腹腔镜前入路右半肝切除术和中肝叶切除术.pptx

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1、n n完全腹腔镜右半肝切除完全腹腔镜右半肝切除6 6例例n n经典入路经典入路1 1例，前入路例，前入路5 5例例n n已基本程序化已基本程序化n n腹腔镜辅助肝门部胆管癌根治联合右半肝切除腹腔镜辅助肝门部胆管癌根治联合右半肝切除1 1例例n n利用取肝的利用取肝的“小切口小切口”行胆肠重建行胆肠重建n n全腔镜具有可行性全腔镜具有可行性n n中肝叶切除中肝叶切除3 3例例n n中转中转1 1例：肿瘤巨大（例：肿瘤巨大（14cm14cm），转小切口手助），转小切口手助n n仍需改进仍需改进2010年完成的腔镜右半与中肝手术第1页/共22页腹腔镜前入路右半肝切除术n n病人体位n n仰卧、分腿仰

2、卧、分腿n n头高脚低头高脚低n n右侧抬高右侧抬高3030o o30o第2页/共22页腹腔镜前入路右半肝切除术n nTrocarTrocar：一般：一般5 5个个n n观察孔：脐右上方约观察孔：脐右上方约2cm2cmn n主操作孔：正中线肝下缘主操作孔：正中线肝下缘1-2cm1-2cm，右锁骨中线肝下，右锁骨中线肝下缘约缘约2cm2cm，必要时于胆囊必要时于胆囊底部增加底部增加1 1孔孔n n辅助操作孔：左肋缘下锁辅助操作孔：左肋缘下锁骨中线内侧，右腋前线肋骨中线内侧，右腋前线肋缘下缘下1cm1cm第3页/共22页腹腔镜前入路右半肝切除术n n监视器与术者占位n n监视器：病人头部左侧较方便

3、监视器：病人头部左侧较方便n n术者：病人两腿之间术者：病人两腿之间 右侧右侧第4页/共22页腹腔镜前入路右半肝切除术n n基本步骤基本步骤n n半肝区域血流阻断：解剖并离断右肝三联半肝区域血流阻断：解剖并离断右肝三联n n离断肝圆韧带、鎌状韧带、肝肾韧带，切除胆囊离断肝圆韧带、鎌状韧带、肝肾韧带，切除胆囊n n断肝断肝n n器械：器械：超声刀、超声刀、LigasureLigasure、双极电凝、双极电凝、单极电凝、单极电凝n n最后离断其它韧带最后离断其它韧带n n取出标本取出标本第5页/共22页全腹腔镜前入路右半肝切除术第6页/共22页腹腔镜辅助肝门部胆管根治联合右半肝切除术（前入路）第7

4、页/共22页腹腔镜中肝叶切除术n n体位、体位、TrocarTrocar同右半相同同右半相同n n监视器位于病人头部右侧，术者在病人两脚监视器位于病人头部右侧，术者在病人两脚之间之间n n基本步骤基本步骤n n切除胆囊、离断肝圆韧带和鎌状韧带切除胆囊、离断肝圆韧带和鎌状韧带n n断左肝，解剖肝中静脉断左肝，解剖肝中静脉n n断右肝，处理右前叶断右肝，处理右前叶GlissonGlisson，降低肝门板，降低肝门板n n将中肝叶向右侧翻转，右将中肝叶向右侧翻转，右中中右的程序自下而右的程序自下而上逐步离断肝中叶上逐步离断肝中叶第8页/共22页全腹腔镜中肝叶切除术第9页/共22页腹腔镜前入路右半肝切

