病理诊断学习.pptx

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1、 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计报表，医院管理，医疗保险，还是病案检索等等都需要病案首页提供的信息。第1页/共56页第2页/共56页第3页/共56页第4页/共56页第5页/共56页 凡由医院信息系统自动填充凡由医院信息系统自动填充的，住院病案首页中可不填写的，住院病案首页中可不填写；所有填写项目双击后有备选项的，必须从备选项中选择；所有填写项目不能缺项，如无内容可填“-”！第6页/共56页 医疗付费方式 分为：1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 指生育保

2、险、工伤保险、农民工保险等 9.其他第7页/共56页 健康卡号 暂时填写“-”。第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数。一定要填写，不能缺项。第8页/共56页 年龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天.第9页/共56页 新生儿出生体重、新生儿入院体重 从出生到28天为新生儿期。出生日为0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填

3、写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。第10页/共56页 出生地 指患者出生时所在地点。籍贯 指患者祖居地或原籍。身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份份证号。病人身份证号不能为空，没带身份证的可以输入18位X（英文大写）。产科所有病案均需填正确身份证号（自2015年5月份起所有产科病案均需网上直报）。第11页/共56页职业 共13种职业：国家分务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、

4、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。婚姻 指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。病人的职业、民族和婚姻必须从选项中选择，不可自己随意输入!第12页/共56页 现住址 指患者来院前近期的常住地址。户口地址 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址。第13页/共56页联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准填写。有：配偶，子，女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事

5、。联系人不许填写本人！第14页/共56页入院途径 指患者收治入院治疗的来源、经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。入院途径必须选择。入院科别和出院科别要从内、外、妇、儿科中选择。转科科别 如果超过一次以上的转科，用“”转接，无转科无需填“无”！第15页/共56页实际住院天数 入院日与出院日只计算一天。如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。门（急）诊诊断 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。第16页/共56页主要诊断确诊日期 指明确主要诊断的具体日期。入院诊断 指病人住院后由主治医师首次

6、查房所确定的诊断。入院时情况 1.危 指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需立即抢救的。2.急 指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3.一般 指除危、急情况以外的其它情况。第17页/共56页住院期间是否病危或病重 1.是 2.否病危 患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。是否为疑难病例 1.是 2.否第18页/共56页抢救 指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救。每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间、抢救经过及参加人员名字职称）。1.1.抢救成功 通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达2424小时

7、以上。2.2.经过抢救，病情平稳2424小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。第19页/共56页第20页/共56页出院诊断 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。第21页/共56页主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。第22页/共56页疾病编码 指患者所患疾病的标准编码。目前按照全

8、国统一的ICD10（国际疾病分类第十版）编码标准执行。第23页/共56页1.产科病历的主要诊断：指产科的主要并发症或伴随疾病。其中异位妊娠，医疗性流产，妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患，前置胎盘、胎盘早剥和产前出血，梗阻性分娩，分娩时会阴、阴道裂伤，产后出血，均要置前作为主要诊断。无任何并发症时，顺产才可作为第一诊断；2.产科有分娩的结局，必须填写Z37._。第24页/共56页1.主要诊断以S，T字母为首的ICD-10编码的，必须填写损伤、中毒的外部原因；2.主要诊断以C，D字母为首即（C00-D48）ICD-10编码，必须填写配套病理诊断编码（以M字母为首的编码即肿瘤形态学编码）

9、；3.恶性肿瘤化疗、放疗，首次就医，选择“原发肿瘤”为主要编码；4.恶性肿瘤化疗、放疗者，再次就医，必须填写为“恶性肿瘤的化放学治疗”，编码为Z51.；5.恶性肿瘤因患严重并发症再次就诊，选择“并发症”为主要编码;6.手术编码、手术级别、及切口愈合等级必须填写；7.恶性肿瘤患者在化疗期间死亡，选择“原发部位肿瘤”为主要编码；8.死亡病历的主要诊断不能为Z编码，也不能为疾病的终末情况。如恶性肿瘤病人在化疗期间死亡，必须编最初的原发肿瘤部位。再如呼吸衰竭、循环衰竭等不做为其主要诊断；第25页/共56页入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院

10、时是否已具有，分为：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无第26页/共56页1.1.有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因例如：患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺乳腺癌癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.2.临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌

11、乳腺癌”？或？或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因缺少入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。第27页/共56页3.3.情况不明情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。确此诊断。4 4.无无：在住院期

