胸部损伤同济医学院外科学系.pptx

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1、讲授内容讲授内容概述概述胸壁损伤胸壁损伤气胸、血胸气胸、血胸创伤性窒息创伤性窒息肺爆震伤肺爆震伤第1页/共63页概述概述胸部损伤的分类胸部损伤的分类胸部损伤对人体病理生理的影胸部损伤对人体病理生理的影响响胸部损伤的早期症状及诊断胸部损伤的早期症状及诊断胸部损伤的一般经过和处理胸部损伤的一般经过和处理治疗原则治疗原则第2页/共63页胸部损伤的分类胸部损伤的分类按致伤原因按致伤原因钝性伤钝性伤急剧减速急剧减速挤压挤压碰击碰击穿透性伤穿透性伤刃器伤刃器伤枪弹伤枪弹伤弹片伤弹片伤第3页/共63页根据创伤是否损伤全层胸壁（包括胸膜），造成胸膜腔与外界相通，分为：根据创伤是否损伤全层胸壁（包括胸膜），造成

2、胸膜腔与外界相通，分为：开放性伤开放性伤多因利器、火器、弹片穿破胸壁所造成多因利器、火器、弹片穿破胸壁所造成闭合性伤闭合性伤多因暴力挤压、钝器碰击所致胸壁损伤多因暴力挤压、钝器碰击所致胸壁损伤胸腹联合伤胸腹联合伤无论是闭合性损伤、开放性损伤，无论有无膈肌破裂，同时有腹腔脏器损伤。无论是闭合性损伤、开放性损伤，无论有无膈肌破裂，同时有腹腔脏器损伤。第4页/共63页胸部损伤对人体病理生理的主要胸部损伤对人体病理生理的主要影影响响o疼痛疼痛o伤处疼痛明显，且在深呼吸和咳嗽时加剧。伤处疼痛明显，且在深呼吸和咳嗽时加剧。o气胸（开放和闭合性）气胸（开放和闭合性）o血胸血胸o呼吸功能障碍呼吸功能障碍o循环

3、功能障碍循环功能障碍第5页/共63页胸部损伤的早期症状及诊断胸部损伤的早期症状及诊断o疼痛疼痛o胸部损伤主要症状。伤处疼痛明显，且在深呼吸和咳嗽时加剧。胸部损伤主要症状。伤处疼痛明显，且在深呼吸和咳嗽时加剧。o休克休克o胸腔内大量出血、心包腔内出血、开放性和张力性气胸致回心血量减少。胸腔内大量出血、心包腔内出血、开放性和张力性气胸致回心血量减少。o呼吸困难呼吸困难o胸痛限制呼吸、呼吸道分泌物、气胸、肺损伤胸痛限制呼吸、呼吸道分泌物、气胸、肺损伤o咯血咯血o肺与支气管损伤，肺爆震伤多咯泡沫样血痰肺与支气管损伤，肺爆震伤多咯泡沫样血痰o皮下气肿皮下气肿o肺肺/支气管损伤，空气由裂口进胸壁皮下组织。

4、支气管损伤，空气由裂口进胸壁皮下组织。第6页/共63页胸部损伤的一般经过及处理胸部损伤的一般经过及处理胸部外伤的经过和处理，一般分为三个阶段胸部外伤的经过和处理，一般分为三个阶段早期：早期：(通常指一周内通常指一周内)早期的主要问题是及时纠正呼吸和循环功早期的主要问题是及时纠正呼吸和循环功能紊乱。能紊乱。中期：中期：(1(1周周33月月)中期的主要问题是防治感染性并发症，如中期的主要问题是防治感染性并发症，如脓胸、肺炎、脓毒血症、心包炎等。脓胸、肺炎、脓毒血症、心包炎等。晚期：晚期：(3(3个月以后个月以后)主要问题是处理并发症和后遗症，如慢性主要问题是处理并发症和后遗症，如慢性脓胸、支气管异

5、物、支气管瘘等。脓胸、支气管异物、支气管瘘等。第7页/共63页治疗原则治疗原则无论是在创伤的现场还是在医院的急无论是在创伤的现场还是在医院的急救中心，胸部损伤与其它创伤和危重救中心，胸部损伤与其它创伤和危重病人一样，要求外科医生迅速地检查病人一样，要求外科医生迅速地检查伤情，对创伤引起的生理功能紊乱作伤情，对创伤引起的生理功能紊乱作出判断；立即采取措施抢救病人的生出判断；立即采取措施抢救病人的生命。命。气管插管、胸腔闭式引流、迅速地开气管插管、胸腔闭式引流、迅速地开胸探查、紧急输血等是重症胸部外伤胸探查、紧急输血等是重症胸部外伤的常用抢救措施。的常用抢救措施。第8页/共63页胸壁损伤胸壁损伤胸

