类风湿关节炎.pptx

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1、RA是一个以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现慢性、全身性自身免疫病。基本病理改变为关节滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%。约70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor,RF）。概 述第1页/共37页 尚不完全清楚。（一）环境因素细菌、支原体、病毒。（二）遗传易感性一级亲属患RA的概率为11%。易感基因：HLA-DR4单倍型与RA的发病相关。病因与发病机制第2页/共37页免疫紊乱是免疫紊乱是RARA发病的主要机制。发病的主要机制。活化活化CD4+TCD4+T细胞

2、、细胞、MHC-MHC-阳性的抗原、阳性的抗原、TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8导致关节滑膜炎。导致关节滑膜炎。TNF-TNF-导致关节和软骨破坏、关节畸形。导致关节和软骨破坏、关节畸形。IL-1IL-1导致发热、乏力、导致发热、乏力、CRPCRP增多、增多、ESRESR加快。加快。类风湿因子类风湿因子RFRF、抗环瓜氨酸肽、抗环瓜氨酸肽CCPCCP等导致关节炎。等导致关节炎。RARA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统功能失调等各种因素综合作用的结果。是遗传易感因素、环境因素及免疫系统功能失调等各种因素综合作用的结果。病因与发病机制第3页/共37页RA的基

3、本病理改变:滑膜炎和血管炎。急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润性；慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(绒毛)形成，软骨和骨破坏。血管翳(绒毛)形成，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）。类风湿结节：是血管炎的一种表现。病病 理理第4页/共37页80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧.呈慢性病程、反复发作。一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等。关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎，常伴有晨僵。临床表现临床表现 第5页/共37页(一）关节表现一）关节表现 1.1.

4、晨僵晨僵(morning stiffness)持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一 2.2.关节疼痛关节疼痛(pain)、压痛压痛(tenderness)对称性、持续性 3.3.关节肿胀关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 4.4.关节畸形关节畸形(joint deformity)晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等第6页/共37页梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形第7页/共37页颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压；肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀；颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。特

5、殊关节表现特殊关节表现第8页/共37页关节功能状态分级关节功能状态分级（美国风湿病学会）（美国风湿病学会）级级：能照常进行日常生活和各项工作；级级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；级级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限；级级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。第9页/共37页1.1.类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统3.3.肺损害肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎关节外表现关节外表现类 风 湿 皮 下 结

6、节第10页/共37页4.4.心脏损害心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现。5.5.胃肠道表现。胃肠道表现。上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.6.肾损害肾损害抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性。第11页/共37页7.7.神经病变神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起。腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起。多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起。8.8.血液系统病变血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。第12页/共37页FetlyFetly综合征综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。干燥综合征干燥综合征（Sj

7、grens syndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征。第13页/共37页实验室和其他检查实验室和其他检查血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高。红细胞沉降率红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标。C C反应蛋白反应蛋白(C reactive protein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标。第14页/共37页自身抗体检查自身抗体检查 类风湿因子类风湿因子（rheumatoid facter,RF）有IgM、1gG和IgA型；临床IgM型

8、RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例；RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等；5的正常人出现低滴度的RF 。第15页/共37页抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱 1.1.1.1.抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(AKA)2.2.2.2.抗核周因子抗核周因子抗核周因子抗核周因子(APF)抗体抗体抗体抗体 3.3.3.3.抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)4.4.4.4.抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体(抗抗抗抗CCPCCPCCPCCP抗体抗体抗体抗

9、体)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断。其中(抗抗CCPCCP抗体抗体)特异性最高特异性最高(96%)(96%)。自身抗体检查自身抗体检查第16页/共37页RA相关的自身抗体 名称名称 阳性率阳性率特异性特异性类风湿因子类风湿因子RF 6070 86抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体AKA 4473 90抗核周因子抗核周因子APF 4866 92抗聚角蛋白微抗聚角蛋白微丝蛋白抗体丝蛋白抗体AFA4769 93抗环瓜氨酸肽抗环瓜氨酸肽抗体抗体anti-CCP 478296第17页/共37页其他免疫学检查其他免疫学检查免疫复合物(immunocomplex,IC)

10、70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者。补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症。第18页/共37页关节滑液(synovial fluid)正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多；正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差；类风湿结节的活检：呈血管炎改变。其他辅助检查 第19页/共37页关节关节X X线检查线检查 关节病变的分期 I I 期期 关节端的骨质疏松；II II期期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期期 关

11、节面出现虫凿样破坏性改变；期期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直.CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏。MRI：可以显示关节软组织早期病变。ECT：可显示全身骨骼及关节情况。影像学检查第20页/共37页关节影像X线ECT第21页/共37页诊断标准诊断标准(重点记忆重点记忆)RARA分类标准（美国风湿病学会分类标准（美国风湿病学会19871987年）年）晨僵持续晨僵持续晨僵持续晨僵持续1 1 1 1小时小时小时小时(每天每天每天每天)，病程至少，病程至少，病程至少，病程至少6 6 6 6周；周；周；周；有有有有3 3 3 3个或个或个或个或3 3 3 3个以上的关节肿，至少个以上的关

