透析过程中血压管理.pptx

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1、 定定 义义 病病 因因 治疗措施治疗措施透析相关性高血压透析相关性高血压第1页/共41页血液透析中高血压血液透析中高血压 透析中高血压定义：透析中血压增高10/5mmHg透析过程中1020%的病人血压升高 透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高 第2页/共41页血液透析中患者血压增高的可能原因肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高 1.RAAS激活，肾素、血管紧张素分泌过多引起血管阻力增加和血压升高。2.慢性肾脏病(CKD)患者体内交感神经常过度活跃，血浆儿茶酚胺浓度升高(可能为肾脏对儿茶酚胺清除率减少所致)。超滤脱水引起血液浓缩透析液离子浓度：钠高、钙高，钾

2、低易出现血压升高病因第3页/共41页 病因容量负荷过重失衡综合征透析过程中抗高血压药物被透析清除-受体阻滞剂，ACEI可经血透大量清除内皮细胞功能不全 内皮细胞释放血管活性物质，其中最重要的是血管平滑肌舒张因子NO，非对称性二甲基精氨酸(ADMA)和血管收缩因子内皮素1(ET-1)抑制剂。第4页/共41页 病因药物的作用药物清除 透析不能清除钙通道阻滞剂，但多数ACEI(除福辛普利外)可被清除(表1)，因此透析中高血压患者应及时调整降压。促红细胞生成素(EPO)自20年前EPO应用于临床，透析患者高血压发病率开始增加，可能与红细胞比容和血液黏滞度升高，血清ET-l水平升高以及外周血管阻力增加等

3、因素相关。然而，EPO相关透析中高血压的确切机制目前仍未完全阐明。第5页/共41页 药物清除率()血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利(Benazepril)依那普利(Enalapril)福辛普利(Fosinopril)赖诺普利(Lisinopril)雷米普利(Ramipril)303525030受体拮抗剂阿替洛尔(Atenol01)卡维地洛(CarvediM)拉贝洛尔(Labetal01)美托洛尔(Metoprol01)75Nonelhigh表1血液透析对常用的降压药的清除率第6页/共41页 药物清除率()血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦(Losartan)坎地沙坦(Candesaxtan)依普罗沙坦(

4、Eprosartan)替米沙坦(Telmisartan)缬沙坦(Valsartan)厄贝沙坦(hbesartan)NoneNoneNoneNoneNoneNone钙通道阻滞剂氨氯地平(Amlodipine)地尔硫卓(Diltiazem)硝苯地平(Nffedipine)尼卡地平(Nicardipine)非洛地平(Felodipine)维拉帕米(Verapamil)None30LowNoneLow第7页/共41页 药物药物清除率清除率其他可乐定(Clonidine)肼苯哒嗪(Hydralazine)米诺地尔(Minoxidil)5NoneYes来源于KDOQi 2005年指南第8页/共41页 透析

5、中高血压治疗及干预措施治疗目的 治疗方法控制容量负荷 增加超滤量 减少心输出量调整电解质 严格控制饮食中钠的摄入 确保透析中钠离子平衡 降低透析液中钙离子浓度降低交感神经活性 ACEI ARB 肾素抑制剂 肾上腺素能受体阻滞剂(Ot受体阻滞 剂、13受体阻滞剂)每日透析 增加透析时间抑制肾素一血管紧张素一醛 固酮系统 ACEI ARB 肾素抑制剂第9页/共41页 调整透析处方 钠清除不充分会引起容量负荷和高血压。因此，必须制定合适的个体化透析处方以达到钠平衡，如使用个体化治疗、延长透析时间、增加透析频次及夜间透析等，这些方法可有效地控制血压、改善内皮细胞功能。个体化治疗，即在透析期间针对每个患

6、者或特殊患者的具体情况，使用不同的钠和超滤模式，即根据患者的病情调整钠离子浓度和超滤量以改善透析中心血管稳定性，使患者享受最佳血液透析治疗，并达到血压控制良好。因高钙透析液可能增加心脏收缩力和心输出量，加重透析中高血压，因而在透析中高血压患者中避免使用。第10页/共41页 参考文献1.Locatelli F，Cavalli A，Tucci BThe growing problem of intradialytichypertensionNat Rev Nephml，2010，6(1)：41-482.3 Chou KJ，Lee PT，Chen CL，et a1Physiological chan

