染事件背景材料-1-1：6060年代初，某研究院工作人员在既没有通知安防部门，也没有采取任何防护措施的情况下，徒手将长期私自存放在其330330办公室的若干个放射源包装打开，将3 3个226226RaRa源转移到铅罐内。3 3日后，在安防部门进行普查时，发现当事人办公室的地面、室内用品和用具、门口走廊地

6、面及当事人和其他在场人员均有不同程度的放射性污染。同时由于人员的走动，污染还被扩散到了其它房间第11页/共53页12【案例2 2】226226RaRa源破裂后造成的大面积污染事件背景材料-2-2：事件后封闭了330330办公室及其走廊以防止污染扩大，将源密封后转移到安全地方贮存以切断污染源，成立了事故处理小组负责污染测量、去污等事宜。事件后的测量表明，在330330办公室门窗打开，房间自然通风的条件下，放射性气溶胶的总浓度为2.1 Bq/m2.1 Bq/m3 3，总浓度为3.1 Bq/m3.1 Bq/m3 3；当事人手部污染最高可达1.7101.7102 2Bq/cmBq/cm2 2；整个事件

7、的放射性污染总量约3.7103.7107 7BqBq，面积达100m100m2 2第12页/共53页13问题：1 1如何安全贮存、保管和使用放射源？2 2放射源转移时，应采取哪些防护措施？3 3发生放射性污染事故后，如何防止污染扩散？第13页/共53页14分析要点：本案例主要考核如何加强放射源的安全管理，如何安全贮存、保管和使用放射源，确保放射源的安全；当需要进行放射源的转移时，如何防止放射源撒落，造成环境污染；当已经发生放射性污染后，应该采取哪些防止污染扩散的措施第14页/共53页15参考答案：1 1如何安全贮存、保管和使用放射源？（）要有专用的放射源贮存库，并实行双人双锁制度；放射源由专人

8、负责，统一管理。（）制定放射源贮存、保管和使用的规章制度，实行放射源使用、退还登记制度，不得私自存放放射源。（）建立放射源台帐，定期清查，作到帐物相符。第15页/共53页16参考答案：2 2放射源转移时，应采取哪些防护措施？（）操作前，检查放射源包装的密封性能，确认包装的密封性能良好后，才能进行转移。（）在密封室内（手套箱、通风柜或热室等）进行放射源的转移。（）采取必要的辐射防护措施，尽量缩短操作时间，减少人员的受照剂量。（）放射源转移完成后，对工作场所进行表面污染监测。第16页/共53页17参考答案：3 3发生放射性污染事故后，如何防止污染扩散？（）确定污染范围和污染程度，禁止人员进入污染区

9、。（）将放射源进行密封处理后转移到安全地点贮存，以切断污染源。（）在专业人员和有关行政主管部门指导下进行污染测量、去污和放射性废物处置。（）对能产生放射性气体的放射源（如226Ra226Ra源），将污染房间封闭，防止污染扩散。第17页/共53页18【案例3 3】6060CoCo放射源提升系统失灵引致的过量照射事件背景材料某核燃料厂反应堆安防科大源室有一19691969年买入的6060CoCo放射源，活度为3.33103.33101212BqBq，平时贮存在地下铅室内，照射样品或刻度时，通过手动传动机构，将放射源提升至照射位置。19761976年某日，安防科仪表组两名工作人员去大源室进行仪表刻度

10、，由于提升源的导向管错位，将6060CoCo放射源吊在大源室的半空中，即无法进行刻度，也无法将其放回铅室贮存。两名操作人员擅自对导向管进行纠正处理，历时5min5min，将6060CoCo放射源放回原位。剂量计显示两人受到超剂量照射。第18页/共53页19问题：从该次人员过量照射事件中应该汲取那些经验教训？第19页/共53页20分析要点：本案例主要考核在利用手动机构的提源装置进行样品辐照和仪表刻度时，应该采取那些预防措施，防止源的提升装置失效；同时，当源的提升装置失效，发生卡源事件时，应如何排除故障，避免人员受过量照射。第20页/共53页21参考答案：对于辐照和仪器刻度的射线装置，在设计、加工

