水电解质平衡simple.pptx

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1、水电解质和酸碱失衡常见原因原发疾病液体入量改变长期呕吐或腹泻影响因素呼吸代谢中枢神经系统功能第1页/共87页体液的分布水是身体中含量最大的成分男性体液量占成年人体重的60%60%（女性：50%50%）随年龄而变化健康人可以调节体液平衡o细胞内液(ICF)n含有对维持稳态非常重要的溶质细胞外液(ECF)组织间液细胞之间及细胞周围血浆第2页/共87页n水可以自由从各间隙进出n电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流n正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人成人,70kg比例比例（%）绝对值绝对值（L）体液总量（体液总量（TBW）6042细胞内液（细胞内液（ICV）4028细胞外液（

2、细胞外液（ECV）2014组织间液（组织间液（ISF）1611血浆（血浆（PV）43血容量（血容量（BV）75图示说明第3页/共87页体液的组成水电解质溶解的离子携带电荷正电荷 阳离子钠、钾、钙负电荷 阴离子碳酸氢根、氯第4页/共87页Na+142Na+144Cl-103Cl-114K+150HPO43-SO42-150Pr16Pr1Pr40PVIFICF体液间隙溶质分布第5页/共87页微量元素身体所有组织和体液的组成成分对于维持生理过程至关重要催化剂神经传导肌肉收缩营养物质代谢调节电解质平衡及激素生成增强骨骼结构第6页/共87页体液的移动细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜水可以自由通透多数阴

3、离子和分子通透速度较慢液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜向溶质浓度较高的一侧移动移动速度依赖于溶质浓度差温度电荷渗透压的差值第7页/共87页渗透压(Osmolarity)胶体渗透压血管内外水移动的决定因素晶体渗透压细胞内外水移动的决定因素第8页/共87页体液的调节为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节：液体入量激素调控液体出量第9页/共87页液体入量 主要由渴感机制调节下丘脑渗透压感受器对血清渗透压进行监测渗透压升高时对下丘脑产生刺激刺激渴感机制的因素口服入量减少摄入高张液体丢失额外体液刺激肾素血管紧张素醛固酮机制丢失钾心理因素口咽干燥第10页/共87页液体的摄入成年人平均的摄入量2200 2

4、700 cc/天口服 1100-1400固体食物 800-1000氧化代谢 300摄入食物经过代谢后的副产品液体调节失常发生脱水的危险人群高龄年幼神经系统异常心理异常第11页/共87页体液调节激素ADH储存于垂体后叶血液渗透压改变时释放使肾小管和收集管对水的通透性增加水进入体循环稀释血液减少尿量醛固酮肾上腺皮质释放血浆钾浓度升高时肾素血管紧张素醛固酮系统激活时作用于远曲小管增加水和钠的重吸收分泌钾和氢离子o肾素-肾小球旁细胞n肾脏灌注下降时产生血管紧张素 Io导致血管收缩n转化为血管紧张素 IIo选择性血管收缩o增加肾脏血流，改善肾脏灌注o刺激醛固酮的释放第12页/共87页出量的调节 肾脏主要

5、的调节器官血流量约180升/天产生1200 1500 cc尿皮肤受交感神经系统调节刺激汗腺显性及非显性失水 500-600 cc/天与汗腺刺激直接相关呼吸非显性失水随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加约400 cc/天胃肠道粪便平均约100-200cc胃肠道异常时可以增加或减少第13页/共87页Fluid types used for resuscitation in critically ill patientsCrystalloid solutionsSaline solutionsIsotonic normal saline(0.9%)Hypotonic saline(0.9%)Rin

6、gers lactateDextrose solutions(5%)Dextrose/saline mixturesColloid solutionsAlbumin 45%or 20%Gelatin-based solutions(i.e.gelofusine)DextransBlood productsPacked red blood cells/whole bloodFresh frozen plasmaPlateletsCryoprecipitate第14页/共87页液体的概念转换危重病人液体管理可能过度、促炎和造成潜在损伤出血或感染性休克通常需要大量扩容 （plasma volume

7、expansion,PVE）概念转换将静脉液体当做一种药物具有特定的适应症治疗窗副反应Kellum JA,Song M,Venkataraman R.Effects of hyperchloremic acidosis on arterial pressure and circulating inflammatory molecules in experimental sepsis.Chest 2004;125:243248.Kellum JA,Song M,Li J.Lactic and hydrochloric acids induce different patterns of infl

8、ammatory response in LPS-stimulated RAW 264.7 cells.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004;286:R686R692.Kaplan LJ,Maerz LL,Schuster K,et al.Uncovering system errors using a rapid response team:cross-coverage caught in the crossfire.J Trauma 2009;67:173178;discussion 178179.第15页/共87页晶体液的化学特性Osmo