12、间新发生的，入院时明确无对应：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。例如：患者出现围术期心肌梗死。第28页/共56页第29页/共56页损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。第30页/共56页病理诊断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。其主要诊断以C，D字母为首即（C00-D48）ICD-10编码，必须填写配套病理诊断编码（以M字母为首的编码即肿瘤形态学编码）。病理号：填写病理标本编号。药物过敏 指患

13、者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。第31页/共56页诊断符合情况诊断符合情况0.0.0.0.未做未做1.1.1.1.符合符合 指主要诊断完全相符或基本符合，当所指主要诊断完全相符或基本符合，当所列主要诊断与相比较诊断前三个之一相符合时，列主要诊断与相比较诊断前三个之一相符合时，计为符合。计为符合。2.2.2.2.不符合不符合 指主要诊断与所比较的诊断前三个不指主要诊断与所比较的诊断前三个不相符合。相符合。3.3.3.3.不肯定不肯定 指疑诊或以症状、体征、检查发现代指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。替诊断，因

14、而无法做出判别。第32页/共56页临床与病理诊断符合情况临床与病理诊断符合情况 临床指出院诊断。出临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：1.1.1.1.出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。性，均视为符合。2.2.2.2.出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。或非特异性感染，均视为符合。3.3.3.3.病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。计为符合。4.4.4.4.

15、病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。前三项诊断相关为不肯定。第33页/共56页死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。同意尸检填1.是；不同意尸检填 2.否.非死亡患者应当在“囗”内填写“-”。第34页/共56页血型血型 指在本次住院期间进行血型检查明确，指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。有：或既往病历资料能够明确的患者血型。有：1.A1.A；2.B2.B；3.03.0；4.AB4.AB；5.5.不详；不详；6.6.未查。未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血如果患

16、者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照型检查，则按照“6.6.未查未查”填写。填写。“Rh“Rh“根据患者血型检查结果填写。有：根据患者血型检查结果填写。有：1.1.阴；阴；2.2.阳；阳；3.3.不详；不详；4.4.未查。未查。第35页/共56页签名签名 首页底部各个主任、医师、质控护士、质首页底部各个主任、医师、质控护士、质控医师等项目，必须电子版填齐控医师等项目，必须电子版填齐。1.1.医师签名医师签名 要能体现三级医师负责制。要能体现三级医师负责制。病案首页中病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病区主任栏签名可以由病区主任代签。代签。第36页/共56页2.2.责任护士责任

17、护士 指在已开展责任制护理的科室，指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。负责本患者整体护理的责任护士。3.3.编码员编码员 指负责病案编目的分类人员。指负责病案编目的分类人员。4.4.质控医师质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师。指对病案终末质量进行检查的医师。5.5.质控护士质控护士 指对病案终末质量进行检查的护指对病案终末质量进行检查的护士。士。6.6.质控日期质控日期 由质控医师填写。由质控医师填写。第37页/共56页第38页/共56页第39页/共56页手术及操作编码手术及操作编码 目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-ICD-9-CM-39-CM-3（国际

18、疾病分类手术与操作第九版）编（国际疾病分类手术与操作第九版）编码标准执行。由编码员填写。码标准执行。由编码员填写。表格中第一行应当填写本次住院的主要手表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。术和操作编码。手术级别手术级别 指按照指按照医疗技术临床应用管理办医疗技术临床应用管理办法法要求，建立手术分级管理制度。要求，建立手术分级管理制度。根据手术风险性和难易程度不同，手术分为根据手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。四级。第40页/共56页1.1.一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：）：指风险较低、过程简指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；单、技术难度低的普通手术；2.

19、2.二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过程）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.3.三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：）：指风险较高、过程较指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；复杂、难度较大的手术；4.4.四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：）：指风险高、过程复杂、指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。难度大的重大手术。第41页/共56页手术及操作名称手术及操作名称 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。作，如介入操作）名称。表中第一行

20、应当填写本次住院的主要手术和表中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。操作名称。切口愈合等级切口愈合等级 用切口类别用切口类别 切口愈合等级来表切口愈合等级来表示。如：示。如：甲甲 乙乙 丙丙 I/I/其他其他 甲甲 乙乙 丙丙 II/II/其他其他 甲甲 乙乙 丙丙 III/III/其他其他第42页/共56页1.1.切口类别切口类别 分四类：分四类：0 0类切口类切口 指经人体自然腔道进行的手术以及指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，但体表无切口或腔镜手术切口。经皮腔镜手术，但体表无切口或腔镜手术切口。如如:经脐单孔腹腔镜手术等。经脐单孔腹腔镜手术等。I I类切口类切口 即无菌

