山西医科大学一医院牛凡学习教案.pptx

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1、山西山西(shn x)医科大学一医院牛凡医科大学一医院牛凡第一页，共50页。心房颤动（房颤）是常见的心律失常，随年龄心房颤动（房颤）是常见的心律失常，随年龄心房颤动（房颤）是常见的心律失常，随年龄心房颤动（房颤）是常见的心律失常，随年龄增加增加增加增加(zngji)(zngji)，房颤发生率明显增加，房颤发生率明显增加，房颤发生率明显增加，房颤发生率明显增加(zngji)(zngji)房颤在我国有着庞大的患者群，估计房颤患者房颤在我国有着庞大的患者群，估计房颤患者房颤在我国有着庞大的患者群，估计房颤患者房颤在我国有着庞大的患者群，估计房颤患者每年约每年约每年约每年约800800万万万万 研 究

2、 背 景第1页/共49页第二页，共50页。房颤常见于器质性心脏病患者，无器质性房颤常见于器质性心脏病患者，无器质性房颤常见于器质性心脏病患者，无器质性房颤常见于器质性心脏病患者，无器质性心脏病房颤患者占心脏病房颤患者占心脏病房颤患者占心脏病房颤患者占5 5 5 515151515既往认为房颤是一个良性的心律失常过程，既往认为房颤是一个良性的心律失常过程，既往认为房颤是一个良性的心律失常过程，既往认为房颤是一个良性的心律失常过程，对患者的健康与寿命的影响对患者的健康与寿命的影响对患者的健康与寿命的影响对患者的健康与寿命的影响(yngxing)(yngxing)(yngxing)(yngxing)

3、是迁延而缓慢的是迁延而缓慢的是迁延而缓慢的是迁延而缓慢的研 究 背 景第2页/共49页第三页，共50页。近年，对房颤的认识发生了重大改变，房颤近年，对房颤的认识发生了重大改变，房颤近年，对房颤的认识发生了重大改变，房颤近年，对房颤的认识发生了重大改变，房颤可引起心脏结构可引起心脏结构可引起心脏结构可引起心脏结构(jigu)(jigu)(jigu)(jigu)和心功能变化，使和心功能变化，使和心功能变化，使和心功能变化，使血液动力学状态恶化，影响生活质量，危及血液动力学状态恶化，影响生活质量，危及血液动力学状态恶化，影响生活质量，危及血液动力学状态恶化，影响生活质量，危及生命生命生命生命房颤的主

4、要危害是增加血栓栓塞的发生，脑房颤的主要危害是增加血栓栓塞的发生，脑房颤的主要危害是增加血栓栓塞的发生，脑房颤的主要危害是增加血栓栓塞的发生，脑梗塞发生率明显高于窦性心律梗塞发生率明显高于窦性心律梗塞发生率明显高于窦性心律梗塞发生率明显高于窦性心律研 究 背 景第3页/共49页第四页，共50页。房颤的防治作为一个难题就更加突出地显房颤的防治作为一个难题就更加突出地显房颤的防治作为一个难题就更加突出地显房颤的防治作为一个难题就更加突出地显现出来，成为国内外研究热点现出来，成为国内外研究热点现出来，成为国内外研究热点现出来，成为国内外研究热点长期以来，关于房颤的发病机制已经进行长期以来，关于房颤的

5、发病机制已经进行长期以来，关于房颤的发病机制已经进行长期以来，关于房颤的发病机制已经进行(jnxng)(jnxng)了大量的研究，但是至今仍未了大量的研究，但是至今仍未了大量的研究，但是至今仍未了大量的研究，但是至今仍未完全阐明完全阐明完全阐明完全阐明研 究 背 景第4页/共49页第五页，共50页。不管是房颤的多发子波折返学说或者是房颤的不管是房颤的多发子波折返学说或者是房颤的不管是房颤的多发子波折返学说或者是房颤的不管是房颤的多发子波折返学说或者是房颤的局灶学说，均不能完全局灶学说，均不能完全局灶学说，均不能完全局灶学说，均不能完全(wnqun)(wnqun)解释房颤的解释房颤的解释房颤的解