7、ges during hemodialysis in patients with intradialysis hypertensionKidney Im，2006，69(10)：183318383.Inrig JK，Oddone EZ，llasselblad V，et 81Aseociation of intradialyticblood pressure clumses with hospitalization and mortality rates in prevalent ESRD patientsKidney Int，2007，71(5)：4544614.Gabutti L，Bianc

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9、rial compliance in patients on hemodialysisAm J Kidney Dis，2000，35(6)：109611036.Raj DS，Vincent B，Simpson K。et a1Hemodynamic changes duringhemodialysis：role of nitric oxide and endothelinKidney Int，2002，61(2)：6977047.ElShafey EM，ElNagar GF，Selim MFet a1Is tIIere a role forendothelinl in the hemodynam

10、ie changes during hemodialysis?ClinExp Nephr01Clin Exp Nephrel，2008，12(5)：370375第11页/共41页 透析相关性低血压 第12页/共41页 临床表现临床表现 原原 因因 防防 治治 治疗及护理措施治疗及护理措施透析相关性低血压透析相关性低血压第13页/共41页血液透析中低血压血液透析中低血压 平均动脉压比透析前平均动脉压比透析前3.99KPa(30mmHg)3.99KPa(30mmHg)以以上，或收缩压降至上，或收缩压降至11.97KPa(90mmHg)11.97KPa(90mmHg)以下，以下，是血液透析患者并发症

11、之一，发生率为是血液透析患者并发症之一，发生率为25%-25%-50%-50%。低血压可造成透析血流量不足，超滤困难，低血压可造成透析血流量不足，超滤困难，透析不充分等。也是透析患者提前结束透析透析不充分等。也是透析患者提前结束透析的主要原因，应尽量避免。的主要原因，应尽量避免。第14页/共41页一、临床表现：早期可出现：早期可出现：（1 1）张嘴、打哈欠、）张嘴、打哈欠、（2 2）恶心、呕吐、）恶心、呕吐、（3 3）腹痛、便意感、）腹痛、便意感、（4 4）腰酸背痛）腰酸背痛 第15页/共41页一、临床表现：（5）血压正常或稍有下降）血压正常或稍有下降（6）脉搏加快）脉搏加快（7）头晕眼花）头

12、晕眼花（8）出冷汗）出冷汗（9）肌肉痉挛）肌肉痉挛第16页/共41页一、临床表现：严重出现：严重出现：面色苍白、呼吸困难、脉搏细速甚至出面色苍白、呼吸困难、脉搏细速甚至出现晕厥、意识障碍，昏迷。现晕厥、意识障碍，昏迷。第17页/共41页 低血压发生于透析开始后低血压发生于透析开始后3 34h4h，大多因，大多因为患者透析间期为患者透析间期体重增长过多体重增长过多、透析超滤量透析超滤量过多过多、超滤速度过快超滤速度过快、透析进食过多。透析进食过多。引起引起的血容量下降。的血容量下降。低血压发生于透析初始时，低血压发生于透析初始时，大多是因为患者初次透析对体外循环不适应，大多是因为患者初次透析对体

13、外循环不适应，或或年龄大年龄大、心功能不全心功能不全、病情危重病情危重、发生过发生过敏反应敏反应。二、原 因第18页/共41页二、原 因 一一 透析相关性的低血压透析相关性的低血压 二二 患者自身因素相关的低血压患者自身因素相关的低血压第19页/共41页一一透析相关性低血压透析相关性低血压 1 1、有效血容量减少：最常见，其中发、有效血容量减少：最常见，其中发生于透析开始生于透析开始1 1小时内的血压下降称早期低血小时内的血压下降称早期低血压，主要体外循环血流量增加，血管收缩反压，主要体外循环血流量增加，血管收缩反应低下，引起有效血容量不足所致，多见年老应低下，引起有效血容量不足所致，多见年老