11、、安装时要保证质量，特别要确保放射源升降自如，防止卡源。对辐照装置或刻度装置应经常检查和维修,使其始终处于良好的工作状态。对可能发生的突发事件，制定相应的应急预案。一旦发生故障要及时上报，并根据应急预案妥善处理。进行故障排除时，操作人员应使用长柄工具，操作时远离放射源，尽量缩短操作时间，并携带剂量报警器，控制受照剂量。第21页/共53页223 3个案例分析，问题比较问题问题例题例题1例题例题2例题例题3从事剂量仪表刻度工作应从事剂量仪表刻度工作应具备那些必要条具备那些必要条件？件？(不同工作场所所需条件不同工作场所所需条件)当发生液体放射源当发生液体放射源泄漏事故时，应该采取泄漏事故时，应该采

12、取哪些措施哪些措施？(事件或事故处理技术事件或事故处理技术)如何安全如何安全贮存保管贮存保管和使用放射源？和使用放射源？(条件条件)放射源转移应采取的放射源转移应采取的防护措施防护措施？(技术技术)发生污染事故后，如何发生污染事故后，如何防止污染扩散防止污染扩散？从该次人员过量照射事件中应该汲取那些从该次人员过量照射事件中应该汲取那些经验教训经验教训？(技术、经验教训技术、经验教训)第22页/共53页233 3事故直接原因分析（1988-19981988-1998）主要直接原因主要直接原因 事故起数，起事故起数，起 占全部事故比例，占全部事故比例，%责任事故责任事故 281 84.64 违反操

13、作规程违反操作规程 15 4.52 安全观念薄弱安全观念薄弱 22 6.63 缺乏知识缺乏知识 4 1.20 操作失误操作失误 16 4.82 管理不善管理不善 157 47.29 领导失职领导失职 67 20.18 技术事故技术事故 42 12.65 设计不合理设计不合理 5 1.51 设备意外故障设备意外故障 34 10.24 监测系统缺陷监测系统缺陷 3 0.90 其它事故其它事故 9 2.71 自然事故自然事故 8 2.41 原因不清原因不清 1 0.30 表表2 放射事故直接原因分布（放射事故直接原因分布（1988-1998）第23页/共53页243 3事故直接原因分析 管理不善的事

14、故最多，管理不善界定为：缺乏对管理不善的事故最多，管理不善界定为：缺乏对设备的维护、维修，安全职责不清，防护规程不完设备的维护、维修，安全职责不清，防护规程不完善和缺乏检查等善和缺乏检查等 丢源事故中，很多属于对源管理职责不清和缺乏丢源事故中，很多属于对源管理职责不清和缺乏检查或检查（或对检查结果的处理）不严肃检查或检查（或对检查结果的处理）不严肃 领导失职表现为：无证使用放射性同位素，用临领导失职表现为：无证使用放射性同位素，用临时工不教育，长期不明确安全防护管理人员和不作时工不教育，长期不明确安全防护管理人员和不作安全检查安全检查 操作人员过失表现为：操作人员不小心或按计划操作人员过失表现

15、为：操作人员不小心或按计划和规程执行中出现偏差所造成的事故和规程执行中出现偏差所造成的事故 技术事故：以设备意外为主，突出在测井中，源技术事故：以设备意外为主，突出在测井中，源被卡在井中无法打捞被卡在井中无法打捞 第24页/共53页25案例分析时几点参考工作是否经过正规的批准设计是否合理安全设备是否正常维修并处于良好运行状态辐射监测(场所与个人)人员资格合格的防护人员规章制度的完善与遵守防护与保安措施(现场操作与贮存,保管)意外情况的报告事故应急的准备与正确实施辐照装置必须严格设计辐照装置有故障绝对不能”带病”运行第25页/共53页26辐照装置事故的问题与考点一、分析事故发生原因时要注意：安全