9、lality and tonicity添加电解质使液体接近人体血浆渗透压的浓度和张力渗透压浓度每1000ml液体中具有渗透压活性颗粒的浓度正常值285295mOsm/L张力一个相对术语反映一种特定液体的渗透压浓度与血浆渗透压的比较等张不等于等渗如果产生渗透压的颗粒能自由弥散，将不产生渗透压效应第16页/共87页晶体液的化学特性Osmolality and tonicity将红细胞放置于400mOsm/l 的尿素溶液中或400mOsm/l 的NaCl溶液中NaCl 不能在细胞内外自由弥散红细胞萎缩尿素能在细胞内外自由移动不产生渗透压效应红细胞肿胀等张糖溶液(输注时不损伤血管)低渗第17页/共87

10、页晶体液的化学特性低张维持性液体提供每天最低需要量的盐溶液高张盐水(HTS)最初目的是治疗急性、严重低钠血症而不伴有大容量输注HTS作为TBI的初始复苏液体具有抗炎作用晶体液维持血容量的能力有限由无蛋白的小颗粒组成第18页/共87页常用晶体液o临床常用晶体液n葡萄糖液n氯化钠溶液n复方氯化钠溶液第19页/共87页胶体的化学特性胶体为同质的非结晶质制剂通过另外一种物质分散（通常是水）胶体可能是大分子或小颗粒胶体不沉淀不可从悬浮液中通过滤过或离心分离胶体总体呈多元分散代表了一个分子大小范围以单一制剂为特征 Roche AM,James MF.Colloids and crystalloids:do

11、es it matter to the kidney?Curr Op Crit Care 2009;15:520524.第20页/共87页胶体的化学特性分子重量(MW)两种描述方式weight-averaged MW每种重量的分子颗粒重量/所有分子的总重量 number-averaged MW所有颗粒重量的平均值重量分布类型通过胶体渗透压比评价胶体渗透压比反映了胶体溶液通过不同孔径的跨膜渗透活性第21页/共87页胶体的化学特性淀粉的化学特性以平均分子重量和平均分子大小为特征以不同分子重量和大小的多元分散体存在high molecular weight(450 kDa)medium molecu

12、lar weight(200kDa)low molecular weight(70130 kDa)C2/C6 substitution ratio(spanning 01)C2/C6越大，持续时间和血浆半衰期越长第22页/共87页常用胶体液胶体制剂补充极少的自由水液体维持避免高胶体渗透压（诱发AKI）不同的胶体具有不同的化学特性o常用胶体液n血浆n羟乙基淀粉n右旋糖酐第23页/共87页临床如何选择液体的种类PVE的大小、持续时间、效应力、副反应 特定的治疗目的常影响血浆电解质的成分和PH值每种液体都影响血浆PH值指导临床选择特殊的液体进行液体复苏或液体维持Ertmer C,Rehberg S,

13、Van Aken H,Westphal M.Relevance of nonalbumin colloids in intensive care medicine.Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009;23:193212.第24页/共87页问 题病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量第25页/共87页用5%GS补充当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之

14、间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液第26页/共87页5%GS补充时的用量5%GS用量其中expected PV increment=0.5 LDistribution volume=总体液量=42 LNomal PV=3 L5%GS用量=0.5 42 3=7 L第27页/共87页静脉输注RL后RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14LRL液液ECF:80%20%第28页/共87页RL补充时的用量RL用量其中expected PV increment=0.5 LDistribution volume=细胞外液=

15、14 LNomal PV=3 LRL用量=0.5 14 3=2.3 L第29页/共87页晶体液和细胞外液的比较pHNa+K+Ca 2+Cl-HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似液和细胞外液的成分十分相似第30页/共87页晶体液的优缺点补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短5%GS需要输注7.0 LRL液需要输注2.3 L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液第31页/共87页Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscit

16、ation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL,J Trauma,1996正常组织正常组织乳酸林格溶液组乳酸林格溶液组组织组织水肿水肿大量输注晶体液导致组织水肿第32页/共87页输注晶体液注意事项积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿腹腔间室隔综合征顽固性ARDS第33页/共87页血液维持适当的Hb或Hct很重要输血可能带来的风险感染输血反应免疫抑制第34页/共87页Hebert PC,New Engl J Med,1999限制性输血第35页/共87页HCT（%）

17、02030407004080100110血液稀释血液稀释血液浓缩血液浓缩 (DO2)=(CO)(CaO2)血液稀释对DO2的影响 Hct CO CaO2 DO2 30%最佳 25%正常 20%下降（DO2%）保持血液携氧能力第36页/共87页SAFE study多中心、随机、双盲对照试验评价4%白蛋白 vs 生理盐水进行液体复苏对ICU患者病死率的影响共6997例患者3497例接受4%白蛋白726例死亡 3500例接受生理盐水729例死亡两组患者的基线特征相似Finfer S,et al.N Engl J Med 2004;350:22472256.第37页/共87页SAFE study第38