5、除的优点与难点n n优点优点n n最大限度地避免了右肝肿瘤的搬动和挤压，符合微创原则最大限度地避免了右肝肿瘤的搬动和挤压，符合微创原则n n对肿瘤大小的限制比经典入路宽松对肿瘤大小的限制比经典入路宽松n n可避免大肝癌在搬动时破裂出血可避免大肝癌在搬动时破裂出血n n肿瘤侵犯膈肌不是禁忌肿瘤侵犯膈肌不是禁忌n n肝实质离断后，肝周韧带的处理变得更加容易肝实质离断后，肝周韧带的处理变得更加容易n n难点难点n n断肝平面的控制断肝平面的控制n n视野相对较小视野相对较小第10页/共22页腹腔镜前入路右半肝切除的技术要点n n右肝蒂最好在断肝前离断：善用双极电凝钳右肝蒂最好在断肝前离断：善用双极电

6、凝钳无创血管镊无创血管镊n n断肝平面的控制断肝平面的控制n n两个标志：表面肝缺血线、肝后下腔静脉两个标志：表面肝缺血线、肝后下腔静脉n n在断肝过程中，由下而上逐步处理第三肝门，以保证平面不发生偏移在断肝过程中，由下而上逐步处理第三肝门，以保证平面不发生偏移n n几个易出血区域几个易出血区域n n胆囊床深面：肝中静脉终末支常有数个分支胆囊床深面：肝中静脉终末支常有数个分支n n右前叶肝蒂附近，常有与左内叶间的动、静脉和胆管交通支右前叶肝蒂附近，常有与左内叶间的动、静脉和胆管交通支n n肝中静脉在中上和中下肝中静脉在中上和中下1/31/3处常有处常有2 2支较大的支较大的V V和和段分支段分

7、支n n肝右静脉根部；注意肿瘤较大时，肝右静脉可能被挤向中线肝右静脉根部；注意肿瘤较大时，肝右静脉可能被挤向中线n n第三肝门的处理第三肝门的处理n n第第1 1、2 2支肝短最好在断肝前处理，较粗大的肝短宜结扎后再夹闭支肝短最好在断肝前处理，较粗大的肝短宜结扎后再夹闭n n注意肾上腺分支的存在注意肾上腺分支的存在n n充分利用充分利用IVCIVC前方的无血管区间隙前方的无血管区间隙第11页/共22页腹腔镜中肝叶切除的技术要点n n程序优化程序优化n n先离断右前叶肝蒂，再离断肝中静脉可能对于预防肝组织先离断右前叶肝蒂，再离断肝中静脉可能对于预防肝组织渗血有帮助渗血有帮助n n断肝程序：先断左

8、侧，再断右侧中下部分，再将中叶底部断肝程序：先断左侧，再断右侧中下部分，再将中叶底部完全分离，最后断右侧上部完全分离，最后断右侧上部n n降低肝门板是关键降低肝门板是关键n n右前叶肝蒂的处理要精细，必要时可将右前叶肝三联解剖右前叶肝蒂的处理要精细，必要时可将右前叶肝三联解剖出来，逐一结扎出来，逐一结扎n n警惕肝中动脉的存在警惕肝中动脉的存在n n当肿瘤位于第一肝门上方时要注意勿损伤胆管当肿瘤位于第一肝门上方时要注意勿损伤胆管第12页/共22页腹腔镜中肝叶切除的技术要点n n第二肝门的处理要谨慎第二肝门的处理要谨慎n n左侧防止损伤左肝静脉根部左侧防止损伤左肝静脉根部n n右侧防止损伤右肝静

9、脉主干，其右侧防止损伤右肝静脉主干，其段支常较粗段支常较粗大，要直视下离断大，要直视下离断n n肿瘤较大肿瘤较大n n周围血管壁薄、张力高，处理时要格外小心周围血管壁薄、张力高，处理时要格外小心n n注意勿损伤胆管，必要时可在切除后于胆总管放注意勿损伤胆管，必要时可在切除后于胆总管放置置T T管引流管引流第13页/共22页腹腔镜肝切除的个人心得n n出血的控制是出血的控制是LHLH成败的关键成败的关键n n出血的原因出血的原因n n技术和经验技术和经验n n腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当n n渗血处理不及时，问题渗血处理不及时，问题“积

