第三篇 内科学之心律失常课程.pptx

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1、1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求第1页/共84页 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统第2页/共84页第3页/共84页第4页/共84页 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义心律失常的定义第5页/共84页传导系统神经支配与血供

2、传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉第6页/共84页心律失常发生机制心律失常发生机制冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）第7页/共84页 折返机制折返机制（reentry）发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动第8页/共84页心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异

3、位心律 1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常 预激综合征第9页/共84页按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常第10页/共84页快速性心律失常快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动第11页/

4、共84页期前收缩期前收缩（premature contraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩第12页/共84页心动过速心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速第13页/共84页扑动与颤动扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动第14页/共84页缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律第15页/共84页心律失常的原因心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主

5、神经异常第16页/共84页心律失常的症状心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型第17页/共84页心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查第18页/共84页心律失常的治疗心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器第19页/共84页抗心律失常药物（抗心律失常药物（1 1）类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB第20页/共84页其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl第21页/共84

6、页快速性心律失常第22页/共84页期前收缩（期前收缩（premature beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适第23页/共84页特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）第24页/共84页特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为100180次/分一般针对原发

7、病及诱因治疗第31页/共84页特征：窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）第32页/共84页房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞第33页/共84页房性心动过速房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不

8、等，部分未不下传第34页/共84页房速的治疗房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗第35页/共84页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）第36页/共

9、84页房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病第37页/共84页房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返第38页/共84页心脏电生理检查心脏电生理检查存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV第39页/共84页房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅

10、具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速第40页/共84页房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图第41页/共84页预激综合征示意图预激综合征示意图第42页/共84页预激综合征心电图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路第43页/共84页程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点电生理特点IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV第44页/共84页室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预

11、防发作6.治愈：RFCA第45页/共84页阵发性室上性心动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分第46页/共84页房扑和房颤房扑和房颤病因病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术第47页/共84页心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐第48页/共84页心房纤颤心房纤颤（atrial fibri

12、llation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等第49页/共84页心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期第50页/共84页心房扑动的治疗心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第51页/共84页房颤的分类房颤的分类持续时

13、间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）第52页/共84页房颤的发生机制房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤第53页/共84页房颤的治疗房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA第54页/共84页房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用

14、华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症第55页/共84页预激合并房颤预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA第56页/共84页预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等）第57页/共84页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理第58页/共84页室速病因室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心

15、肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者第59页/共84页室速心电图特征室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）第60页/共84页室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获第61页/共84页室性心动过速室性心

16、动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形第62页/共84页室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD第63页/共84页室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入第64页/共84页缓慢性心律失常第65页/共84页窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因常见于健康的青年人，运动

17、员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平第66页/共84页特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏第69页/共84页 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状第70页/共84页SSS 原因原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化

18、、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物第71页/共84页SSS心电图特征心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓心动过速综合征：慢快综合征第72页/共84页SSS 诊断诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mg iv,15min2000ms第73页/共84页房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均

19、不以传入心室第74页/共84页房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱第75页/共84页特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒度度AVBAVB第76页/共84页型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始第77页/共84页型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常第78页/共84页特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R

20、间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）第79页/共84页缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗 1.阿托品 2.异丙肾 3.氨茶碱 4.糖皮质激素起搏器第80页/共84页起搏器治疗指征起搏器治疗指征SSS2度2型以上AVB长RR间期伴有血流动力学异常的表现第81页/共84页起搏器类型起搏器类型临时起搏器永久起搏器第82页/共84页复习思考题复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？4.房颤的治疗原则有哪些？5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。第83页/共84页感谢您的观看！第84页/共84页