6、壁软组织损伤胸壁软组织损伤肋骨骨折肋骨骨折(Ribfraction)单纯性肋骨骨折单纯性肋骨骨折单根单处骨折单根单处骨折单根多处骨折单根多处骨折多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折多根单处肋骨骨折多根单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折（连枷胸，亦称胸壁浮动伤多根多处肋骨骨折（连枷胸，亦称胸壁浮动伤)第9页/共63页正常胸廓示意图正常胸廓示意图第10页/共63页直接暴力引起的肋骨骨折直接暴力引起的肋骨骨折第11页/共63页间接暴力引起的肋骨骨折间接暴力引起的肋骨骨折第12页/共63页多根多处肋骨骨折示意图多根多处肋骨骨折示意图第13页/共63页第14页/共63页反常呼吸运动时的吸气相反常呼吸运动时的吸气相第1

7、5页/共63页反常呼吸运动时的呼气相反常呼吸运动时的呼气相第16页/共63页第17页/共63页肋间神经封闭示意图肋间神经封闭示意图第18页/共63页半环胶布固定示意图半环胶布固定示意图1第19页/共63页半环胶布固定示意图半环胶布固定示意图2第20页/共63页第21页/共63页布巾钳牵引法示意图布巾钳牵引法示意图第22页/共63页胸壁外固定法示意图胸壁外固定法示意图第23页/共63页胸壁外固定架示意图胸壁外固定架示意图第24页/共63页胸壁外固定法示意图胸壁外固定法示意图第25页/共63页第26页/共63页肋骨骨折内固定示意图肋骨骨折内固定示意图第27页/共63页肋骨骨折内固定示意图肋骨骨折内

8、固定示意图第28页/共63页钢丝牵引法示意图钢丝牵引法示意图第29页/共63页气胸气胸(Pneumothorax)气胸的发病率仅次于肋骨骨折，气胸的形成多由于肺组织、支气胸的发病率仅次于肋骨骨折，气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔；或胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与气管破裂，空气逸入胸膜腔；或胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，空气进入胸膜腔所致。外界相通，空气进入胸膜腔所致。一般分为一般分为:闭合性闭合性(Closepneumothorax)开放性开放性(Openpneumothorax)张力性气胸张力性气胸(Highpressionpneumothorax,ortensionpn

9、eumothorax)第30页/共63页闭合性气胸闭合性气胸根根据据胸胸膜膜腔腔积积气气量量及及肺肺萎萎陷陷程程度度可可将将气气胸胸分分为为少少量量、中中量量和和大大量气胸。量气胸。少量气胸指肺萎陷在少量气胸指肺萎陷在30%以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在中量气胸肺萎陷在30%50%而大量气胸肺萎陷在而大量气胸肺萎陷在50%以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。第31页/共63页左侧大量血气胸、纵隔右移，左侧大量血气胸、纵隔右移，肺压缩肺压缩95%第32页/共63页第33页/共63页诊诊

10、断断询询询询问问问问病病病病史史史史、临临临临床床床床症症症症状状状状、听听听听诊诊诊诊和和和和X X线线线线胸胸胸胸片片片片是是是是诊诊诊诊断断断断闭闭闭闭合性气胸的基本方法合性气胸的基本方法合性气胸的基本方法合性气胸的基本方法治治 疗疗少少量量闭闭合合性性气气胸胸可可自自行行吸吸收收，不不需需特特别别处处理理，但但应应注注意意观察其发展变化。观察其发展变化。中中、大大量量气气胸胸可可先先行行胸胸腔腔穿穿刺刺，病病情情无无明明显显改改善善应应放放置置胸胸腔腔闭闭式式引引流流，促促使使肺肺及及早早膨膨胀胀；同同时时应应用用抗抗生生素素预预防防感染。感染。第34页/共63页开放性气胸开放性气胸多