6、释房颤的所有电生理现象所有电生理现象所有电生理现象所有电生理现象研 究 背 景第5页/共49页第六页，共50页。单灶起源和多源折返都参与房颤的形成，单灶起源和多源折返都参与房颤的形成，单灶起源和多源折返都参与房颤的形成，单灶起源和多源折返都参与房颤的形成，前者前者前者前者(qin zh)(qin zh)在阵发性房颤中可能更为重在阵发性房颤中可能更为重在阵发性房颤中可能更为重在阵发性房颤中可能更为重要要要要现多数学者认为，心房内结构尤其是某些现多数学者认为，心房内结构尤其是某些现多数学者认为，心房内结构尤其是某些现多数学者认为，心房内结构尤其是某些特殊结构在房颤发生与维持机制中起着重特殊结构在房

7、颤发生与维持机制中起着重特殊结构在房颤发生与维持机制中起着重特殊结构在房颤发生与维持机制中起着重要作用要作用要作用要作用研 究 背 景第6页/共49页第七页，共50页。19161916年年年年Bachman Bachman 博士博士博士博士(bsh)(bsh)研究证实研究证实研究证实研究证实Bachman Bachman 束（束（束（束（Bachmans BundleBachmans Bundle，BBBB）是右房至左房的）是右房至左房的）是右房至左房的）是右房至左房的电传导通道电传导通道电传导通道电传导通道直到直到直到直到19961996年才有文献涉及对年才有文献涉及对年才有文献涉及对年才有

8、文献涉及对BBBB是否为房颤折返是否为房颤折返是否为房颤折返是否为房颤折返环的研究，而对经心内膜消融环的研究，而对经心内膜消融环的研究，而对经心内膜消融环的研究，而对经心内膜消融BBBB治疗房颤治疗房颤治疗房颤治疗房颤 ，目，目，目，目前尚未见报道前尚未见报道前尚未见报道前尚未见报道研 究 背 景第7页/共49页第八页，共50页。本课题从两部分阐明犬本课题从两部分阐明犬BB与房颤的关与房颤的关系系(gun x)，及其消融方法，及其消融方法争取解决在解剖标志定位和经心内膜争取解决在解剖标志定位和经心内膜电极导管标测双重指导下寻找消融电极导管标测双重指导下寻找消融BB的关键点的关键点研 究 背 景

9、第8页/共49页第九页，共50页。经心内膜和心外膜途径对经心内膜和心外膜途径对BB进进行行(jnxng)标测和干预标测和干预第一第一(dy)部分部分第9页/共49页第十页，共50页。材料材料(cilio)和和方法方法第10页/共49页第十一页，共50页。仪器仪器(yq)(yq)和试剂和试剂GY-6168BGY-6168B型型1616道电生理记录仪道电生理记录仪CG-99ACG-99A电生理检查刺激仪电生理检查刺激仪自制自制(zzh)(zzh)钩状电极导管钩状电极导管无水乙醇无水乙醇第11页/共49页第十二页，共50页。实验动物准备实验动物准备实验动物准备实验动物准备健康杂种犬健康杂种犬健康杂种

10、犬健康杂种犬6 6只，体重在只，体重在只，体重在只，体重在1520kg1520kg氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（氯胺酮（20mg/kg20mg/kg）肌肉注射作全身麻醉，）肌肉注射作全身麻醉，）肌肉注射作全身麻醉，）肌肉注射作全身麻醉，行气管插管，呼吸机机械支持通气行气管插管，呼吸机机械支持通气行气管插管，呼吸机机械支持通气行气管插管，呼吸机机械支持通气经第经第经第经第4 4肋间行侧胸开口肋间行侧胸开口肋间行侧胸开口肋间行侧胸开口(ki ku)(ki ku)，暴露心脏，暴露心脏，暴露心脏，暴露心脏实验实验(shyn)(shyn)方法方法第12页/共49页第十三页，共50页。BB心内膜、心外膜联合标测