14、体弱、心血管不稳定的诱导期患者。透析期、体弱、心血管不稳定的诱导期患者。透析期、晚期低血压，多见超滤过多，水分向组织间晚期低血压，多见超滤过多，水分向组织间和细胞内转移，也可导致有效血容量减少发和细胞内转移，也可导致有效血容量减少发生的低血压。生的低血压。第20页/共41页一透析相关的低血压透析相关的低血压2、醋酸盐透析液不耐受：患者可因血管扩张，外周阻力降低而导致心输出量下降，引起低血压。3、透析膜生物相容性较差：可产生一系列扩血管炎性因子，诱发低血压。4、致热原反应第21页/共41页二二患者自身因素相关低血压患者自身因素相关低血压1 1）自主神经功能紊乱：多为压力感受器反）自主神经功能紊乱

15、：多为压力感受器反射弧缺陷，导致心血管的代偿机制障碍，射弧缺陷，导致心血管的代偿机制障碍，血压不稳定。血压不稳定。2 2）内分泌性因素：如心钠素、前列腺素代）内分泌性因素：如心钠素、前列腺素代谢失衡及激素功能障碍。谢失衡及激素功能障碍。3 3）使用降压药物：如血管紧张转换酶抑制）使用降压药物：如血管紧张转换酶抑制剂（剂（ACEIACEI），特别是透析前服用降压药物，），特别是透析前服用降压药物，降低了机体对容量减少引发的收缩血管反降低了机体对容量减少引发的收缩血管反应，容易发生透析中低血压和透析后体位应，容易发生透析中低血压和透析后体位性低性低第22页/共41页二二患者自身因素相关低血患者自身

16、因素相关低血4 4）尿毒症所致的心肌疾病、心包炎、心功）尿毒症所致的心肌疾病、心包炎、心功能不全、心律不齐等。能不全、心律不齐等。5 5）严重感染、重度贫血、低蛋白血症、严）严重感染、重度贫血、低蛋白血症、严重创伤、出血、剧痛等。重创伤、出血、剧痛等。第23页/共41页二、原二、原 因因 透析液中钠浓度过低，透析液温度过高。透析液中钠浓度过低，透析液温度过高。在透析前服用大剂量长效降压药，透析过在透析前服用大剂量长效降压药，透析过程中服用大剂量或快速降压药。程中服用大剂量或快速降压药。心脏因素，（如心包炎、心肌梗死、心脏心脏因素，（如心包炎、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭。）瓣膜病、

17、心律紊乱、心力衰竭。）第24页/共41页二、原二、原 因因 透析器膜的生物相容性差，发生过敏；低氧透析器膜的生物相容性差，发生过敏；低氧血症对心血管功能的影响。血症对心血管功能的影响。在透析中进食过多、过快，使胃肠道血管扩在透析中进食过多、过快，使胃肠道血管扩张，血液分流。张，血液分流。其他，如败血症、失血？（透析管道出血、其他，如败血症、失血？（透析管道出血、内脏出血）、溶血及心包出血等。内脏出血）、溶血及心包出血等。第25页/共41页三、防三、防 治治 (1)(1)对肝功能不全、腹水、低蛋白血症的患对肝功能不全、腹水、低蛋白血症的患者，在透析过程中可以静脉输入血浆、白蛋白。者，在透析过程中

18、可以静脉输入血浆、白蛋白。(2)(2)用碳酸盐透析，提高透析液钠浓度，适用碳酸盐透析，提高透析液钠浓度，适当降低透析液温度当降低透析液温度(34(3436)36)，低温透析可以，低温透析可以通过刺激血管收缩，增加外周阻力。通过刺激血管收缩，增加外周阻力。(3)(3)高血压患者在透析前及透析中避免服用高血压患者在透析前及透析中避免服用大剂量及长效或快速降压药，如患者有严重的大剂量及长效或快速降压药，如患者有严重的高血压，可以服用小剂量、作用温和的降压药。高血压，可以服用小剂量、作用温和的降压药。第26页/共41页三、三、防防 治治 (4)(4)积极治疗贫血、出血性心包炎、感染、积极治疗贫血、出血