16、联锁系统有无故障或错误*以前发生过高剂量误报警并改正了吗值班员有无误判断源下降个人剂量报警仪带了并良好吗*便携式剂量仪有无并用小放射源进行检验了吗便携式剂量仪良好吗货物包装箱良好吗应主要从硬件上分析，要注意是具体东西*第26页/共53页27辐照装置事故的问题与考点二、从事故看，运行管理上应作那些改进明确辐照装置决不能带病运行*强调完善和遵守规章制度培训和强化安全文化（目前是最时髦的）经常性安全检查分析事故发生原因要具体*第27页/共53页28【案例3030】意外辐射源照射事件1/21/2某研究设计院于年春在办公大楼前广场建造了人物塑像，年拆除后将混凝土底座框架移至广场前传达室北侧放置，其后又将

17、一台钢制密封过滤容器置于框架内。该位置是一个过往人员休息和交谈的方便场所。月院安防部门筹建时，因怀疑钢制密封过滤容器来自作过天然铀试验的实验室，对混凝土底座框架进行放射性污染监测，意外发现该处有异常辐射，其照射率为（2.582.585.165.16）1010-9-9CkgCkg-1-1ss-1-1。，但将该容器移至它处进行辐射监测时，发现为本底水平，证实该容器无放射性污染。第28页/共53页29【案例3030】意外辐射源照射事件2/22/2再次对混凝土底座框架进行辐射监测，其照射率增至（1.031.031.291.29）1010-7 7CkgCkg-1-1ss-1-1，向下掘土至400mm40

18、0mm深处，辐射照射量下降，断定辐射物质在混凝土底座框架内，辐射增强的原因是移走钢制密封过滤容器降低了屏蔽。捣碎混凝土底座框架后，从中找到外型完整，密封未受破坏的圆柱型6060CoCo辐射源一枚。事后经过调查，基本排除了该辐射源属院所有（包括从外单位借用）的可能性，推测该源是被丢失到砂石堆内后被浇注到混凝土底座框架内第29页/共53页30【案例3131】137137CsCs源破损所致污染事件-1 1某厂曾于年从苏联进口一铯标准源，源活度为3.7103.7106 6BqBq粉末状。源结构是在玻璃容器内装入铯粉，再用烧融法封口，无金属外包装。平时用棉花包裹后放在铅罐内，存放在源库内，一直未使用。年

19、月做地下爆轰试验时，实验队将源借去后放在610610爆轰主实验室通风间内，每天数次从铅罐中取出拿到距该实验室100m100m处的地下爆室内标定探头。每次放回铅罐时，不用棉花包裹。后来偶然测试探头本底时发现计数很高，无法测试，开始以为是仪器本身问题，经几天查找无效，第30页/共53页31【案例3131】137137CsCs源破损所致污染事件-2 2实验队通知剂量员来检查，才发现源玻璃封嘴已被挤破，铯粉洒落。污染最严重的地方是爆轰控制室和通风间，经人员粘带，610610主实验室和612612辅助实验室也受到了污染，地表的污染水平为141470Bqcm70Bqcm2 2。爆室虽经清理，但辐射仍高于本

20、底水平，后用10cm10cm铅套将探头屏蔽起来，才开始试验。第31页/共53页32【案例3232】丢失226226RaRa放射源事件-1-17070年代中期，某核化工厂两同志用226226RaRa标准源（4.31104.31107 7BqBq）标定地面辐射仪，中午1212时标定结束后将源送回源库房时，库房管理者已去吃饭，因而将放射源放在库房门外，打算吃完饭后再回来入库。1212时3030分左右，附近某公社四人通过山间小道，避开警卫哨卡进入厂区，在源库房门口发现无人看管的铅罐后顺便拿走，中途休息时打开铅罐，将其中的放射源拿出观赏。随后其中一人拿走了放射源，将铅罐买给了废品收购站。第32页/共53