11、心内膜、心外膜联合标测心外膜标测电极定位心外膜标测电极定位(dngwi)：自制电极分别夹于右心耳及左心自制电极分别夹于右心耳及左心耳处，进行心外膜标测耳处，进行心外膜标测心内膜标测电极定位心内膜标测电极定位(dngwi)：行股静脉穿刺插入电极导管至高行股静脉穿刺插入电极导管至高位右房，旋转导管使其尖端指向位右房，旋转导管使其尖端指向房间隔。并和心外膜电极相对应房间隔。并和心外膜电极相对应实验实验(shyn)(shyn)方法方法第13页/共49页第十四页，共50页。实验实验(shyn)(shyn)方法方法犬BB消融(xiorng)部位解剖图第14页/共49页第十五页，共50页。电生理电生理(sh

12、ngl)检查检查在左右上肺静脉及左、右心耳采在左右上肺静脉及左、右心耳采用用S1S2、S1S1及及burst刺激，每次刺激，每次刺激间隔刺激间隔3min诱发房颤：指固定窗口内至少诱诱发房颤：指固定窗口内至少诱发房颤发房颤 3次或次或3次以上，持续次以上，持续3s或或3s以上以上不能诱发房颤：所有刺激周长均不能诱发房颤：所有刺激周长均不能诱发房颤，至少重复不能诱发房颤，至少重复3次次实验实验(shyn)(shyn)方法方法第15页/共49页第十六页，共50页。干预干预干预干预在上腔静脉和主动脉根部之间，左右心耳在上腔静脉和主动脉根部之间，左右心耳在上腔静脉和主动脉根部之间，左右心耳在上腔静脉和主

13、动脉根部之间，左右心耳中点处，注射无水乙醇，初始剂量中点处，注射无水乙醇，初始剂量中点处，注射无水乙醇，初始剂量中点处，注射无水乙醇，初始剂量(jling)(jling)为为为为1ml1ml，直到，直到，直到，直到BBBB电位消失电位消失电位消失电位消失在干预后重复上述方案在干预后重复上述方案在干预后重复上述方案在干预后重复上述方案实验实验(shyn)(shyn)方法方法第16页/共49页第十七页，共50页。结结 果果第17页/共49页第十八页，共50页。干预前后干预前后(qinhu)BB电位的变电位的变化化6 6只犬在心外膜和心内膜只犬在心外膜和心内膜只犬在心外膜和心内膜只犬在心外膜和心内膜

14、BBBB走行处均可记录到走行处均可记录到走行处均可记录到走行处均可记录到BBBB电位，无水乙醇消融电位，无水乙醇消融电位，无水乙醇消融电位，无水乙醇消融(xiorng)BB(xiorng)BB后，心内后，心内后，心内后，心内外膜标测到的外膜标测到的外膜标测到的外膜标测到的BBBB电位消失电位消失电位消失电位消失第18页/共49页第十九页，共50页。图图1 犬犬Bachmann束消融束消融(xiorng)前前BB的电位的电位第19页/共49页第二十页，共50页。图图2 犬犬Bachmann束消融束消融(xiorng)后后BB电电位变化位变化第20页/共49页第二十一页，共50页。心外膜心外膜BB

15、电位消失的同时，随着无水电位消失的同时，随着无水乙醇剂量增加，心外膜电位呈现右房电乙醇剂量增加，心外膜电位呈现右房电位和左房电位逐渐分离位和左房电位逐渐分离(fnl)动态过动态过程程干预前后干预前后BB电位电位(din wi)的的变化变化第21页/共49页第二十二页，共50页。图图3 犬犬Bachmanns Bundle消融后心外膜电位消融后心外膜电位(din wi)呈右房、左房电位呈右房、左房电位(din wi)分离分离第22页/共49页第二十三页，共50页。干预干预BB对房颤诱发对房颤诱发(yuf)率的率的影响影响无水乙醇消融无水乙醇消融无水乙醇消融无水乙醇消融(xiorng)BB(xio

