中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗.pptx

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1、1 1耕耘&收获2014中国心力衰竭诊断和治疗指南公布第1页/共44页2 2权威专家团队第2页/共44页中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6如果不进行早期干预，后果将会怎样?巨大的心衰高危人群巨大的心衰高危人群高血压患者2亿9240万糖尿病患者200万心肌梗死患者心衰发病率，心衰死亡率中华内分泌代谢杂志2012 年8 月第28 卷第8 期 中国心血管病报告2007Diabetes Care 2004;27:1047-1053第3页/共44页心力衰竭定义心力

2、衰竭定义4 4是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一。第4页/共44页心衰分类心衰分类依据左室射血分数（简称LVEF）值，射血分数降低性心衰（HF-REF）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，

3、如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。5 5第5页/共44页心衰发生发展的各阶段重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且

4、需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者6 6第6页/共44页慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估二、心衰治疗评估7 7第7页/共44页慢性心衰患者的临床状况评估慢性心衰患者的临床状况评估病史、症状及体征1.对于表现为HF的患者，应当获得或进行仔细的病史询问和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸8 8第8页/共44页2.心衰患者需要完善的检查常规检查必做特殊检查选择第9页/共44页BNP和NT-proBNP的新运用诊断和

5、鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准1010急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml第10页/共44页（二）判断心衰的程度（二）判断心衰的程度1.NYHA心功能分级。级日常活动无心衰症状；级日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级低于日常活动出现心衰症状；级在休息时出现心衰症状。2.6分钟步行实验用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰

6、。1111第11页/共44页（三）判断液体潴留及其严重程度（三）判断液体潴留及其严重程度液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。1212第12页/共44页（四）其他生理功能评价（四）其他生理功能评价 1.1.有创的血液动力学检查。有创的血液动力学检查。2.2.心衰的不同步检查。心衰的不同步检查。心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步,可严重影响左心室收缩功能。1313第13页/共44页心衰治疗评估心衰治

7、疗评估（一）治疗效果的评估。1.NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2.6分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。3.超声心动图：LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论。5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL）。1414第14页/共44页心衰治疗评估心衰治疗评估(二).疾病进展的评估综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化（NYHA分级加重）；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物；因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。1515第15

8、页/共44页心衰治疗评估心衰治疗评估(三).预后的评定多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。此外，心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3对利钠肽的预后作用有一定补充价值。1616第16页/共44页慢性射血分数降低性心衰的治疗1717第17页/共44页慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标

9、治疗目标 改善症状改善症状:防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构 减少住院减少住院 改善生存率改善生存率*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂第18页/共44页慢性HF-REF（NYHA-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVE

10、F45%地高辛第19页/共44页实施慢性HF-REF新流程的具体建议 ACEIACEI和和 受体阻滞剂开始应用的时间受体阻滞剂开始应用的时间 ACEIACEI与与 受体阻断剂谁先谁后的问题受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成尽早形成“金三角金三角”避免发生避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害低血压、高血钾症、肾功能损害2020两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。第20页/共44页一、一般治疗一、一般治疗(一一)去除诱发因素去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件

11、，特别是感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。(二二)监测体重监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。(三三)调整生活方式调整生活方式1限钠：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在23g/d，中到重度心衰患者应2g/d。2限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。3营养和饮食4.休息和适度运动(四四)心理和精神治疗心理和精神治疗(五五)氧气治疗氧气治疗2121第21页/共44页慢性心力衰竭的治疗新进展

12、限钠，限水的观念更新u限钠：u稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后u心功能III-IV级患者有益。u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入5.0mmol/L肌酐2.5mg/dL或eGFR30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d第26页/共44页适应证适应证1.1.所有所有EFEF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(类，类，A A级级)。2.2.阶段阶段A A，即心衰高发危险人群，即心衰高发危险人群,应该考虑用应该考虑用ACEIACEI

13、来预防心衰（来预防心衰（aa类，类，A A级）级）3.3.不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者使用的患者使用ARB(ARB(类，类，A A级级)2727二、HF-REF的药物治疗ACEI/ARB第27页/共44页中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升第28页/共44页禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k5.5mmol/L、收缩压90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量2929二、HF-REF的药物治疗ACEI/ARB第29页/共44页适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB

14、）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用3030二、HF-REF的药物治疗地高辛第30页/共44页二、HF-REF的药物治疗伊伐布雷定If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。3131特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT第31页/共44页应用方法起始2.5mg，2次/

15、日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。3232二、HF-REF的药物治疗伊伐布雷定第32页/共44页二、HF-REF的药物治疗中药我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的一项多中心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未来还需要开展以死亡率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据。第33页/共44页慢性心力衰竭的治疗新进展

16、窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的窦性心律的HF-REFHF-REF患者患者 在使用了在使用了ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然心率仍然7070次次/分分 持续有症状（持续有症状（NYHA-NYHA-级）级）可加用伊伐布雷定（可加用伊伐布雷定（IIaIIa类，类，B B级）级）第34页/共44页慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHA-a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，L

17、BBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月第35页/共44页射血分数保留性心衰的诊断与治疗一舒张性心衰的诊断符合下列条件者可作出诊断：有典型心衰的症状和体征；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等.第36页/共44页射血分数保留性心衰的诊断与治疗二辅助检查超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/

18、A减小；晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。第37页/共44页射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压收缩压130/80mmHg（类，A级）优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗3838第38页/共44页总结：要点1-3急行心衰或慢性心衰恶化如P

19、ro-BNP300pg/ml或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml或BNP35pg/ml：可以排除心衰22、限盐及限水：、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水1、BNP和NT-proBNP对心衰诊断的排除标准3 3、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或受体阻滞剂并尽快使两药联用第39页/共44页一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞

20、剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物4、HF-REF的常用药物总结：要点4降低SCD第40页/共44页总结：要点5-65 5、醛固酮受体拮抗剂（、醛固酮受体拮抗剂（MRAMRA）适应症的扩展）适应症的扩展 心功能由原来心功能由原来III-IVIII-IV级扩大到级扩大到II II级级6 6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了在使用了ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRAMRA后后：EFEF 仍仍 35%35%窦性

21、心率窦性心率 70bpm70bpm 仍有症状者仍有症状者第41页/共44页总结：要点7-87、心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制心功能条件放宽由NYHAIII-IV及扩大到NYHAII级，EF35对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形LBBB图形：QRS时限130ms非LBBB图形：QRS150ms8、强调指南导向药物治疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）以患者为中心的心力衰竭患者系统管理加强患者教育、随访和康复治疗心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率第42页/共44页 第43页/共44页感谢您的观看！第44页/共44页