21、页33【案例3232】丢失226226RaRa放射源事件-2-2拿走放射源者一直将其放在左上衣口袋中，并且在家中给其父亲观赏。直到放射源被找回时，已在其口袋中放置了2020小时,估计肺、睾丸和红骨髓所受的吸收剂量分别为623mGy623mGy、0.55mGy0.55mGy和134mGy134mGy。第33页/共53页34【案例3333】6060CoCo射线机源脱出事件-1 1某核燃料厂产品检验室装有某仪表厂生产的一台1000-611000-61型6060CoCo射线机，用于产品的射线探伤。6060CoCo放射源（源活度为7.6107.6101212BqBq）为直径26mm26mm、高27mm2

22、7mm的圆柱体，由三片磷铜制成的弹簧夹固定在射线机头中。照射样品时，通过机械传动系统将放射源转移到照射位置。年月日，两名工作人员进行产品探伤时，发现X X光底片全部变黑，起初误认为是操作上的原因，直到日，排除了各种误操作，怀疑是6060CoCo放射源脱落到机头底部的铜过滤板上。经安防人员现场测量，确认确实如此，致使两名工作人员接受了超剂量照射。第34页/共53页35【案例3333】6060CoCo射线机源脱出事件-2 2检查结果表明，由于长期辐照和机械损伤，机头内固定6060CoCo放射源的磷铜弹簧片有两片断裂，导致放射源脱落。工作人员既没佩带个人剂量计，也没按要求打开室内监测仪表，同时又无安

23、防人员进行剂量监督。第35页/共53页36【案例3434】6060CoCo放射源意外照射事件8080年代初，某核燃料厂4 4名工作人员对年某省卫生研究所返回的空铅罐进行清理，发现一铅罐内装有直径2cm2cm、高3 34cm4cm的圆柱体一个，剂量人员判断其为非放射性物质，1 1名操作人员用手将其从铅罐内取出并放入水中。实际上该物质为6060CoCo放射源，活度为4.6104.6101212Bq.Bq.由于活度大，而照射量率仪量程小，且探头为计数管，在强辐射下被阻塞，仪表指示近于零。事件后估计该名操作人员的手部皮肤的吸收剂量为10Gy10Gy。根据4 4名工作人员佩带的个人剂量计测得外照射个人剂

24、量，集体剂量当量为0.090.09人SvSv，人均剂量当量为23mSv23mSv。第36页/共53页37【案例3535】电子束致右手急性皮肤损伤-1-18080年代中期，某研究院两名工作人员在调试电子静电加速器，其中一名工作人员想去辐照大厅观察出束情况，在没有佩带个人剂量计的情况下便进入了辐照大厅（由于门有故障，影响操作，所以长期违反规定将门联锁装置短路）.该名工作人员用右手夹持一张纸片，移至电子束窗口，立刻感觉手指被灼烧了一下，观察纸片，发现有烧焦痕迹。月日手指出现红肿和发痒，其后感觉发胀、轻度恶心，面部和颈部也有刺痒感，随后右手出现水疱和水疱溃破。第37页/共53页38【案例3535】电子

25、束致右手急性皮肤损伤-2-2后果:事件后模拟测量表明，该工作人员右手、额和颈部所受的X X射线吸收剂量分别为0.920.92、0.260.26和0.42Gy0.42Gy，电子束吸收剂量分别为1515、4.54.5和2.9Gy2.9Gy。第38页/共53页39【案例3636】热室检修人员误受6060CoCo源超剂量照射事件8080年代中期，某研究设计院钴源生产组一工作人员进入14#14#热室抢修焊机橡皮冷却水管，由于钴源生产、贮存管理混乱，热室内固定式大量程剂量仪表失灵没有及时修复，该工作人员不知道热室内检修部位旁边有一存放在不锈钢盒内的高活度钴源。同时让一操作人员代替剂量员进行剂量监测，剂量仪