12、节肿，至少个以上的关节肿，至少个以上的关节肿，至少6 6 6 6周；周；周；周；腕、掌指、近端指关节肿，至少腕、掌指、近端指关节肿，至少腕、掌指、近端指关节肿，至少腕、掌指、近端指关节肿，至少6 6 6 6周；周；周；周；对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少6 6 6 6周；周；周；周；有皮下结节；有皮下结节；有皮下结节；有皮下结节；手手手手X X X X线片改变线片改变线片改变线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清血清血清血清RFRFRFRF含量升高。含量升

13、高。含量升高。含量升高。满足满足满足满足4 4 4 4条或条或条或条或4 4 4 4条以上并排除其他关节炎即可诊断为条以上并排除其他关节炎即可诊断为条以上并排除其他关节炎即可诊断为条以上并排除其他关节炎即可诊断为RARARARA。第22页/共37页鉴别诊断鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)骨关节炎(osteoarthritis，OA)痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等第23页/共37页治治 疗疗目的 减轻关节肿痛

14、和关节外的症状；控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能；促进已破坏的关节骨的修复；措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键。第24页/共37页一、一般性治疗一、一般性治疗1.患者教育2.休息3.急性期关节制动4.恢复期关节功能锻炼5.心理康复治疗6.急性期、发热、内脏受累者卧床休息。第25页/共37页二、药物治疗二、药物治疗 RA的药物治疗有五大类：1.NSAIDs：非甾体抗炎药，阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、双氯灭痛、罗非昔布、美洛昔康、尼美舒利等。2.DMARD：改变病情抗风湿药，甲氨喋呤、来氟米特、柳氮磺吡啶

15、、羟氯喹、氯喹、金制剂、硫唑嘌呤、环孢素等。3.GC：糖皮质激素，醋酸泼尼松、甲泼尼松龙、曲安奈德等。4.植物药：雷公藤多甙、青藤碱、白芍总甙等。5.生物制剂：TNF-、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体等。第26页/共37页二、药物治疗二、药物治疗(一一)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)；不能更改病程和预防关节破坏。不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等。注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种

16、，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs。第27页/共37页第28页/共37页 DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改用或联合来氟米特或使用其他DMARDs。甲氨蝶呤口服为主，也可静脉注射或肌注。（二）改变病情抗风湿药（二）改变病情抗风湿药(DMARDs)第29页/共37页药物药物起效时起效时间间(个月个月)常用剂常用剂量量(mgmg)给药给药途径途径 毒性反应毒性反应甲氨

17、蝶呤甲氨蝶呤 1 1-2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1-2 2 10001000 2323 次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1-2 2 10201020 1 1 次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转

18、氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2-4 4 250250 1 1 次次/日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 第30页/共37页常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 药物药物 起效起效时间时间(个月个月)常用剂量常用剂量(mgmg)给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2 2-4 4 200 200 1 12 2 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹

19、泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4 4-6 6 3 3 1 12 2 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2-3 3 5050150150 1 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）肠道症状、肝功能异常）青霉胺青霉胺 3 3-6 6 250250750750 1 1 次

20、次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病 第31页/共37页 强大抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用；适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作。GC治疗RA的原则：小剂量，短疗程。使用GC必须同时服用DMARDs。应同时使用维生素D和钙剂，关节内注射1年不超过3次。不良反应：并发或加重感染、高血压、高血糖、向心性肥胖、加重消化性溃疡、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、失眠、诱发癫痫、痤疮、加重精神症状等。（三）糖皮质激素(glucocorticoid,

21、GC)第32页/共37页1.雷公藤总甙（最为常用）雷公藤多甙 10mg20mg,tid,饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝损伤。2.白勺总甙 白勺总甙 600mg，bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等。（四）植物药第33页/共37页 1.生物制剂靶向治疗(目前发展最快的治疗)抗肿瘤坏死因子-（TNF-）（1）infliximab 是TNF-的单克隆抗体 （2）etanercept(益赛普)重组人型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白,适合于中度及重度活动性类风湿关节炎，孕妇禁用哺乳期妇女禁用老人慎用，25mg,皮下注射，每周两次。IL-6拮抗剂。2.自体外周血干细胞移植其他治疗第34页/共37页外科疗法n 滑膜切除术n 人工关节置换术n 关节融合术n 其他软组织手术第35页/共37页预预 后后 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高。持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差。影响预后的因素：疾病的自然病程规律；治疗的早晚和治疗方案的合理性。RA主要死亡原因：感染、内脏血管炎、肺间质纤维化等。第36页/共37页感谢您的观看！第37页/共37页