缺血性卒中分型 诊断 治疗 预防.pptx
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1、中国缺血性卒中诊断分型中国缺血性卒中诊断分型 China Ischemic Stroke Subclassification(CISS)第1页/共65页中国改良-TOAST的背景和目的背景尽管继TOAST之后,SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点且上述分型都:无大动脉粥样硬化的发病机制分型对小动脉病变分型不够细化而各种影像技术已经飞速发展,使更确切的病因和发病机制诊断成为可能目的:综合SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念,并增加了大动脉粥样硬化发病机制和小动脉病变更加细化的分型第2页/共65页中国改良-TOAST2008年叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见分型依据血
2、管病危险因素梗死灶类型辅助检查第3页/共65页梗死灶影像和辅助检查血液化验(血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等)心脏(常规十二导联ECG、超声心动图)血管影像(Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA)斑块性质(Duplex、CTA、DSA、TCD-MES)脑梗死结构影像(DWI、Flair、MRI-T2、SWI)必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等 第4页/共65页缺血性卒中的诊断病因诊断发病机制诊断 第5页/共65页缺血性卒中的诊断病因诊断发病机制诊断 第6页/共65页缺血性卒中的病因缺血性卒中(Ischem
3、ic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明第7页/共65页缺血性卒中的病因缺血性卒中(Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据第8页/共65页缺血性卒中的病因缺血性卒中(Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明大面积脑梗死或多发梗死,符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病
4、灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞第9页/共65页心源性栓塞危险因素的定义 高危:左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死(一个月内)、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块。低危:二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流。说明:主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化,
5、但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似,从操作层面考虑,将其归类到心源性栓塞。第10页/共65页缺血性卒中的病因缺血性卒中(Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶;直径小于15mm有至少一个以上卒中危险因素;无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等;无心源性栓塞证据;该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞(50%或70%)的血管影像学证据有相应区域血流灌注下降的证据DWI上无梗死灶(头颅CT、MRI-T2或Flair相显示无梗死灶都不能算做是真正没有梗死病灶第18页/共65页动脉粥样硬化缺血
6、性卒中的发病机制动脉粥样硬化性卒中动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍混合型皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄TCD脑血流微栓子监测到微栓子信号。第19页/共65页动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制动脉粥样硬化性卒中动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍混合型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型第20页/共65页混合型:动脉到动脉栓塞+栓子清除下降第21页/共65页混合型:动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞+动脉到动脉栓塞
7、+栓子清除下降型第22页/共65页缺血性卒中的病因和发病机制缺血性卒中(Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍心源性小微血管病其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类第23页/共65页缺血性卒中的诊断流程第24页/共65页我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死第25页/共65页心源性栓塞诊断要点-总结大面积或急性多发梗死灶高危心源性栓塞证据增加新发房颤检出的办法:连续多次ECGECG、HolterHol
8、ter、延长心电监测时间超声心动附壁血栓不是必要条件排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变进行脑动脉影像学检查第26页/共65页我们最先得到的信息是梗死灶类型和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死第27页/共65页可能的非心源性脑动脉影像检查与梗死相应的动脉粥样硬化性50%狭窄或50%大动脉病变非大动脉病变粥样硬化非粥样硬化动脉夹层烟雾病动脉炎纤维肌营养不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区桥脑(腔梗样梗死)发生在一条动脉供血区内的:皮层梗死流域性梗死分水岭梗死第28页/共65页若
9、合并大动脉粥样硬化改变诊断为大动脉粥样硬化性无大动脉粥样硬化证据诊断为小/微血管病变第29页/共65页CT腔梗多发梗死灶皮层微小梗死灶在CT上不能发现绝对不能根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”第30页/共65页缺血性卒中的病因缺血性卒中(Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明1.避免漏诊心源性栓塞:ECG、Holter等2.避免漏诊动脉粥样硬化性病变:全部病人都要做血管影像检查3.在有条件的医院,DWI的检查是非常必要的第31页/共65页第32页/共65页CTA、MRA、DSATCD(狭窄超过50%,无形态学)颈动脉超声、颈动脉超声、CTACT
10、A、MRAMRA、DSADSATCDTCD(狭窄超过(狭窄超过50%50%,无形态学),无形态学)经食道超声经食道超声主动脉弓主动脉弓MRIMRI第一步,寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄第33页/共65页多种方法都可识别脑动脉粥样硬化斑块或狭窄第34页/共65页第35页/共65页易易损斑斑块的直接形的直接形态学学证据据CTA、DSA颈动脉超声脉超声斑斑块MRI、IVUS、OCT(目前(目前难以广泛用于以广泛用于临床)床)动脉脉-动脉栓塞的脉栓塞的间接接证据据脑结构影像构影像DWIFlair/T2易易损斑斑块的血液学分子的血液学分子标志志hs-CRP等(特异性不等(特异性不强)动脉脉-动脉栓塞的直接脉
11、栓塞的直接证据据脑血流微栓子信号血流微栓子信号(TCD-MES)第二步,寻找易损斑块第36页/共65页第37页/共65页MESMES的成分通过对药物的不同反应来区分房颤房颤抗凝有效 血栓成分血栓成分大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化富含血小板富含血小板心瓣膜置换术后心瓣膜置换术后小气栓小气栓抗凝无效 抗凝无效抗血小板有效抗血小板无效抗血小板无效胆固醇结晶Infeld,B.Stroke,1995:p.26:175 Leighton,V Neuroimaging,1992:p.2:56 Goertler,M J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002.72(3):p.338-4
12、2Junghans Circulation,2003.107(21):p.2717-21 Sturzenegger,M Stroke,1995.26(1):p.63-9.第38页/共65页大动脉粥样硬化MESMESMES发生频率有症状无症状与卒中发生的关系第39页/共65页动脉源性栓子源MESMES发生频率以及与再发卒中的相关性症状发生后7天之内,监测30-60分钟第40页/共65页动脉粥样硬化MESMES的临床意义-结论组成成分血小板、纤维蛋白、胆固醇结晶发生频率是普遍现象(1/3-1/21/3-1/2的病人)是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志与其他斑块易损检查方法比较与临床预后的关系第41页
13、/共65页第42页/共65页分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致,有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死皮层梗死第43页/共65页MES在分水岭梗死中常见50%左右分水岭梗死有微栓子信号(MES)第44页/共65页栓子清除下降:低灌注栓子清除下降:低灌注+动脉到脉到动脉栓塞脉栓塞第45页/共65页动脉粥样硬化性穿支闭塞动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型混合型机制低灌注型只有TIA没有脑梗死分水岭梗死多发皮层或流域性梗死MES(+)穿支动脉孤立梗死动脉粥样硬化大动脉粥样硬化缺血性卒中/TIA第46页/共65页基于缺血性卒中病因和发病基于缺血性卒中病因和发病机制分型的早期干预策略机制分型的
14、早期干预策略第47页/共65页1 1 早期再通:早期再通:发病时间发病时间4.5h3 h,BA闭塞仍可考虑静脉溶栓(闭塞仍可考虑静脉溶栓(III B)。)。3)ASA2007l6h的的MCA闭塞,不适用静脉溶栓的病人,可考虑动脉溶栓;但闭塞,不适用静脉溶栓的病人,可考虑动脉溶栓;但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。1,2)因此,对于其他具有潜在溶栓治疗可能的MCA或BA急性闭塞患者,按照现行指南紧溶栓,不考虑进一步分型。1)Agarwal P,et al.Cerebrovascular Dis,2004,17(2-3):182-190.2)Mattle
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