脑出血规范化诊断与治疗.pptx

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1、概述概述脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。发病率为1030/10万人口/年，全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万(1015%)。在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%40%.高血压是脑出血最常见的病因。第1页/共67页急性脑出血诊断流程急性脑出血诊断流程第一步，是否为卒中？院前处理（脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患者的运送）第二步，是否为出血性脑卒中？急诊室进行脑CT/MRI明确诊断。第三步，卒中严重程度？根据Glasgow昏迷量表或NIHSS量表判断。第四步，病因分型？结合病史、实验室、脑

2、部病变和血管病变等检查确定病因。第2页/共67页ICH的急诊诊断和评估及病因的急诊诊断和评估及病因 Emergency diagnosis and assessment of ICH and its causes ICH？平扫CT是首选检查方法增强CT CTA能发现继续出血多模式CT、MRI+MRA、DSA对于诊断继发出血是必须的MRI梯度回波T2加权序列（T2）能分辨超早期出血，对微出血更加敏感突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至突发严重头痛，呕吐，收缩压升高甚至220mmHg，昏迷，或不同程度的意，昏迷，或不同程度的意识丧失，伴或不伴有神经系统局灶定位识丧失，伴或不伴有神经系统局灶定位体征，

3、在数分钟至数小时时间内进行性体征，在数分钟至数小时时间内进行性加重。加重。第3页/共67页Neuroimaging行行CT血管造血管造影和增强影和增强CT以筛选具有以筛选具有血肿扩大风血肿扩大风险的患者险的患者（b，B）CT血管造影，血管造影，静脉造影，增静脉造影，增强强CT，增强，增强MRI，MR血血管造影、管造影、DSA动静脉造影对动静脉造影对发现潜在器质发现潜在器质性病变性病变包括包括血管畸形，肿血管畸形，肿瘤瘤-具有一定具有一定价值价值（a，B）快速影快速影像学检像学检查（查（CT或或MRI）来鉴别来鉴别缺血性缺血性中风和中风和ICH（，A）(New recommendation 20

4、10AHA)第4页/共67页病因诊断病因诊断高血压性脑出血 50岁以上者多见。有高血压病史。常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。脑血管畸形出血年轻人多见。常见的出血部位是脑叶。影像学可发现血管异常影像。确诊需依据脑血管造影。动静脉畸形（AVM)海绵状血管瘤。毛细血管扩张。静脉畸形。血管曲张。第5页/共67页病因诊断病因诊断脑淀粉样血管病多见于老年患者或家族史。多无高血压病史。常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断。常有反复发作脑出血病史。确诊需病理组织学检查。瘤卒中脑出血前即有神经系统 局灶症状。出血常位于高血压脑出血 非典型部位。影像学上早期出现血肿

5、周围明显水肿。第6页/共67页病因诊断病因诊断缺血性脑卒中出血转化 继发于缺血性卒中出血灶常局限于梗塞区域抗凝治疗所致脑出血近期曾应用抗凝剂治疗。常见脑叶出血。多有继续出血的倾向。溶栓治疗所致脑出血近期曾应用溶栓药物。出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。第7页/共67页血管炎性脑出血肉芽肿性血炎 常表现为孤立的血管内膜增生结节性多动脉炎 表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、贫血、体重减轻、血沉加快、高血压性肾损害）脑静脉窦血栓性脑出血继发于脑静脉窦血栓出血灶多靠近脑表面药源性脑出血多见于青年人；多与吸食可卡因相关病因诊断病因诊断第8页/共67页MRI梯度回波T2加权序列GE-MRI发现

6、超早期出血和微出血GE-MRI图像上表现为脑实质内直径为25 mm点状或片状小的信号缺失影，常规T2序列及FLAI序列上病灶周边无水肿；微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）病因诊断病因诊断第9页/共67页CMBs是微血管病、动脉硬化和纤维透明变性或脑淀粉样血管病的结果，是脑内微小血管病变导致的以微量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，多出现在深部结构(丘脑、脑干、基底核、小脑)。CMBs存在于伴或不伴血管危险因素的各类健康人群临床意义临床意义多发性CMBs常提示微血管末期的病变。CMBs对卒中患者出血性转化具有预测意义。CMBs也可能是导致认知障碍的潜在血管病变的生物

