血栓与止血常规七项检测.pptx

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1、%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病 感染 癌症 意外事故51015202530 肺部疾病 艾滋病世界人口死亡原因分析(WHO statistics)随着科技的发展，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。疾病谱的变化疾病谱的变化第1页/共42页u我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。（中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告2012）u血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直

2、接原因，没有血栓就没有心血管病！u血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。u尸解资料显示，静脉血栓的发生率只有11%15%被生前临床诊断。易被漏诊、误诊。第2页/共42页介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾病科儿科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科血栓栓塞与疾病（病区血栓栓塞与疾病（病区 ）第3页/共42页临床对实验室检测的需求临床对实验室检测的需求出血性疾病出血性疾病的筛查和确诊的筛查和确诊重点关注血栓栓塞性疾病重点关注血栓栓塞性疾病血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测血栓性疾病与血栓前状

3、态的检查和预测抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计第4页/共42页 现状现状目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4项检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。需要临床医师和检验共同努力！第5页/共42页第6页/共42页常用的血栓与止血检测项常用的血栓与止血检测项目目血小板计数、血小板功能检测PT、APTT、Fbg、TT各种凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、2 纤溶酶抑制物（2-PI）、纤溶酶原（PLG）狼疮抗凝

4、物（LA）肝素第7页/共42页常规筛查七项的必要性常规筛查七项的必要性 涵盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer第8页/共42页一、凝血酶原时间测定一、凝血酶原时间测定（PT）第9页/共42页凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值(PTR)(PTR)国际标准化比值国际标准化比值(INR)(INR)参考值为11-14s；待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。用病人PT值/正常PT值来表达；其参考值为。INR=(Patient PTMNPT(Mean normal

5、 PT)(ISI百分比活性PTPT结果的报告方式结果的报告方式秒数秒数(S)(S)第10页/共42页PTPT的临床应用的临床应用 评估外源凝血因子缺陷评估外源凝血因子缺陷 评估肝病和维生素评估肝病和维生素K K缺乏症缺乏症 监测口服抗凝药物监测口服抗凝药物 易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 手术前止血功能的筛查手术前止血功能的筛查11第11页/共42页PTPT反映反映4 4种维生素种维生素K K依赖因子中的三种：依赖因子中的三种：F（凝血酶原）F F注：注：华法林只对没有合成好的凝血因子有抑制作用，对合成好的凝华法林只对没有合成好的凝血因

6、子有抑制作用，对合成好的凝血因子无抑制作用，其抗凝效果滞后，起效需血因子无抑制作用，其抗凝效果滞后，起效需2d2d。PTPT对华法林的监测对华法林的监测第12页/共42页132.5-3.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.5-3.0反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.0-2.8治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作 2.0-2.5腰部、股骨骨折手术 1.5-2.5预防深静脉血栓形成 INRINR范围范围 疾病疾病 口服抗凝剂治疗的监测范围口服抗凝剂治疗的监测范围第13页/共42页二、二、活化部分凝血活酶时活化部分凝血活酶时间测定（间测定（APTT）第14页/共42页15APTTA

7、PTT的临床应的临床应用用评估内源凝血因子缺陷筛查狼疮样抗凝物监测肝素的临床应用手术前止血功能的筛查第15页/共42页单纯单纯APTTAPTT延长延长APTTAPTT纠正实验纠正实验即刻：纠正即刻：纠正2 2小时：纠正小时：纠正即刻：纠正即刻：纠正2 2小时：不纠正小时：不纠正即刻：不纠正即刻：不纠正2 2小时：不纠正小时：不纠正凝血因子缺乏：凝血因子缺乏：FVIIIFVIII、IXIX、XIXI、XIIXII凝血因子抑制物凝血因子抑制物:FVIIIFVIII抑制物等抑制物等抗磷脂抗体：抗磷脂抗体：狼疮抗凝物等狼疮抗凝物等患者血浆：正患者血浆：正常血浆常血浆1:11:1混合混合APTTAPTT