26、表指示在达到满刻度后又下降，该操作人员不了解计数管辐射监测仪在强辐射场下会出现阻塞的特性，将强辐射场误认为剂量水平低，致使抢修人员受到超剂量照射。事件后根据抢修人员佩带的热释光个人剂量计，估算人体组织的吸收剂量为0.48Gy0.48Gy。第39页/共53页40【案例3737】镭源破漏事件-1-18080年代中期，某厂一名工作人员和一名安防处工作人员到源库，在没有任何防护措施的情况下，从铅罐中取出镭源，镭源活度为1.85101.85109 9BqBq，粉末状溴化镭，内容器为玻璃管。为了另制一个镭源，决定在库房开启该镭源，不慎将玻璃管拧破，镭源洒落。两工作人员以为镭源是固体块状，仍使劲往外倒，结果

27、倒了多次，仍未发现镭源。安防处工作人员还多处寻找，致使多处被污染。第40页/共53页41【案例3737】镭源破漏事件-2-2两名工作人员用FJ-2200FJ-2200型点测仪，未测量出污染，误认为未受污染，便到处活动，导致车辆、家中物品等多处污染，污染扩散。后未找到镭源(?)(?)，报告处领导后，进行污染测量，才发现污染。事件发生后，对200200多人进行了追踪测量，发现受污染的有4747人。第41页/共53页42【案例3838】电子束致左手急性皮肤损伤-1 1某研究院加速器组在用静电加速器辐照塑料袋样品。停机后，一工作人员进入静电加速器主大厅对高压电板进行放电，冷却扩散泵，同时另一工作人员进

28、入辐照大厅取塑料袋样品，恰好左手对着束流窗口，看到窗口闪光两次，立即感到左手烧灼发麻，当即意识到受到照射，立即离开了辐照大厅。该EJ-22EJ-22型电子静电加速器是密闭充气型，结构上没有释放高压电极上电荷的装置。在停止供电后，如真空系统继续运行，则高压电极上的残存电压数小时也降不下来。如真空系统停止工作，则可能发生击穿放电，出现电子流脉冲第42页/共53页43【案例3838】电子束致左手急性皮肤损伤-2-2月日，该工作人员发现左手拇指、食指和中指红肿，有烧灼样疼痛，其后陆续出现红斑和水疱，继之水疱溃破事件后的模拟测量表明，该工作人员的全身吸收剂量约5mSv5mSv，左手X X射线吸收剂量0.

29、1Gy0.1Gy，皮肤电子照射吸收剂量63Gy63Gy。第43页/共53页44【案例3939】误受6060CoCo源超剂量照射事件-1 18080年代中期，某研究院计检室利用放化室倒源工号的强放射性钴源（1.85101.85101414BqBq）进行辐照酒的模拟实验，并采用英国制造的25002500型辐射仪测量吸收剂量。月日，该室三名工作人员在进行辐照酒的模拟实验时，事先没有明确分工，而是根据个人的工作水平和体力情况形成的自然分工，其中一人负责测量，一人负责操作升降源，一人负责开关屏蔽门。当测完第二点后，负责开关屏蔽门的同志打开了屏蔽门，负责测量的同志进入辐照室改变了测点位置，然后转身出来，并

30、关闭好了屏蔽门。当准备升起放射源时，发现刚才放射源并没有放下，从而造成负责测量的同志的超剂量照射事件。第44页/共53页45【案例3939】误受6060CoCo源超剂量照射事件-2 2由事件受害者胸部佩带的热释光个人剂量计测定的吸收剂量为0.45Gy0.45Gy，估计有效剂量当量为0.45Sv0.45Sv。第45页/共53页46【案例4040】EPSEPS辐射事件-1-1某研究院的电子辐照加工系统（EPSEPS）是利用电子加速器辐照加工产品的系统，年初，在仅完成加速器主体安装、调试和验收工作，而传动装置和安全保护设施（光电联锁、剂量监测、灯光信号等）尚未竣工的条件下，便投入了辐照加工任务。第4