7、学标志第10页/共67页早期血肿扩大早期血肿扩大 脑出血继续出血(haematoma enlargement)传统观点：ICH是一短暂、迅速、单向的过程，约2030 min后出血即自发停止。目前认为：ICH是一动态、复杂、持续的过程，即ICH早期存在血肿扩大的现象。超早期151 min232 min308 min第11页/共67页早期血肿扩大早期血肿扩大尚无明确的定义，一般认为是由于持续活动性出血而不断扩大的现象及过程判定标准判定标准 有赖于头颅CT或MRI检查，目前仍无统一的判定标准 临床应用较多的是Kazui等采用的标准:V2V112.5 mL或V2/V11.4(V1、V2为别为第1、2次

8、扫描体积)Stroke,1997,28(12):2370-2375发生时间发生时间 多发生于6 h内，尤其3h内，少数发生在624 h，24 h后几乎不再出现血肿扩大第12页/共67页发生机制发生机制尚不清楚通常解释原出血血管破裂部位的持续性出血或再次出血。出血灶周围坏死和水肿组织内的继发性出血,表现为多个小血管破裂出血具体发生机制有待于尸检等进一步研究观察定义及判定标准的不同，发病后首次CT检查时间的不一致，发生率差异较大，范围为5.8%72.9%发生率发生率第13页/共67页血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素l基础病变l年龄较轻l病变部位较深：l丘脑l壳核l脑干l血压过高200/

9、120mmHgl急骤过度脱水治疗l病前服用阿司匹林或其他抗血小板药l血肿不规则l血管畸形、动脉瘤l破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病 7.8mmol 长期酗酒凝血、肝肾功能异常第14页/共67页CTA/CT增强“Spot Sign”提示血肿扩大CT平扫CTACT增强1d CT平扫第15页/共67页增强CTCTACT平扫12h后CT平扫CTA/CT增强“Spot Sign”提示血肿扩大第16页/共67页血肿扩大与临床表现、预后的关系血肿扩大与临床表现、预后的关系血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关早期血肿扩大是ICH患者48 h内临床症状恶化的独立预测因素ICH早期血肿扩大患者致残率、病死率均明显

10、增加第17页/共67页脑出血规范化治疗2010、2007年美国心脏协会自发性颅内出血治疗指南美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定脑出血治疗指南2007年由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定成人自发性脑出血诊断标准和处理原则(草案)卫生部医疗服务标准专业委员会 制定中国脑血管病防治指南2007年中华医学会神经病学会脑血管病学组 制定2010年修订第18页/共67页脑出血急性期治疗一般治疗：监测和稳定神经功能和生命体征，气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养

11、，并发症管理（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）预防和治疗神经系统并发症（早期的血肿扩大、水肿的占位效应或癫痫发作）颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗早期康复早期二级预防减少脑出血早期复发率第19页/共67页一般治疗保持呼吸道通畅吸氧：有意识障碍、有缺氧者(PO2 50 mmHg)应给予吸氧鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲对症治疗过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂预防感染加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅留置导尿时应做膀胱冲洗昏迷患者可酌情用抗生素预防感染第20页/共67页血压的处理Management of blood pressure对于ICH急性

12、期的血压管理目前尚存争议基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等个体化降压的理念开始降压及血压控制的具体水平尚不确定ATACH和INTERACT试验发现BP 200 mmHg或平均动脉压(MAP)150 mmHg，持续静脉输注积极降压，并每5分钟监测1次血压;SBP 180 mmHg或MAP 130 mmHg，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压6080 mmHg；SBP 180 mmHg或MAP 130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110 mm Hg或目标血压为160/90 mmH

13、g)，并每隔15分钟重复查体1次，使SBP维持在180 mmHg以下，MAP维持在130 mmHg以下.II b，C2010年AHA新指南收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的（a，B)第22页/共67页2007中国指南推荐血压200/110 mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mmHg左右；SBP 170200 mmHg或舒张压100110 mmHg，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用降压药；SBP 165 mmHg或舒张压 95mmHg，不需降血压治疗第23页/共67

14、页2010中国指南推荐 脑出血发病24小时以内，如收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg,要考虑用间断或持续静脉输注降低血压,每隔15分钟给病人做一次临床复查（III级推荐，C级证据）降压幅度应小于20%，如降得更低需要谨慎，降压的靶目标不要低于140/90 mmHg（II级推荐，B级证据），或平均动脉压不低于110mmHg（II级推荐，B级证据）应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血3小时内以静脉用降压药物强化降压（SBP 20%，对于经连续监测提示颅内压高的患者，其目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压；降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂；谨慎使用口服、舌下含化

15、和静脉输入钙通道阻滞剂AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利等第25页/共67页可可可可应应应应用用用用于于于于急急急急性性性性脑脑脑脑出出出出血血血血的的的的静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射降降降降压压压压药药药药物物物物第26页/共67页血糖管理 Control of hyperglycaemia 目前证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖(140 mg/dL,7.8 mmol/L)者预后不佳。推荐监测血糖，维持正常血糖（C）2007、2010年AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度185 mg/dL(10.3 mmol/L)，甚至在 140 mg/