21、切口：如颅脑、视觉器官、即无菌切口：如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术。四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术。II II类切口类切口 即可能感染的切口：如会阴部及即可能感染的切口：如会阴部及阴囊等不易彻底消毒的皮肤切口阴囊等不易彻底消毒的皮肤切口。IIIIII类切口类切口 即感染切口：如各个系统或部位即感染切口：如各个系统或部位的脓肿切开引流、化脓性腹膜炎等。的脓肿切开引流、化脓性腹膜炎等。第43页/共56页2.2.切口愈合等级切口愈合等级 分四级：分四级：甲级愈合甲级愈合 切口愈合良好切口愈合良好 乙级愈合乙级愈合 切口愈合欠佳切口愈合欠佳 丙级愈合丙级愈合 切口化脓

22、切口化脓 其他其他 出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态的状态。麻醉方式麻醉方式 指为患者进行手术、操作时使用的麻指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。醉方法，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。麻醉医生不能为空。麻醉医生不能为空。第44页/共56页第45页/共56页类手术切口预防性应用抗菌药物类手术切口预防性应用抗菌药物 有或无、有或无、使用持续时间及是否联合用药使用持续时间及是否联合

23、用药有无重返手术室手计划有无重返手术室手计划 手术名称及手术编码手术名称及手术编码住院期间是否应用抗菌药物住院期间是否应用抗菌药物 使用持续时间及使用持续时间及是否联合用药是否联合用药是否实施临床路径管理是否实施临床路径管理 是否完成临床路径是否完成临床路径 退退出路径原因出路径原因 是否变异及变异的原因是否变异及变异的原因第46页/共56页会诊情况会诊情况 有或无有或无 是院内会诊或外院全诊是院内会诊或外院全诊 辅助检查情况辅助检查情况 CTCT、PETCTPETCT、双源、双源CTCT、X X片、片、B B超、超声心动图、超、超声心动图、MRIMRI、同位素检查。有、同位素检查。有3 3种

24、种情况：情况：1.1.阳性阳性 2.2.阴性阴性 3.3.未做未做输血品种输血品种 红细胞、血小板、血浆、全血、自红细胞、血小板、血浆、全血、自体血回输、白蛋白、其他。有无输血反应。体血回输、白蛋白、其他。有无输血反应。第47页/共56页离院方式离院方式 指患者本次住院出院的方式。主要指患者本次住院出院的方式。主要包括：包括：1.1.1.1.医嘱离院医嘱离院 2.2.2.2.医嘱转院医嘱转院 3.3.3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院4.4.4.4.非医嘱离院非医嘱离院5.5.5.5.死亡死亡9.9.9.9.其他其他离院方式、出院转归情况一定要填写，不可

25、遗漏，离院方式、出院转归情况一定要填写，不可遗漏，如有抢救，抢救次数和成功次数必须填写如有抢救，抢救次数和成功次数必须填写。第48页/共56页 医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗结）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。等情况。医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）:指医疗机构根据诊指医疗机构根据诊疗需要疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用用于统计于统计“双向转诊双向转诊”开展的情况。如果接收患者开展的情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名

26、称。的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。第49页/共56页医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如接收患者的社开展情况。如接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。第50页/共56页 非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：指患者未按照医

27、）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非医但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。死亡（代码为死亡（代码为5 5）：）：指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。其他（代码为其他（代码为9 9）：）：指除上述指除上述5 5种出院去向种出院去向之外的其他情况。之外的其他情况。第51页/共56页是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划 指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天是否有诊疗

28、需要的天是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。的，如：进行二次手术。颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的断昏迷的填写昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。患者需要填写昏迷时间。第52页/共56页第53页/共56页住院费用住院费用 总费用指患者住院期间发生的与诊疗总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。第54页/共56页谢谢 谢谢 聆聆 听听 ！如有疑问请拨打病案室电话咨询如有疑问请拨打病案室电话咨询如有疑问请拨打病案室电话咨询如有疑问请拨打病案室电话咨询33385263338526!第55页/共56页感谢您的观看。第56页/共56页