16、rng)BB前，前，前，前，6 6只犬在左只犬在左只犬在左只犬在左右上肺静脉均可诱发出房颤右上肺静脉均可诱发出房颤右上肺静脉均可诱发出房颤右上肺静脉均可诱发出房颤无水乙醇消融无水乙醇消融无水乙醇消融无水乙醇消融(xiorng)BB(xiorng)BB后，后，后，后，6 6只犬在左只犬在左只犬在左只犬在左右上肺静脉均不能诱发出房颤右上肺静脉均不能诱发出房颤右上肺静脉均不能诱发出房颤右上肺静脉均不能诱发出房颤第23页/共49页第二十四页，共50页。经心内膜导管射频经心内膜导管射频(sh pn)消融消融Bachmann束对犬心房颤动发生与维持束对犬心房颤动发生与维持的影响的影响第二第二(d r)部分

17、部分第24页/共49页第二十五页，共50页。材料材料(cilio)和和方法方法第25页/共49页第二十六页，共50页。GY-6168BGY-6168B型型型型1616道电生理记录仪道电生理记录仪道电生理记录仪道电生理记录仪CG-99ACG-99A电生理检查刺激电生理检查刺激电生理检查刺激电生理检查刺激(cj)(cj)仪仪仪仪温控射频消融仪温控射频消融仪温控射频消融仪温控射频消融仪GY-8100GY-8100BARDBARD公司温控大头导管公司温控大头导管公司温控大头导管公司温控大头导管仪仪 器器第26页/共49页第二十七页，共50页。实验实验(shyn)动物准备动物准备健康杂种犬健康杂种犬6只

18、，体重只，体重1520kg氯胺酮（氯胺酮（20mg/kg）肌肉注射作）肌肉注射作全身麻醉，麻醉满意后开始全身麻醉，麻醉满意后开始(kish)电生理检查电生理检查第27页/共49页第二十八页，共50页。BB心内膜标测电极定位心内膜标测电极定位行股静脉穿刺插入温控大头导管至行股静脉穿刺插入温控大头导管至高位右房，大头导管尖端指向房间高位右房，大头导管尖端指向房间隔，既为隔，既为BB走行部位，记录走行部位，记录(jl)出出最佳最佳BB电位电位实验实验(shyn)(shyn)方法方法第28页/共49页第二十九页，共50页。电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查 在高位右房采用在高位右房采用在高位右房

19、采用在高位右房采用S1S2S1S2、S1S1S1S1和快速和快速和快速和快速burstburst刺激，刺激，刺激，刺激，诱发房颤，如诱发不出房颤，异丙肾上腺素诱发房颤，如诱发不出房颤，异丙肾上腺素诱发房颤，如诱发不出房颤，异丙肾上腺素诱发房颤，如诱发不出房颤，异丙肾上腺素快速静脉点滴，将心率提高快速静脉点滴，将心率提高快速静脉点滴，将心率提高快速静脉点滴，将心率提高2025%2025%，再行，再行，再行，再行(zi xn)(zi xn)上述方案刺激直至诱发出房颤上述方案刺激直至诱发出房颤上述方案刺激直至诱发出房颤上述方案刺激直至诱发出房颤诱发房颤、不能诱发房颤同实验第一部分诱发房颤、不能诱发房