8、纠正实验纠正实验第16页/共42页 肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的倍。不同设备与试剂APTT参考值略有不同。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。肝素与肝素与APTTAPTT 第17页/共42页因子XIIIXIII缺乏症PTPT与与APTTAPTT联合分析联合分析第18页/共42页三、纤维蛋白原含量测定三、纤维蛋白原含量测定（Fg）第19页/共42页1.监测凝血功能是否有效监测凝血功能是否有效2.在手术前后出血和血栓形成的风险评估在手术前后出血和血栓形成的风险评估3.诊断局部缺血心脏病的危险性诊断局部缺血心脏病的危险性4.预防血栓形成（独立因素）预

9、防血栓形成（独立因素）5.溶栓、抗凝治疗效果监测溶栓、抗凝治疗效果监测6.肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移7.DIC晚期晚期8.严重感染、创伤严重感染、创伤纤维蛋白原（纤维蛋白原（FgFg）的临床应用）的临床应用第20页/共42页四、凝血酶时间测定四、凝血酶时间测定（TT）第21页/共42页TTTT的临床应的临床应用用 原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维 蛋白的聚合，导致TT延长。普通肝素治疗时，TT显著延长。溶栓治疗时，FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热、过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。纤维蛋白原质或量的异常：低

10、纤维蛋白原血症、异常 纤维蛋白原血症，TT延长。第22页/共42页TTTT纠正实验纠正实验第23页/共42页五、抗凝血酶（五、抗凝血酶（AT）第24页/共42页 抗凝血酶（抗凝血酶（antithrombinantithrombin，ATAT ）由肝脏、血管内皮细胞、）由肝脏、血管内皮细胞、巨核细胞合成，巨核细胞合成，依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆 抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的 70%70%80%80%。ATAT与酶与酶1 1：1 1复合物复合物，这种共价结合是不

11、可逆的。，这种共价结合是不可逆的。肝素作用于肝素作用于ATAT的赖氨酸残基从而大大增强的赖氨酸残基从而大大增强ATAT的抗凝酶活性的抗凝酶活性。第25页/共42页XII纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源途径XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源途径组织因子VII蛋白 C 系统 凝固抑制凝固抑制第26页/共42页肝素治疗与肝素治疗与ATAT监监测测 肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（2000倍以上），促进AT与凝 血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。ATATATAT活性活性活性活性70%70%70%70%，肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低，肝素

12、抗凝效果降低 AT AT AT AT活性活性活性活性50%50%50%50%，肝素抗凝作用明显下降，肝素抗凝作用明显下降，肝素抗凝作用明显下降，肝素抗凝作用明显下降 AT AT AT AT活性活性活性活性30%30%30%30%，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效第27页/共42页 AT AT缺陷缺陷 遗传性遗传性AT缺陷缺陷：导致VTE和PE，动脉血栓少见。合成障碍：合成障碍：在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与含量减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。消耗过度：消耗过度：DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病。丢失过多

13、丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。第28页/共42页六、纤维蛋白（原）降解六、纤维蛋白（原）降解产物（产物（FDP）第29页/共42页 FDP FDP的临床应用的临床应用 原发性、继发性纤溶亢进时，FDP 均增高。血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。第30页/共42页七、七、D-二聚体（二聚体（D-Dimer）第31页/共42页第32页/共42页 D-D-二聚体临床应用进展二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也

14、在不断深入早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估恶性肿瘤的预警信号.早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测第33页/共42页国际发表国际发表D-D-dimerdimer相关论文数量趋相关论文数量趋势势第34页/共42页35 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDPFDP与与D-D-二聚体联合检测的意义二聚体联合检测的意义第35页/共42页第36页/共42页

15、需请临床医师和护理、检验人员共同关注标本采集关注点；如静脉留置管3.2%抗凝采血管使用，标本量！患者的HCT凝血样品的保存ISI和INR的设置第37页/共42页 DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用第38页/共42页 肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后）心血管疾病病情评估心

16、血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术）糖尿病并发症的监测 脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估常规七项检测的临床应用常规七项检测的临床应用第39页/共42页不结束语不结束语 血栓与止血常规，由四项到七项的检测开展，为临床医师提供更多、可靠的信息，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估颇有指导意义。第40页/共42页第41页/共42页感谢您的观看！第42页/共42页