19、性心包炎、感染、心功能不全等原发病，对于心源性低血压、感心功能不全等原发病，对于心源性低血压、感染性休克、过敏性休克的患者可使用强心剂和染性休克、过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药。升压药。(5)(5)使用生物相容性好的透析器，或改用其使用生物相容性好的透析器，或改用其他血液净化方式，如血液透析滤过、序贯透析他血液净化方式，如血液透析滤过、序贯透析和血液滤过。和血液滤过。(6)(6)对体外循环不适应的患者可以在透析前对体外循环不适应的患者可以在透析前不丢弃预冲液，对危重患者可以使用预冲血。不丢弃预冲液，对危重患者可以使用预冲血。第27页/共41页四、治疗及护理措施四、治疗及护理措施 低血压是

20、血液透析过程中最常见的并发症，应密切观察，特别对年龄大、反应迟钝及病情危重的患者要加强观察，发现低血压应及时抢救。第28页/共41页四、治疗及护理措施四、治疗及护理措施 (1)(1)血压明显下降、症状明显血压明显下降、症状明显(如脉搏细速、如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等)，首，首先通知医生先通知医生,立即减慢血流量，暂停超滤，输立即减慢血流量，暂停超滤，输入生理盐水，测量血压，并给予平卧位，或适入生理盐水，测量血压，并给予平卧位，或适当抬高患者下肢。输液时可阻断动脉血流，以当抬高患者下肢。输液时可阻断动脉血流，以加快输液速度，一般输入加快输液速

21、度，一般输入200200300ml300ml盐水后患盐水后患者症状可以缓解，血压恢复正常后，再续透析。者症状可以缓解，血压恢复正常后，再续透析。同时密切观察血压，根据血压情况增减超滤量。同时密切观察血压，根据血压情况增减超滤量。如输入如输入500ml500ml或更多盐水，人不缓解，根据医或更多盐水，人不缓解，根据医嘱可终止透析。嘱可终止透析。第29页/共41页四、治疗及护理措施四、治疗及护理措施 (2)出现神志不清、呕吐，应立即让平卧，出现神志不清、呕吐，应立即让平卧，头侧向一边，防止窒息。头侧向一边，防止窒息。(3)(3)严密观察不可放过一点细节。观察有严密观察不可放过一点细节。观察有无打哈

22、欠、便意、腹痛、腰酸背痛等低血压无打哈欠、便意、腹痛、腰酸背痛等低血压先兆症状及测血压时脉压差有无缩小，因脉先兆症状及测血压时脉压差有无缩小，因脉压差是反映有效血容量变化的有效指标。如压差是反映有效血容量变化的有效指标。如有低血压先兆，先测血压，血压下降可补盐有低血压先兆，先测血压，血压下降可补盐水，水，100100200ml200ml可缓解。未出现血压下降，可缓解。未出现血压下降，仅有肌肉痉挛，可减慢血流量、提高透析液仅有肌肉痉挛，可减慢血流量、提高透析液钠浓度、减少超滤量或使用高渗药物钠浓度、减少超滤量或使用高渗药物(50GS(50GS、10NS)10NS)。第30页/共41页四、治疗及护

23、理措施四、治疗及护理措施(4)(4)指导病人严格限制水分的摄入指导病人严格限制水分的摄入患者每次透析体重增加量小于干体重的患者每次透析体重增加量小于干体重的5%5%，避免，避免迅速和过度超滤，每次超滤量小于迅速和过度超滤，每次超滤量小于4%4%5%5%的体的体重，而且不要低于干体重，随时调整干体重。重，而且不要低于干体重，随时调整干体重。防止过快、过量脱水，正确估计患者的干体重，防止过快、过量脱水，正确估计患者的干体重，经济困难，不能充分透析者，应嘱患者减少进经济困难，不能充分透析者，应嘱患者减少进食含水食物，限制盐的摄入，避免脱水量大。食含水食物，限制盐的摄入，避免脱水量大。体重增加过多患者

24、延长透析时间，指导患者增体重增加过多患者延长透析时间，指导患者增加透析次数。加透析次数。第31页/共41页四、治疗及护理措施四、治疗及护理措施 (5)(5)合理使用降压药。容量依赖性高血压的合理使用降压药。容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降因患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降因此，有低血压倾向的患者，透析当天，透前尽此，有低血压倾向的患者，透析当天，透前尽量避免使用或少用降压药物，透析中血压过高量避免使用或少用降压药物，透析中血压过高可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变化，一般患者透析后再用。化，一般患者透析后再用。第32页