11、由高速枪弹伤、大的弹片或锐器伤引起。多由高速枪弹伤、大的弹片或锐器伤引起。呼吸生理的复习呼吸生理的复习呼吸功能的维持依赖于呼吸功能的维持依赖于呼吸中枢的调节呼吸中枢的调节呼吸肌（包括膈肌）运动的支持呼吸肌（包括膈肌）运动的支持胸腔内负压胸腔内负压肺弹性回缩力肺弹性回缩力肺的牵张反射肺的牵张反射第35页/共63页一侧开放性气胸的病理生理表现一侧开放性气胸的病理生理表现一侧开放性气胸的病理生理表现一侧开放性气胸的病理生理表现 伤侧胸膜腔内负压消失。伤侧胸膜腔内负压消失。伤侧胸膜腔内负压消失。伤侧胸膜腔内负压消失。纵纵纵纵隔隔隔隔摆摆摆摆动动动动(或或或或称称称称扑扑扑扑动动动动)。(吸吸吸吸气气气

12、气向向向向健健健健、呼呼呼呼气气气气向向向向患患患患)。肺萎陷。肺萎陷。肺萎陷。肺萎陷。摆动气摆动气摆动气摆动气 或或或或 残气对流残气对流残气对流残气对流 。胸胸胸胸膜膜膜膜肺肺肺肺休休休休克克克克:纵纵纵纵隔隔隔隔摆摆摆摆动动动动刺刺刺刺激激激激纵纵纵纵隔隔隔隔及及及及肺肺肺肺门门门门神神神神经经经经丛丛丛丛，引起休克。引起休克。引起休克。引起休克。静脉回心血流受阻，心排出量减少。静脉回心血流受阻，心排出量减少。静脉回心血流受阻，心排出量减少。静脉回心血流受阻，心排出量减少。体液丧失等。体液丧失等。体液丧失等。体液丧失等。第36页/共63页开放性气胸的纵膈摆动开放性气胸的纵膈摆动（吸气相）

13、（吸气相）第37页/共63页开放性气胸的纵膈摆动开放性气胸的纵膈摆动（呼气相）（呼气相）第38页/共63页临床表现伤情多较严重，病人有明显气促，烦躁不安，呼吸困难，重者有紫绀，或休克表现。伤情多较严重，病人有明显气促，烦躁不安，呼吸困难，重者有紫绀，或休克表现。查体时，胸壁可见伤口与胸膜腔相通，并能听到随呼吸气体进出胸膜腔的响声，气管，心脏明显向健侧移查体时，胸壁可见伤口与胸膜腔相通，并能听到随呼吸气体进出胸膜腔的响声，气管，心脏明显向健侧移位。伤侧胸部扣诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。位。伤侧胸部扣诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部胸部X线检查显示伤侧肺明显受压萎陷，胸膜腔积气或积血，气管

14、与纵隔向健侧移位。线检查显示伤侧肺明显受压萎陷，胸膜腔积气或积血，气管与纵隔向健侧移位。第39页/共63页治疗开放性气胸需紧急处理。开放性气胸需紧急处理。首先用无菌敷料如多层大块凡士林纱布，加厚层纱布，或棉垫，迅速首先用无菌敷料如多层大块凡士林纱布，加厚层纱布，或棉垫，迅速封闭胸壁伤口，后用胶布或绷带加压包扎固定，使开放性气胸变成闭封闭胸壁伤口，后用胶布或绷带加压包扎固定，使开放性气胸变成闭合性气胸。合性气胸。送至医院后，按闭合性气胸给予系统治疗。如吸氧，输血补液，纠正送至医院后，按闭合性气胸给予系统治疗。如吸氧，输血补液，纠正休克，清创缝合伤口，胸膜腔穿刺或行闭式引流术。休克，清创缝合伤口，

15、胸膜腔穿刺或行闭式引流术。如疑有胸腔脏器严重损伤，应剖胸探查，修复损伤，或清除异物。术如疑有胸腔脏器严重损伤，应剖胸探查，修复损伤，或清除异物。术后需用抗生素，以控制感染。后需用抗生素，以控制感染。第40页/共63页闭式胸腔引流示意图闭式胸腔引流示意图第41页/共63页张力性气胸张力性气胸常见于较大肺气泡破裂、较大较深的肺裂伤和支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。常见于较大肺气泡破裂、较大较深的肺裂伤和支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，随着呼吸，伤侧胸膜腔内吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣

