血液净化几个问题.pptx

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1、主要内容血滤导管的建立CRRT治疗剂量病人导向的液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测第1页/共38页导管的选择基本要求 血流量200ml IRRT 需要血流量 250-400ml/min CRRT需要血流量 180-200ml/min外径10F都可以保证血流量超过300ml/min 通常外径范围11-14F 使用带有输液腔的三腔血滤导管则选大1F管径我科使用的为第2页/共38页穿刺部位的选择顺序1 右右侧侧颈颈内内静静脉脉(很很少少发发生生导导管管贴贴壁壁）2 股股静静脉脉3 左左侧侧颈颈内内静静脉脉（S型型走走形形，导导管管贴贴壁壁、内内膜膜损损伤伤）4 锁锁骨骨下下静静脉脉（狭狭窄窄率率40

2、-50%V.S.颈颈内内0-10%；）对于ICU重症患者因为（1）已经行锁骨下或是静脉颈内静脉液路；（2）气管切开的患者颈内静脉穿刺感染的风险增高，所以股静脉的选择比较普遍。第3页/共38页血流速不够！WHY?第4页/共38页影响血流量的因素患者因素：低血低血压血液黏滞性高血液黏滞性高血管畸形血管畸形升高的升高的压力力(ACS)医源性问题：导管置入深度管置入深度不恰当的穿刺部位不恰当的穿刺部位血栓形成血栓形成第5页/共38页第6页/共38页管尖位置是保证血流量、减少再循环的重要因素右侧颈内静脉12-15cm，左侧颈内经脉15-20cm；股静脉导管20-25cm第7页/共38页再循环概念：双腔导

3、管静脉部分血流再回流至动脉影响因素：（1）血流量 血流量200ml/min时再循环率10%；血流量300ml/min时再循环率10-25%（2）动静脉端开口距离：股静脉导管14cm R=21%；20cm R=11%导管管尖必须进入腔静脉反接时，再循环率明显增加，可达3040第8页/共38页影响血流量的因素-导管测孔贴壁既是患者因素又是医源性因素患者因素：血管迂曲畸形、血容量不足、血管塌陷医源性因素：管尖不到位、穿刺方向与血管走行成 角过大 测孔方向不适处理方法：1）旋转导管寻找最佳位置；2）反接；3）更换导管第9页/共38页穿刺中的注意事项细节问题尽量与与血管走形平行使管尖到达预定部位穿刺结束

4、后判断通路血流量定量抽吸法 20ml注射器 6秒钟之内冲满单手抽吸法 20ml注射器单手抽吸无间断切实固定第10页/共38页强烈推荐We recommend using ultrasound guidance for dialysis catheter insertion.(1A)第11页/共38页超声导引深静脉穿刺第12页/共38页主要内容血滤导管的建立CRRT治疗剂量病人导向的液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测第13页/共38页CRRT治疗剂量超滤率UFR：单位时间内通过超滤作用清除的溶剂量单位ml/kg/hUFR=BFRin-BFRout具体：（置换液量-每小时负平衡量）/体重第14页/

5、共38页超滤率肾性治疗剂量：UFR 2035ml/kg/h脓毒症治疗剂量：UFR35ml/kg/h（Ranco）。通常实际治疗量在目标剂量的80%，所以设置时应相应增加。第15页/共38页滤过分数滤过分数FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超滤速率（每小时从流经滤器的血浆内清除的液体量）Qp(ml/h)=血浆流量血流量=滤过分数滤过分数=血液浓缩基于血浆的滤过分数应30%（限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT，防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的）；第16页/共38页CVVH后稀释例1：体重75kg HCT=30%BFR=150ml/min post-

6、RFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml/h计算：UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=（RFR-每小时平衡）/体重FF=（2000+100）/150（1-30%）60提高血流速至200ml/min，血流速200ml/min，增加置换液流速至第17页/共38页CVVH前稀释例1：体重75kg HCT=30%BFR=150ml/min pre-RFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml/h计算：UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/h血浆流量=150（1-30%）=105ml/min稀释比例=105/(105+200

7、0/60)=76%前稀释避免凝血，但超滤率是下降的！第18页/共38页CVVH前稀释例1：体重75kg HCT=30%BFR=150ml/min pre-RFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml/h计算：（1）FF=100/60150（1-30%）=1.59%（2）FF=21.375/60150（1-30%）=25.4%（3）FF=2100/60150+2000=19.1%置换液提升至3000ml/h，其余不变，三个公式计算出的FF分别是1.59%，31.3%，25.6%第19页/共38页透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响，因此UFR的计算与CVVH前稀+后