10、少成多积少成多”，在中后期造成，在中后期造成视野不清，形成恶性循环视野不清，形成恶性循环n n其它：其它：Trocar Trocar 选位、暴露、助手等选位、暴露、助手等n n肿瘤肿瘤n n巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难贴近肿瘤常止血困难第14页/共22页如何减少出血？n n好心情，好脾气，好精神n n做好功课n n病人的高矮、胖瘦，肿瘤的部位病人的高矮、胖瘦，肿瘤的部位TrocarTrocar的选位设计的选位设计n n极其认真地读片，手术程序、断肝平面预极其认真地读片，手术程序、断肝平面预先设计，困难估计在前先设

11、计，困难估计在前n n学他人，学自已学他人，学自已第15页/共22页如何减少出血？n n熟悉断肝器械熟悉断肝器械n n超声刀超声刀n n优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合优点：焦痂少，对渗血处理较好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合可以进行精细解剖可以进行精细解剖n n缺点：单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成缺点：单极，使用不当易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成“血雾血雾”污染镜头污染镜头n nLigasureLigasuren n优点：超声刀的缺点是其优点；断肝快优点：超声刀的缺点是其优点；断肝快n n缺点：较大的血管使用不当也会造成出血

12、；焦痂会引起一些血管撕脱出缺点：较大的血管使用不当也会造成出血；焦痂会引起一些血管撕脱出血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使血；断肝时会有少量渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使用用n n双极电凝：主要用于创面渗血双极电凝：主要用于创面渗血n n单极电凝：对一些较大的静脉破裂出血可以通过焦痂覆盖效应止血单极电凝：对一些较大的静脉破裂出血可以通过焦痂覆盖效应止血第16页/共22页如何减少出血？n n断肝的技巧断肝的技巧n n断肝宜慢不宜快，薄层切割，精细解剖，力求使每一支血断肝宜慢不宜快，薄层切割，精细解剖，力求使每一支血管都得以清晰显露，止血是腔镜肝切除中最耗

13、时的步骤管都得以清晰显露，止血是腔镜肝切除中最耗时的步骤n n及时止血，尤其是渗血，不断冲洗，始终保持术野清晰及时止血，尤其是渗血，不断冲洗，始终保持术野清晰n n警惕血管警惕血管“陷阱陷阱”n n一些部位如胆囊床深面血管多且密，有些区域血管有连续分一些部位如胆囊床深面血管多且密，有些区域血管有连续分支，清晰显露每一支血管的周径很重要支，清晰显露每一支血管的周径很重要n n较大的肿瘤周围静脉血管常张力高、壁薄，血管多，需谨慎较大的肿瘤周围静脉血管常张力高、壁薄，血管多，需谨慎n n注意某一肝叶血管离断的顺序，先动脉，后静脉，否则可注意某一肝叶血管离断的顺序，先动脉，后静脉，否则可能造成后期肝组

14、织渗血能造成后期肝组织渗血第17页/共22页超声刀断肝要诀n n剪、切剪、切n n浅表肝组织：大块剪切浅表肝组织：大块剪切n n深层组织：薄层、小块剪切深层组织：薄层、小块剪切n n推、刮推、刮n n纵向推，横向刮（单极或闭合）纵向推，横向刮（单极或闭合）n n带电操作带电操作n n挤、夹挤、夹n n带电快速挤夹肝组织，明确有无管道带电快速挤夹肝组织，明确有无管道n n遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰第18页/共22页出血如何控制？n n渗血和小静脉性出血：渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞纱布暂时填塞n n5 57mm7mm以内静脉横断出血：以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血n n7mm7mm以上静脉出血：以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液，直一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或生视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或生物夹夹闭物夹夹闭谨记：慢工出细活，清爽即快捷！第19页/共22页做腔镜手术n n修身养性，陶冶情操n n突破自我，享受艺术n n众生受益，公德无量第20页/共22页第21页/共22页感谢您的观看。感谢您的观看。第22页/共22页