16、dL(7.8mmol/L)时，可开始胰岛素治疗，建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量，以避免低血糖的发生。中国指南建议血糖超过11.1 mmol/L时，应予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3 mmol/L以下。血糖低于2.8mmol/L给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。第27页/共67页 体温管理 Control of hyperthermia 发热会使卒中预后恶化亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足，各指南均未推荐常规使用。72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关。没有治疗发热与预后关系的证据 2010AHA我国指南推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。第28页/共67页深静脉血

17、栓形成 Management of deep-venous thrombosis ICH患者血栓形成疾病风险升高，单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐2010AHA：间断气压动力治疗联合弹力袜有效 （I,B）1-4天后活动较少，出血停止后，可用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成（b，B）抽搐和抗癫痫药物应用 Seizure treatment推荐 2010AHA：抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（I,A）精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（C）不建议预防性应用抗癫痫药物（B）第29页/共67页止血剂的应用Acute haemostatic treatment研究表明

18、，发病后34 h应用止血剂能阻止血肿扩大，改善预后Stroke,2006,37(6):1465-1470.关于止血剂的选用止血剂：6-氨基己酸、氨甲环酸、抑肽酶和重组活化V因子(recombinantactivated factor V,rFVa)有研究表明，ICH血肿扩大与血液纤溶活动无关，临床试验已证实使用抗纤溶剂治疗无效较好的药物是rFVIIa，在ICH发病34 h使用可明显减少血肿扩大，降低病死率及致残率。第30页/共67页fVIIa limits haematoma enlargement一项中等规模(n=399)的期临床试验显示，在发病后最初的3小时内使用rFVIIa（40 m/k

19、g,80 m/kg,or 160 g/kg）可延缓出血的进展N Engl JMed,2005,352(8):777-7852007年完成的期临床试验（Acute Hemorrhagic Stroke Treatment(FAST)trial ）(n=821)并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证 亚组分析：年龄70岁，出血量60ml，脑室内出血量5ml，应用时间1.4的患者有以下建议：应停用口服抗凝药物，使用凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP），静脉使用维生素K使INR恢复正常（IV级证据）；在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物

20、可在1014 d后重新使用（根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV证据)。第59页/共67页脑出血治疗的特殊问题 华法林相关ICH治疗的主要问题是应快速逆转凝血异常以限制血肿扩大及重新评价治疗的可行性。对抗华法林的可行措施包括维生素K1、鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物及rFa。维生素K1不能单独应用，因为它要经过6 h才能使INR正常。新鲜冷冻血浆可补充华法林诱导的维生素K1依赖的凝血因子，这是纠正INR的有效方法，且较维生素K1起效快。第60页/共67页脑出血治疗的特殊问题抗凝期间，控制血压可降低ICH的再发风险。随机的培哚普利预防再发卒中的研究（PROGRESS）试验表明收缩压降

21、低11 mm Hg，ICH的再发风险降低50。第61页/共67页脑出血治疗的特殊问题rFa在华法林抗凝相关的凝血障碍患者能快速使IN R正常化，最近报道其对ICH患者也有效。关于肝素所致的ICH，需给予硫酸鱼精蛋白，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化第62页/共67页脑出血治疗的特殊问题治疗凝血异常和纤维蛋白溶解引起的脑内出血的建议类（1）应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的脑内出血，应用的剂量取决于停用肝素的时间（类，证据水平B）。（2）华法林引起脑内出血的患者，应静脉给予维生素K以逆转华法林的效应，并给予凝血因子替代治疗（类，证据水平B）。第63页/共67页脑出血治疗的特殊问题类（1）凝血酶原

22、复合物浓缩剂、因子复合物浓缩剂和FVIIa能使升高的INR快速正常化，与新鲜冷冻血浆相比输入的液体量较低，但血栓栓塞的风险更大。新鲜冷冻血浆是另外一种选择，但输入的液体量大，输注时间长（b类，证据水平B）。第64页/共67页脑出血治疗的特殊问题（2）抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的风险和患者的整体状态。如果患者脑梗塞的风险相对小（例如AF患者无既往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的风险极高，要考虑重新使用华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后710 d重新开始（b类，证据水平B）。第65页/共67页脑出血治疗的特殊问题（3）溶栓疗法引起的脑内出血的治疗，包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法（b类，证据水平B）。第66页/共67页感谢您的观看！第67页/共67页