20、颤同实验第一部分诱发房颤、不能诱发房颤同实验第一部分诱发房颤、不能诱发房颤同实验第一部分实验实验(shyn)(shyn)方法方法第29页/共49页第三十页，共50页。RFCA BB 采用温控大头导管至高位右房，精细标测采用温控大头导管至高位右房，精细标测出出BB电位电位(din wi)射频能量射频能量30W，温度，温度50，放电，放电120s，间，间隔隔3-5min，阻抗，阻抗80120，至，至BB电位电位(din wi)消失消失实验实验(shyn)(shyn)方法方法第30页/共49页第三十一页，共50页。结结 果果第31页/共49页第三十二页，共50页。RFCA BB后后BB电位电位(di

21、n wi)的变化的变化6只犬在心内膜只犬在心内膜BB走行处均可记走行处均可记录到录到BB电位，电位，RFCA BB后，后，BB电位全部电位全部(qunb)消失消失BB电位消失发生在温度电位消失发生在温度55，能，能量量30W，时间，时间120s，RFCA3次以次以后后第32页/共49页第三十三页，共50页。图图图图1 1 犬犬犬犬Bachmanns BundleBachmanns Bundle消融消融消融消融(xiorng)(xiorng)前电位变化前电位变化前电位变化前电位变化第33页/共49页第三十四页，共50页。图图图图2 2 犬犬犬犬Bachmanns BundleBachmanns

22、Bundle消融后电位消融后电位消融后电位消融后电位(din wi)(din wi)变化变化变化变化第34页/共49页第三十五页，共50页。图图图图3 3 射频射频射频射频(sh pn)(sh pn)消融犬消融犬消融犬消融犬Bachmanns Bundle XBachmanns Bundle X线影像线影像线影像线影像第35页/共49页第三十六页，共50页。RFCA BB对房颤诱发对房颤诱发(yuf)率的影响率的影响RFCABBRFCABB前，前，前，前，6 6只犬在高位右房均可诱发出持续性房颤只犬在高位右房均可诱发出持续性房颤只犬在高位右房均可诱发出持续性房颤只犬在高位右房均可诱发出持续性房

23、颤RFCA BBRFCA BB后，后，后，后，6 6只犬在高位右房均不能诱发出持续性房颤只犬在高位右房均不能诱发出持续性房颤只犬在高位右房均不能诱发出持续性房颤只犬在高位右房均不能诱发出持续性房颤RFCA BBRFCA BB后房颤诱发窗口后房颤诱发窗口后房颤诱发窗口后房颤诱发窗口(chungku)(chungku)由由由由3-43-4个减少至个减少至个减少至个减少至1 1个，个，个，个，仅持续仅持续仅持续仅持续3535个心动周期个心动周期个心动周期个心动周期RFCARFCA后右房后右房后右房后右房ERPERP较较较较RFCARFCA前前前前ERPERP明显延长明显延长明显延长明显延长第36页/

24、共49页第三十七页，共50页。讨讨 论论房颤的导管消融即将成为临床电生房颤的导管消融即将成为临床电生理医师最主要的日常工作，这是一理医师最主要的日常工作，这是一个个(y)即将在近期实现的明确无即将在近期实现的明确无疑的方向疑的方向目前存在的一个目前存在的一个(y)突出问题是，突出问题是，最佳的或者个体化的消融策略仍不最佳的或者个体化的消融策略仍不清楚，仅清楚，仅“主流主流”的消融策略就至的消融策略就至少有少有4种种第37页/共49页第三十八页，共50页。肺静脉节段性消融肺静脉节段性消融(xiorng)第38页/共49页第三十九页，共50页。CARTOCARTO指导指导指导指导(zhdo)(zh

25、do)下的环肺静脉左房隔离术下的环肺静脉左房隔离术下的环肺静脉左房隔离术下的环肺静脉左房隔离术 第39页/共49页第四十页，共50页。环肺静脉左房线性消融环肺静脉左房线性消融(xiorng)(xiorng)第40页/共49页第四十一页，共50页。心腔内超声指导的肺静脉前庭心腔内超声指导的肺静脉前庭心腔内超声指导的肺静脉前庭心腔内超声指导的肺静脉前庭(qintng)(qintng)隔离术隔离术隔离术隔离术第41页/共49页第四十二页，共50页。房颤射频消融都为探索阶段房颤射频消融都为探索阶段(jidun)，提出房颤的混沌现，提出房颤的混沌现象，房颤治疗是否也可提出混沌象，房颤治疗是否也可提出混沌