16、关闭，空气不能从胸膜腔排出，随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，形成张力性气胸。压力不断增高，形成张力性气胸。第42页/共63页张力性气胸形成示意图张力性气胸形成示意图第43页/共63页第44页/共63页张力性气胸所致皮下气肿张力性气胸所致皮下气肿第45页/共63页第46页/共63页张力性气胸紧急排气法张力性气胸紧急排气法第47页/共63页第48页/共63页血胸血胸(Hemothorax)创伤性血胸的发生率在钝性胸部伤中约占创伤性血胸的发生率在钝性胸部伤中约占25%75%，在穿透性胸部伤中约占，在穿透性胸部伤中约占60%80%。出血的来源出血的来源肋骨骨折断端出血肋骨骨折断端出血肺肺破破裂裂或

17、或裂裂伤伤出出血血。肺肺循循环环的的压压力力仅仅为为体体循循环环的的1/51/6，一一般般出出血血缓缓慢慢，加加之之损损伤伤局局部部的的肺肺泡泡萎萎陷陷以以及及血血胸胸(或或血血气气胸胸)引引起起的的肺肺受受压压，可可使使肺肺裂裂口口变变小小和和通通过过肺肺血血管管的的循循环环血血量量较较工工常常减减少少，故故出出血血可可自自行行停停止止，尽尽管管较较大大的的肺肺裂裂伤伤出出血血量量可可较多。较多。肋间动脉和胸廓内动脉的出血。肋间动脉和胸廓内动脉的出血。心脏或大血管及其分支的出血。心脏或大血管及其分支的出血。第49页/共63页血胸的来源血胸的来源第50页/共63页根据出血量的大小分为根据出血量

18、的大小分为少量血胸少量血胸指指胸胸腔腔积积血血量量在在300500mI以以下下，病病人人可可无无明明显显症症状和体征。状和体征。中量血胸中量血胸积积血血量量5001500ml，病病人人可可有有内内出出血血的的症症状状，如如面面色苍白、呼吸困难、脉细而弱、血压下降等。色苍白、呼吸困难、脉细而弱、血压下降等。大量血胸大量血胸积积血血量量在在1500ml以以上上，病病人人表表现现有有较较严严重重的的呼呼吸吸与与循循环环功功能能障障碍碍和和休休克克症症状状，躁躁动动不不安安、面面色色苍苍白白、口口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。第51页/共63页

19、血胸分类血胸分类非进行性血胸非进行性血胸少量血胸多能自行吸收，但要连续观察积血有否增多的趋势。少量血胸多能自行吸收，但要连续观察积血有否增多的趋势。中量血胸可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。中量血胸可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。大量血胸多需胸腔闭式引流或手术探查大量血胸多需胸腔闭式引流或手术探查进行性血胸进行性血胸补足血容量，防止低血容量性休克，及时剖胸探查。补足血容量，防止低血容量性休克，及时剖胸探查。凝固性血胸凝固性血胸出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块。出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块。第52页/共63页有下列情况应考虑为进行性血胸有下列情况应考虑为进行性血胸1.经经输输血血、补补液液

20、等等措措施施治治疗疗休休克克不不见见好好转转，或暂时好转后不久又复恶化，或暂时好转后不久又复恶化，2.胸胸腔腔闭闭式式引引流流或或胸胸腔腔穿穿刺刺出出来来的的血血液液很很快快凝固凝固3.胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽出出胸胸内内积积血血后后，很很快快又又见见积积血血增长增长4.红细胞和血红蛋白进行性下降，红细胞和血红蛋白进行性下降，5.胸胸腔腔闭闭式式引引流流每每小小时时引引流流量量超超过过200ml，持续持续3小时以上，小时以上，6.无无效效胸胸腔腔闭闭式式引引流流，病病情情不不断断恶恶化化，肺肺与与纵纵隔隔受受压压情情况况逐逐渐渐严严重重，连连续续X线线检检查查胸胸部阴影逐渐扩大。部阴影逐渐扩大。第

21、53页/共63页创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合病征，其发生率约占胸部伤的创伤性窒息是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合病征，其发生率约占胸部伤的2%8%。常见的致伤原因。常见的致伤原因有坑道塌方、房屋倒塌和挤压等。有坑道塌方、房屋倒塌和挤压等。第54页/共63页病理生理病理生理胸胸部部和和上上腹腹部部受受强强力力挤挤压压瞬瞬间间，伤伤者者声声门门突突然然紧紧闭闭，气气管管及及肺肺内内空空气气不不能能外外溢溢，两两种种因因素素同同时时作作用用的的结结果果，引引起起胸胸内内压压骤骤然然升升高高，压压迫迫心心脏脏及及大大静静脉脉。由由于于上上腔腔静静脉脉系系统统缺缺乏