18、页/共87页SAFE studyICU患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏有着相似的第28天病死率第39页/共87页Incidence of Allergic ReactionLaxenaire,MC.Ann Fr Anaesth Reanim 1994;13:301第40页/共87页胶体溶液的优缺点扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加氧输送 组织水肿少过敏、价格比较昂贵诱发AKI导致凝血功能障碍第41页/共87页6hr 内内 CVP 8-12 mm Hg,CVP 8-12 mm Hg,MAP 65 mm Hg,MAP 65 mm Hg,UO 0.5 ml/kg/hrUO 0.5 ml

19、/kg/hr,plus Splus Sc cvO2 70%vO2 70%EGDT第42页/共87页EGDT的液体管理第43页/共87页EGDT与住院病死率第44页/共87页钠钾的最低需要量成人需要 12 mEq/kg/d Na+成人需要0.5 mEq/kg/d K+第45页/共87页等张性失衡液体容量缺乏 尿比重 1.025Hct 50%胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入减少，利尿剂液体容量过多Hct 145尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，渗透性利尿，静脉输注高张液体，糖尿病酮症酸中毒症状和体征：脑脱水低渗性脱水(Na 135)脑水肿水中毒(稀释性低钠血症)Na SB提示有呼吸性酸中毒

20、，AB+3 mmol/L提示代碱，30 mmol/L,原发性代谢性碱中毒原发性代谢性碱中毒 潜在潜在HCO3-20 anion gap metabolic acidosisExcess AG=22 12=10 mmol/LExcess AG+HCO3=25 mmol/L no further primary abnormalities第78页/共87页Metabolic Alkalosis And Metabolic AcidosisABGpH 7.40,PCO2 40 mmHg,HCO3 24 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/LInterpretationN

21、ormal ABGAG=145 (100+24)=21 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG=21 12=9 mmol/LExcess AG+HCO3=33 mmol/L 30 metabolic alkalosis第79页/共87页Respiratory Alkalosis,Metabolic Acidosis and Metabolic AlkalosisABGpH 7.50,PCO2 20 mmHg,HCO3 15 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/LInterpretationAlkalemic with lo

22、w PCO2 and low bicarbonate concentrationLow PCO2 as a primary disorder respiratory alkalosisAG=145 (100+15)=30 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG=30 12=18 mmol/LExcess AG+HCO3=33 mmol/L metabolic alkalosisVomitting，renal failure and severe pneumonia第80页/共87页Respiratory Acidosis,Metabolic Acido

23、sis and Metabolic AlkalosisABGpH 7.10,PCO2 50 mmHg,HCO3 15 mmol/L,Na 145 mmol/L,Cl 100 mmol/LInterpretationAcidemic with elevated PCO2 and low bicarbonate concentrationIncreased PCO2 and decreased bicarbonate both as primary disorders respiratory acidosis and metabolic acidosisAG=145 (100+15)=30 20

24、anion gap metabolic acidosisExcess AG=30 12=18 mmol/LExcess AG+HCO3=33 mmol/L metabolic alkalosis第81页/共87页Anion Gap and Nonanion Gap Metabolic AcidosisABGpH 7.15,PCO2 15 mmHg,HCO3 5 mmol/L,Na 140 mmol/L,Cl 110 mmol/LInterpretationAcidemic with low PCO2 and low bicarbonate concentrationLow bicarbonat

25、e as a primary disorder metabolic acidosis with respiratory compensation?AG=140 (110+5)=25 20 anion gap metabolic acidosisExcess AG=25 12=13 mmol/LExcess AG+HCO3=18 mmol/L nonanion gap metabolic acidosis第82页/共87页酸碱失衡的处理原则原发疾病的处理容量复苏当PH7.15时不建议使用HCO3-纠酸(严重sepsis)了解通气状况和调整呼吸参数呼酸与呼碱CRRT过程中调整置换量和碳酸氢钠量肝肾功能不全均可出现酸中毒积极容量复苏中乳酸持续上升且伴有肝酶、胆红素的上升提示肝功能衰竭第83页/共87页代谢性碱中毒的处理氧解离曲线左移，造成组织进一步缺氧代碱主要是低钾低钠低氯所致积极补充氯化钾，谷氨酸钾，盐酸精氨酸等20 g 的精氨酸在5%葡萄糖液中滴注可补充96 mmol的H+及Cl-血钾低于2.5 mmol应每日补充氯化钾68g第84页/共87页二重或三重酸碱失衡的处理病理生理变化复杂常常发生在多脏器功能损害的基础上病死率很高密切结合临床，动态监测血气分析和电解质的改变力争使复杂的酸碱失衡转化为单纯性酸碱失衡第85页/共87页第86页/共87页感谢您的观看！第87页/共87页