25、/共41页 (6)对经常发生低血压的患者，叮嘱其尽量避免在透析中进食，可以让患者在透析前后进食，特别是透析的前一餐可以充足进食。(7)告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压。四、四、治疗及护理措施治疗及护理措施 第33页/共41页四、治疗及护理措施四、治疗及护理措施 (8)8)选择适合的透析器及管路。根据患选择适合的透析器及管路。根据患者出现的具体情况选择适合患者的透析器者出现的具体情况选择适合患者的透析器及管路，对年老体弱的患者或者体重较小及管路，对年老体弱的患者或者体重较小的女性患者适当采用小面积透析器。的女性患者适当采用小面积透析器。第34页/共41页四、治疗及护理措施四

26、、治疗及护理措施 (9)(9)积极处理肾性贫血、严重低蛋白血积极处理肾性贫血、严重低蛋白血症，纠正心衰。鼓励病人坚持使用促红细症，纠正心衰。鼓励病人坚持使用促红细胞生成素和铁剂纠正贫血。如经常发生症胞生成素和铁剂纠正贫血。如经常发生症状性低血压，也可在透析过程中输入血、状性低血压，也可在透析过程中输入血、血浆制品、白蛋白等，以便血容量增加，血浆制品、白蛋白等，以便血容量增加，避免过低血压发生。对于存在心功能不全避免过低血压发生。对于存在心功能不全的病人，透析间期适当应用强心药和扩血的病人，透析间期适当应用强心药和扩血管药物纠正心衰。管药物纠正心衰。第35页/共41页四、治疗及护理措施四、治疗及

27、护理措施 (10)(10)透析过程中要积极巡视。严密观察透析过程中要积极巡视。严密观察患者的生命体征变化，每患者的生命体征变化，每303060min60min测血测血压、脉搏一次，主动询问患者及时发现病压、脉搏一次，主动询问患者及时发现病情变化，观察内瘘穿刺处有无渗血，透析情变化，观察内瘘穿刺处有无渗血，透析器有无破膜、管路有无破裂，各接口是否器有无破膜、管路有无破裂，各接口是否松动，发现问题及时处理。松动，发现问题及时处理。第36页/共41页四、治疗及护理措施四、治疗及护理措施 (11)11)坚持心理护理。以爱心疏导患者，坚持心理护理。以爱心疏导患者，取得患者的信任，缓解患者紧张焦虑、恐取得

28、患者的信任，缓解患者紧张焦虑、恐惧或失望的心理，熟悉每位患者的特点，惧或失望的心理，熟悉每位患者的特点，制订不同的护理计划、患者的饮食、透析制订不同的护理计划、患者的饮食、透析方案及用药。方案及用药。第37页/共41页 做好健康教育。做好健康教育。制定健康教育计划，宣传血液透析的相关知识，提高患者执行医嘱的依赖性，积极配合治疗，认识干体重的重要性，严格按医生指导控制体重的增长，增加优质蛋白、必需氨基酸及维生素等摄入，改善营养，提高患者的生活质量，使患者找回自身的价值。第38页/共41页 参考文献1.胡明昌,等.中华肾脏病杂志,19 9 6,12(2):12 1一1232.季大玺,等.肾脏病与透

29、析肾移植杂志,19 9 8,7(6):5 38 一5 4 33.K o o m a n s H A,e t a l.N e p h r o l D la l T r a n s p la n t,19 9 5,1(川0):17 9 1 17 9 34.E u z m a n G,e,a l.ln t j a r t lf o r g a n s,19 95,18(9):5 0 4一50 85.C a r r e t a R,e t a l.N e p h r o l,19 9 2,6 2():嘴29 一4 336 F r ie s s U,e t a l.N e p hr o l D ia l lr a n s p la n t,19 9 5,10(8):1421 14 277.N o ris M,e t a l.K td n e y ln ,1 9 9 3,4 主(2):叹4 5 一4 5 08 Be a s le y D,e t a l.K ld n e y lll t,19 9 2.42(S u p pl 38):5 9 6 一5 10 0第39页/共41页 谢谢聆听谢谢聆听 ！第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页