31、6页/共53页47【案例4040】EPSEPS辐射事件-2-2由于传动装置尚未完成，借用了另一台小功率静电加速器的传动小车，工作人员需进入辐照大厅从事装料、翻料和卸料作业。在电子加速器有高压、无束流的状态下，剂量监测的结果表明辐照大厅内的剂量水平在允许水平之下，因此临时决定EPSEPS的操纵员在二楼主控制厅操纵高压、束流和传动小车等，辐照件操作人员在一楼的操作间从事装料、翻料和卸料作业。当关断束流，且束流指示为零后，EPSEPS的操纵员用音响指示辐照件操作人员进入辐照大厅作业，辐照件操作人员退出辐照大厅时，在摄象机前做出手势，示意EPSEPS的操纵员开启束流和传动小车进行辐照加工。第47页/共

32、53页48【案例4040】EPSEPS辐射事件-3-3在生产的两天多时间中，就发生了三次事件，致使8 8个人受到过量照射。第一次，日1010时，等待接班的一名EPSEPS操纵员到控制室观看操作，认为对讲机距控制台太远，建议将对讲机移致控制台旁边，两名值班操纵员采纳了这个意见。当传动小车行至终点，操作音响按扭时，对讲机出了故障，未发出信号，此时一名操纵员取来了另一个对讲机准备更换，当拔除信号插头时，突然发出了音响，负责辐照件的两名操作人员听到信号后，进入了辐照大厅，而此时正处于辐照过程。两人误入辐照大厅的瞬间，一名值班操纵员立即切断了电子加速器的束流，负责辐照件的两名操作人员中一人看到了扫描窗，

33、于是两人先后跑出了辐照大厅。第48页/共53页49【案例4040】EPSEPS辐射事件-4-4。第二次，日1212时3030分,运行过程中,部分同志提出不停机换班吃饭。吃完饭后一名操纵员接班不久。据该操纵员回忆，他按了“断束流”按扭，然后又按了“音响按扭”，接着去记录参数（但从运行记录纸上看，束流未断）。楼下操作的两名工作人员听到音响信号后进入了辐照大厅进行翻料，在靠近扫描窗时感觉到小腿外侧有发热针刺感。操纵员在完成记录后回到控制台，发现束流指示仪有 1.2mA1.2mA的指示（说明束流未断），传动小车未启动，电视屏里也无人，他特意按了禁止进入辐照大厅的音响信号（为时已晚），启动了传动小车和加

34、速器继续进行辐照。第49页/共53页50【案例4040】EPSEPS辐射事件-5-5第三次，次日1111点半,一名主操纵员和一名辅助操纵员负责操作,后来后者又到楼下协助操作人员工作,过了一段时间主操纵员将辅助操纵员请回控制室,自己离开据辅助操纵员回忆，她按了“断束流”按扭，然后又按了“音响按扭”（但从运行记录纸上看，束流未断,很可能按了“加速流”按扭）。楼下四名操作人员听到音响信号后，进入大厅进行卸料和换料作业.换料时，一人感到手部发热，另一人看到扫描窗下的兰色闪光，于是四人跑出了辐照大厅。辅助操纵员从电视屏上看到换料人员神情紧张，再看束流指示仪，发现束流未断，立即切断了束流。第50页/共53页51【案例4040】EPSEPS辐射事件事件-6-6不久部分受照人员出现皮肤红肿，发水疱。根据事件后组织的模拟试验，轫致辐射所致剂量不大（45mSv45mSv），而电子浅表吸收剂量较大（最大为196 Gy196 Gy）第51页/共53页52 谢谢 谢谢！第52页/共53页53感谢您的观看！第53页/共53页