8、稀时一样。第20页/共38页实战演练CVVH，BWt60kg，Hct30%，BFR150ml/min，平衡-100ml/h，利用前稀释+后稀释，如何保证超滤率40ml/kg/h？第一步计算大概的置换液速度 40/0.8=50ml/kg/h (RFR+100)/60=50 RFR=2900ml3000ml/h第二步首先按照完全后稀释方式计算超滤率第三部计算前稀释流量，设定为a105/(105+a/60)=40 a=1800ml所以应该是3000ml/h置换液，前稀释1800，后稀释1200第21页/共38页主要内容血滤导管的建立CRRT治疗剂量病人导向的液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测第22页

9、/共38页基础液组分mmol/L总量无水葡萄糖10.6氯离子118镁元素0.797钙元素1.6钠元素113450mmol第23页/共38页4L加入250ml5%碳酸氢钠组分mmol/L葡萄糖10氯离子110镁元素0.75钙元素1.5钠元素141碳酸氢盐35渗透压280mOsm/L第24页/共38页钠离子调整5%NaHCO3(84)5g/84=0.06mol=60mmol10%NaCl(58.5)10/58.5=0.171mol=171mmol第25页/共38页高钠血症急性高钠血症：血清钠每小时降低12mmol/l 血清钠24h已经下降2025或血清钠已经降至148mmol/L以下时应停止快速纠

10、正。慢性高钠血症或发病时间不明确：血钠浓度下降不超过 每24小时下降1012mmol/L第26页/共38页高钠血症时置换液配置血钠170mmol/L置换液目标钠160mmol/La=47ml 第27页/共38页主要内容血滤导管的建立CRRT治疗剂量病人导向的液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测第28页/共38页枸橼酸钠4%枸橼酸三钠，分子量式为C6H5O7+Na3分子量为258（100ml）枸橼酸浓度为155mmol/L；Na浓度为465mmol/L每分子枸橼酸可代谢为3个碳酸氢根如果100ml进入体内完全代谢接近80ml碳酸氢钠第29页/共38页标准置换液及枸橼酸抗凝的置换液比较mmol/L标

11、准枸橼酸钾22钠140133氯112116.5镁0.50.75钙1.50碳酸氢盐3520葡萄糖（g/L）11第30页/共38页我科枸橼酸抗凝时配置建议组分mmol/L加入140ml碳酸氢钠无水葡萄糖10.610.2氯离子118114镁元素0.7970.77钙元素1.61.5钠元素113129.5碳酸氢根020.350%枸橼酸钙被清除第31页/共38页枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测若若HCO3增加增加 10 mEq/L需要确认需要确认ACD-A输注部位正确，未直接进入患者体内输注部位正确，未直接进入患者体内降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定小时后测定HCO3

12、-若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常再次降低再次降低ACD-A泵速泵速25%第32页/共38页枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测抗凝监测若患者血若患者血Na上升上升10 mEq/L或或 155 mEq/L需要确认需要确认ACD-A输注部位正确输注部位正确,未直接进入患者体内未直接进入患者体内降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定血小时后测定血Na若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常输注输注5%GS第33页/共38页枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒代谢性碱中毒主要原因主要原因枸橼酸转化为枸橼酸转化为HCO3-(13)治疗方法是增加酸负荷治疗方法是增加酸负

13、荷生理盐水生理盐水)降低置换液降低置换液HCO3-配方量配方量第34页/共38页枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症:枸橼酸中毒枸橼酸中毒总钙增加，而游离钙不变或降低总钙增加，而游离钙不变或降低总钙总钙/离子钙离子钙枸橼酸负荷超过肝脏代谢及枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力清除能力主要发生在肝功能障碍、休克的患者主要发生在肝功能障碍、休克的患者治疗治疗降低或停止枸橼酸降低或停止枸橼酸10 30分钟分钟然后按照之前然后按照之前70%的速度开始的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷第35页/共38页总结总结u强烈推荐超声引导下的血滤置管，注意穿刺技巧，避免导管侧孔贴壁；一定要证实导管尖端位于腔静脉内；u治疗剂量在有确切结论之前目前仍推荐肾性治疗剂量2035ml/kg/h，脓毒症治疗剂量应该35ml/kg/h；u置换液的配置应该以病人为导向，个体化配置。第36页/共38页谢谢！第37页/共38页感谢您的观看！第38页/共38页