22、乏静静脉脉瓣瓣，这这一一突突然然高高压压使使右右心心血血液液逆逆流流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并导致广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并导致广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血第55页/共63页临床表现临床表现头头、颈颈、胸胸及及上上肢肢范范围围的的皮皮肤肤、皮皮下下组组织织、口口腔腔粘粘膜膜及及眼眼结结膜膜出出血血性性淤淤点点或或淤淤斑斑，严严重重时时皮皮肤肤和和眼眼结结膜膜呈呈紫紫红红色色并并浮浮肿肿，又又称称为为“外外伤伤性性紫紫绀绀”或或“挤挤压压伤伤紫紫绀绀综综合合征征。约约25%病病人人有有视视网网膜膜出出血血、视视乳乳头

23、头水水肿肿和和视视力力障障碍碍甚甚至至失失明明。颅颅内内轻轻微微的的点点状状出出血血和和脑脑水水肿肿产产生生缺缺氧氧，可可引引起起一一过过性性意意识识障障碍碍、头头昏昏、头头胀胀、烦烦躁躁不不安安、兴兴奋奋多多语语或或手手足足乱乱舞舞，少少数数有有四四肢肢抽抽搐搐、肌肌张张力力增增高高和和健健反反射射亢亢迸迸或或暂暂时时性性下下肢肢麻麻痹痹等等现现象象，瞳瞳孔孔可可扩扩大大或或缩缩小小。若若发发生生颅颅内内血血肿肿则则引起偏瘫和昏迷。引起偏瘫和昏迷。伴伴有有胸胸内内或或腹腹内内脏脏器器损损伤伤及及脊脊柱柱和和四四肢肢损损伤伤时时可发生呼吸困难或休克。可发生呼吸困难或休克。第56页/共63页创伤

24、性窒息创伤性窒息面部及胸部上部发绀，结膜下皮下出血性紫癜面部及胸部上部发绀，结膜下皮下出血性紫癜面部及胸部上部发绀，结膜下皮下出血性紫癜面部及胸部上部发绀，结膜下皮下出血性紫癜第57页/共63页治疗治疗呼吸困难者给氧呼吸困难者给氧皮下组织淤斑、出血多能自行恢复，不需治疗。皮下组织淤斑、出血多能自行恢复，不需治疗。脑水肿时，脱水治疗。脑水肿时，脱水治疗。窒息者，窒息者，CPR(心脏挤压、机械通气心脏挤压、机械通气)。胸部其它损伤。胸部其它损伤。第58页/共63页肺爆震伤肺爆震伤爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后负压波使肺碰撞胸壁，致肺挫爆炸产生的高压气浪或水波浪冲

25、击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后负压波使肺碰撞胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管破裂，肺组织广泛性渗出而产生肺水肿。伤，肺毛细血管出血，小支气管破裂，肺组织广泛性渗出而产生肺水肿。严重者并有肺裂伤，可引血胸和气胸。严重者并有肺裂伤，可引血胸和气胸。气体可进入肺血循环引起气栓。大量气栓，可致死亡。气体可进入肺血循环引起气栓。大量气栓，可致死亡。第59页/共63页临床表现临床表现以咳血、吐白沫痰、气促为主要症状。以咳血、吐白沫痰、气促为主要症状。严重者呼吸困难严重者呼吸困难脑气栓者可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。脑气栓者可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。肺可出现湿变征象。肺可出现湿变

26、征象。肺部肺部X线可见肺纹理增粗、斑片状阴影、透光度减低、以至大片状密影，亦可有肺不张和血气胸的表现。线可见肺纹理增粗、斑片状阴影、透光度减低、以至大片状密影，亦可有肺不张和血气胸的表现。第60页/共63页治疗治疗肺爆震伤的救治在于维护呼吸与循环功能，包括保持呼吸道通畅、给氧、必要时行气管切开和呼吸机辅助肺爆震伤的救治在于维护呼吸与循环功能，包括保持呼吸道通畅、给氧、必要时行气管切开和呼吸机辅助呼吸以及输血补液抗休克。有血气胸者尽早作胸腔闭式引流。给予止血药物。应用足量的抗生素预防感染。呼吸以及输血补液抗休克。有血气胸者尽早作胸腔闭式引流。给予止血药物。应用足量的抗生素预防感染。对合并其他器官损伤进行相应的处理。对合并其他器官损伤进行相应的处理。第61页/共63页END第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页