中国缺血性卒中TIA二级预防指南推荐意见.pptx

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1、卒中与政坛领袖列宁（1870-1924）52岁患卒中伍德罗威尔逊(19131921)美国第28任总统 多次小卒中发作二战时期的三巨头：罗斯福、丘吉尔、斯大林 尼克松、小渊惠山、沙龙第1页/共44页2008年：脑血管病是中国第一死亡原因2 136.64第2页/共44页20082009年世界卒中日主题(29/Oct)小卒中，大麻烦 卒中，我能做什么第3页/共44页与时俱进，中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 出台中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第4页/共44页缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南5病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提第5页/共44页缺血

2、性卒中的病因6第6页/共44页概 念缺血性卒中:脑组织的梗塞。不像TIA，可以是症状性的，也可以是无症状性的TIA:由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的一短暂发作性神经功能障碍，不伴有急性梗塞 第7页/共44页动脉源性卒中的二级预防 血压第8页/共44页Guidelines Ischaemic Stroke 2008ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗患者都应接受抗栓治疗(I类,A级)未接受抗凝治疗的患者需进行抗血小板治疗。(I类,A级).如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级)第9页/共4

3、4页Guidelines Ischaemic Stroke 2008ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的患者，除非患者具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。(I类,A级)对于抗血小板治疗的卒中患者均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。(IV类,GCP)第10页/共44页2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药

4、物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经病学杂志 2010；43（2）：17 第11页/共44页应该何时启动二级预防？二 级 预 防 应 该 从 急 性 期 就 开 始 实 施-

5、2 0 1 0 中 国 缺 血 性 卒 中 T I A指 南第12页/共44页卒中二级预防的启动时机？急性期治疗一周二周 三周 四周二级预防第13页/共44页卒中急性期涵义指南中的急性期是指卒中指南中的急性期是指卒中发作后的发作后的48h48h内内.临床急性期治疗通常维持临床急性期治疗通常维持1 1周周,1 1周后进入二级预防周后进入二级预防.第14页/共44页MATCH（2004，Lancet）研究氯吡格雷加上阿司匹林在缺血性卒中二级预防种的作用，两者合用不比单用氯吡格雷效果好。氯吡格雷 阿司匹林：终点卒中事件为15.7，出血发生率2.6%;氯吡格雷单独：卒中事件16.7%，出血1.3。第1

6、5页/共44页心血管死亡心血管死亡/心梗心梗/卒中卒中既往心梗既往缺血性卒中既往PAD整个队列入组时曾患MI、卒中或PAD的患者出现一级终点的危险比入组时曾患MI、缺血性卒中（IS）或症状性外周动脉病（PAD）的患者随机分组接受安慰剂加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出现复合终点心血管死亡、心梗或卒中的危险比（HR）和95%CI。既往有心梗或缺血性卒中在短期内联合用药是显著有效的 0.512安慰剂安慰剂氯吡格雷氯吡格雷HR（95%&CI)P值值8.3%6.6%0.774(0.613,0.978)0.03110.7%8.4%0.780(0.624,0.976)0.0298.7%7.6%0.869(

7、0.671,1.125)0.2858.8%7.3%0.829(0.719,0.956)0.010N=3846N=2838N=3245CHARISMA研究研究“CAPRIE样队列样队列”分析分析Bhatt et al.JACC vol 49,No 19,2007N=9,478哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？第16页/共44页FASTER研究对发病24h内的小卒中或TIA给予ASA（首次162mg+81mg/d）和氯吡格雷（300mg+75mg/d）双重抗血小板治疗，与单用ASA进行比较 (90d)同时用或不用辛伐他汀90d时，双重抗血小板治疗比ASA单用组的卒中复发率下降3.8，但无症状和

8、有症状出血率增加（p0.0001）Lancet Neurol 2007;6:961-969第17页/共44页阿司匹林的剂量大剂量 300mg/d 小剂量 50160mg/d 预防血管事件同样有效（NNT=22/3y）200mg/d与 100mg/d相比 胃肠道出血 NNH58 致命性出血 NNH76 整个出血事件 NNH16第18页/共44页卒中风险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分1.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk

9、 of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型第19页/共44页ESSEN评分的应用9876543210高危，卒中风险高危，卒中风险44中危，卒中风险中危，卒中风险44氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d第20页/共44页抗血小板治疗的分层治疗根据危险因素分层（Essen 评分）根据发病机制和药物作用靶点根据药物基因学个体化治疗第21页/共44页新指南对于他汀类药物使用的建议：充分体现了新指南的核心原则他汀类药物使用：循证证据为指导严格按危险分层制定治疗方案第22页/共44页降脂治疗可使卒中患者