26、治疗治疗 现阶段现阶段(jidun)房颤射频消融房颤射频消融治疗主攻方向似乎全都集中在左治疗主攻方向似乎全都集中在左房进行肺静脉隔离房进行肺静脉隔离讨讨 论论第42页/共49页第四十三页，共50页。有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠状静有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠状静有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠状静有学者发现，右房的上腔静脉，界嵴、冠状静脉窦和脉窦和脉窦和脉窦和BBBB消融后也可以消除房颤消融后也可以消除房颤消融后也可以消除房颤消融后也可以消除房颤 RFCARFCA治疗房颤，应该是操作治疗房颤，应该是操作治疗房颤，应该是操作治疗房颤，应该是操作(cozu)(cozu)时间短，

27、时间短，时间短，时间短，技术不复杂，并发症少，成功率高的术式技术不复杂，并发症少，成功率高的术式技术不复杂，并发症少，成功率高的术式技术不复杂，并发症少，成功率高的术式讨讨 论论第43页/共49页第四十四页，共50页。把右房把右房BB作为一点，象作为一点，象pappone一样到高位一样到高位(o wi)右房，直接右房，直接消融消融BB，这一术式可以起到右房，这一术式可以起到右房ERP延长，打断了房颤折返环的延长，打断了房颤折返环的完整性完整性消融消融BB如能应用于临床，房颤的如能应用于临床，房颤的射频消融可成为快捷、损伤小、射频消融可成为快捷、损伤小、技术简单、易于推广的一种术式技术简单、易于

28、推广的一种术式讨讨 论论第44页/共49页第四十五页，共50页。本研究首次本研究首次(shu c)证实了证实了BB在在犬快速心房刺激诱发房颤发生与犬快速心房刺激诱发房颤发生与维持中起着较为重要作用维持中起着较为重要作用心外膜消融心外膜消融BB的关键部位是在上的关键部位是在上腔静脉和主动脉根部之间，左右腔静脉和主动脉根部之间，左右心耳中点处，消融终点是心内膜心耳中点处，消融终点是心内膜BB电位消失，心外膜电位消失，心外膜BB电位消电位消失及右房、左房电位分离失及右房、左房电位分离结结 论论第45页/共49页第四十六页，共50页。经导管心内膜经导管心内膜经导管心内膜经导管心内膜RFCA BBRFC

29、A BBRFCA BBRFCA BB关键部位是在高位关键部位是在高位关键部位是在高位关键部位是在高位(o wi)(o wi)(o wi)(o wi)右房，指向房间隔处右房，指向房间隔处右房，指向房间隔处右房，指向房间隔处结结 论论第46页/共49页第四十七页，共50页。RFCA BBRFCA BB后，右房后，右房后，右房后，右房ERPERP延长，房颤的折返延长，房颤的折返延长，房颤的折返延长，房颤的折返(sh fn)(sh fn)环路增大，打断了房颤折返环路增大，打断了房颤折返环路增大，打断了房颤折返环路增大，打断了房颤折返(sh fn)(sh fn)环的完整性，也就打断了房颤连缀现象，使环的完整性，也就打断了房颤连缀现象，使环的完整性，也就打断了房颤连缀现象，使环的完整性，也就打断了房颤连缀现象，使房颤不能维持房颤不能维持房颤不能维持房颤不能维持 RFCARFCA终点是终点是终点是终点是BBBB电位消失电位消失电位消失电位消失结结 论论第47页/共49页第四十八页，共50页。谢谢 谢谢第48页/共49页第四十九页，共50页。感谢您的观看感谢您的观看(gunkn)。第49页/共49页第五十页，共50页。