胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿.pptx

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1、n 男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周余”入院n 患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约5.4cm，扩张段见附壁血栓n系统回顾 老慢支，肺气肿病史 无冠心病史第1页/共40页n 体格检查无阳性发现n术前实验室检查：LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在正常范围内n诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术第2页/共40页胸腹主动脉瘤TAAn病因n解剖分型n手术治疗方式n并发症和死亡率n术前准备和监测n器官保护脊髓保护肾脏保护第3页/共40页主动脉瘤的病因n 粥样硬化变性样病变（80%）n

2、慢性主动脉夹层（17%）n 其它（3%）创伤 感染（梅毒、真菌）炎症（Takayazus arteritis）动脉囊性中层坏死 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfans syndrome）第4页/共40页 TAA的crawford分型第5页/共40页TAA的手术治疗n 手术指征 瘤体直径大于5cm 发生（下肢、内脏）缺血 内科治疗反应不佳n 手术方式 Open Surgery Endovascular Intervention l Visceral Hybrid Procedure第6页/共40页第7页/共40页第8页/共40页第9页/共40页第10页/共40页第11页/共40页第12页/共

3、40页完成远端吻合口第13页/共40页吻合完成了第14页/共40页并发症和死亡率Safi HJ,J Vasc Surg,1998第15页/共40页术后并发症和死亡率n 死亡率20%n 术后截瘫或轻瘫 540%n 术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率3060%n 术后肺功能不全接近50%，814%需要行气管造瘘。n 心脏并发症高第16页/共40页术前准备：讨论重点n TAAA最常伴发的内科疾病n动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式n主动脉阻断远心侧灌注计划n 脊髓缺血的监测n 肾脏和脊髓的保护n 血流动力学监测和通气策略第17页/共40页主动脉阻断远心侧灌注n单纯主动脉阻断n 体外循环支持 部分

4、转流（左房股动脉转流）股静脉股动脉转流（需要使用膜肺）n Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA）顺行性灌注逆行性灌注 第18页/共40页第19页/共40页术前准备和监测n血库足够的血制品n拟单肺通气，放置双腔气管导管n放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V）n 右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压n TEEn CVP、肺动脉压、心排量监测n 脑脊液引流n 体感诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）第20页/共40页脊髓保护的策略n 体外转流n 肋间动脉重建n 脑脊液引流（CSF Drainage）n 脊髓低温保护（冰盐水灌注）n 脊髓神经功能监测 S

5、omatosensory-evoked potentials(SSEPs)Motor-evoked potentials(MEPs)第21页/共40页第22页/共40页脊髓保护的实施n 以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式n 分段阻断，主动脉远端灌注n 脑脊液引流，控制压力10mmHgn 全身轻度低温：3233 全身低温优于局部（4NS硬膜外灌注）目标脊髓温度：25 降低室温第23页/共40页脑脊液引流第24页/共40页脑脊液引流是否还有风险？n 脑脊液引流潜在的风险 Headache Meningitis chronic CSF leakage spinal or epidural

6、 hematoma subdural hematoma第25页/共40页Cina CS et al.Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery:a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44第26页/共40页 第27页/共40页肾脏保护策略n 术前评估 肾血管解剖及病变 肾功能n 术前优化 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS

7、）静脉水化，碱化 晶体液水化 术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h 碱化尿液 术中NaCO3 25mmol/kg第28页/共40页肾脏缺血和保护策略n 肾功能为压力依赖性n 术后急性肾衰的主要风险因素 术前肾功能减退 阻断时缺血肾血流中血栓形成及栓塞 低血容量和低血压第29页/共40页肾脏保护策略n 术中措施 分段阻断，缺血时间30min 远端主动脉灌注/全身低温（33）肾动脉灌注（6070mmHg）/局部低温（4NS）阻断前使用甘露醇n 开放后及术后维持血容量及心功能第30页/共40页n诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术第31页/共40页术前辅助检查n 冠脉CTA

8、：左前降支近端非钙化斑块，左前降支中段心肌桥n 根大动脉CTA：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开放管径约40mmn CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大疱；双肾囊肿n 肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内n ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓第32页/共40页术前准备和手术计划n 术前准备 监护 他汀类和受体阻滞剂 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物n 手术计划 CPB（股股转流）全降主动脉人造血管置换 肋间动脉、内脏动

9、脉重建术第33页/共40页麻醉监护和准备n 常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气体n 右桡动脉+右股动脉测压n Swan-Ganz,TEEn 脑氧饱和度监测n 脑脊液测压和引流n 血液和体表加温 平板血液加温器 暖风机第34页/共40页术后经过n 术后生命体征稳定，带气管导管送ICU。继续脑脊液引流，压力10mmHg。n 术后第一天患者清醒，四肢活动正常，试脱机成功后拔除气管导管。n 术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。n 术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血气分析PO243mmHg,PCO240mmHg,紧急气管插管，机械通气，血管活性药物治疗。右侧胸腔诊断性穿刺到

10、气体，给予胸腔闭式引流。第35页/共40页术后经过n 术后第三天上午，患者清醒，口插管接呼吸机辅助通气，双下肢不能活动伴感觉异常n 患者发生了什么并发症？可能的原因是什么？是硬膜外、硬膜下或髓内血肿吗？第36页/共40页原因分析n 胸腹主动脉瘤修复术后截瘫发生率为432%。其危险性和Crawford分型直接相关。（型13%，型2831%，型7%，型4%）n 其中30%的病人术后早期并无异常，而在数天及数月内发生了下肢瘫痪，称为延迟性截瘫（delayed paraplegia)n 本病例中患者术后发生了气胸，呼衰，出现严重的低血压，是术后神经系统并发症的主要原因第37页/共40页预防措施n 术后继续脑脊液引流，压力10mmHgn 维持足够的平均动脉压（60mmHg）n 排除脑脊液引流的并发症 硬膜下血肿 髓内血肿第38页/共40页 小结n 通气模式n 重点：减少术后截瘫发生率 以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式 分段阻断，主动脉远端灌注 脑脊液引流，控制压力10mmHg 全身轻度低温：3233n 右桡动脉穿刺测压，左心部分转流时股动脉穿刺测压意义大n CVP、肺动脉压、心排量监测n SSEPs、MEPs监测时，麻醉药物的使用和剂量n 肾脏保护 n术后维持动脉压预防术后延迟性截瘫。第39页/共40页感谢您的观看！第40页/共40页