10、获益降脂治疗可使卒中患者获益2002年前完成的随机对照降脂研究65项，涉及病例200607人Am J Med.2004;117:596-606第23页/共44页指南建议1 对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L（100mg/dL38.6）以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%(级推荐，A级证据)中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第24页/共44页SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P2.07 mmol/L,应将LDL-C降至2.07 mmol/L（

11、80mg/dl38.6）或使LDL-C下降幅度40%(级推荐，A级证据)SPARCLSPARCL-DM。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第27页/共44页2型糖尿病与脑卒中2DM显著增加卒中的风险在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡），2DM是额外的风险负担2DM使年轻人、女性的卒中风险增加尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常发生胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素第28页/共44页指南建议3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀患者，推荐尽早启动强化

12、他汀治疗，建议目标治疗，建议目标LDL-C40%(级推荐，级推荐，C级证据级证据)ASAPATROCAPSPARCL-颈动脉亚组。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第29页/共44页其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述2.07mmol/L（80mg/dl）强化立即启动标准2.59mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C值危险分层极极高高危危(I)极极高高

13、危危(II)高高危危2.59mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%不同危险分层，不同他汀预防策略中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.动脉粥样硬化人群第30页/共44页持续服用他汀10年，卒中再发风险更低卒中患者卒中患者10年复发率年复发率7.5%16.3%他汀组他汀组对照组对照组（P=0.002）55%Neurology.2009;72:1816-1822第31页/共44页他汀的多效功能改善内皮功能降低炎症反应稳定动脉粥样硬化斑块脑梗塞急性期（神经保护、血管保护）急性期后（神经修复）新突触形成、血管发生、内源性细胞增生 Rodriguez-Yanez

14、M.International J of Stroke 2008;3:85-87 第32页/共44页脑卒中预防中的降血压治疗第33页/共44页二级预防ESO，2008急性期过后应给以降血压治疗，包括血压正常者（I，A）强调个体化，未推荐明确的达标值对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者，不建议强化降压 我国，2010参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况降压目标一般应达到140/90 mmHg 或以下理想应达到130/80 mmHg或以下（II，B）第34页/共44页受体阻滞剂2007年，meta分析13项以受体阻滞剂作为一线降血压药的随机对照试验 降压效果较CCB、利尿剂、AC

15、EI和ARB弱不主张将其作为脑卒中预防的一线用药 第35页/共44页利尿剂 预防脑卒中有良好效果 对尿酸和糖脂代谢有一定影响 临床使用中参考WHO/ISH的原则小剂量、联合用药和使用长效制剂 第36页/共44页ACEIHOPE：雷米普利使脑卒中风险降低 PROGRESS：培哚普利为基础的降血压治疗使包括淀粉样血管病在内的所有颅内出血风险降低 推荐做为高血压合并糖尿病患者脑卒中一级预防的首选用药 第37页/共44页ARB在预防心肌梗死方面，与ACEI无显著性差异，但ARB使脑卒中风险进一步降低 逆转颈动脉内-中膜增厚 左心室肥厚 抑制房颤 高血压伴有糖尿病、房颤、左心室肥厚和颈动脉IMT增厚患者

16、的一线用药 J Hypertens,2008,26:1282-1289 Hypertens Res,2008,31(2):271-279.第38页/共44页CCB 对脑卒中的保护作用已得到广泛认可 逆转颈动脉内-中膜增厚 抗氧化、改善动脉内皮功能 抑制血管平滑肌细胞增殖 抗动脉粥样硬化 控制清晨血压方面优于ARB和其他长效CCB 第39页/共44页需要特殊关注的人群颈动脉狭窄患者 双侧狭窄70%者，SBP在140160mmHg相对安全 单侧狭窄70%，SBP在140mmHg高龄患者 血管自动调节能力也较差 血压下降过低、过快容易引起脑部低灌注 未治疗的长期高血压患者 血管自动调节曲线右移小动脉管腔狭窄 快速降血压可导致心、脑等脏器缺血 第40页/共44页血压是生命体征血压不是降得越低越好?各指南一致提出：避免舌下含服CCB，快速吸收导致血压急速下降第41页/共44页缺血性卒中的预防是艰巨的系统工程改变不良生活方式（戒烟、戒酒、少盐、营养）健康宣教血脂异常(他汀类)、血糖控制、控制体重良好的心态体育锻炼颈内动脉内膜切除术（支架）第42页/共44页 谢谢！关注卒中，立即行动！第43页/共44页