等级医院评审经验交流.pptx

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1、 等级医院评审专家检查方向科室部分科室部分文案文案咨询询问咨询询问院长访谈院长访谈实地查访实地查访护理部护理部文案文案 病案追踪病案追踪第1页/共24页等级医院评审专家检查方向等级医院评审专家检查方向 *人民医院等级医院咨询及复审过程中，护理组是由评审专家对照第三章的14个条款、第五章53个条款以及三个核心条款，共计68个条款进行检查。评审专家主要与护理部主任、护理部干事、病区护士长、科主任、护士进行了交谈询问，并进行院长访谈，查阅了护理部全部文案及科室部分文案，实地走访了全院八个临床及重点科室，开展二级综合医院评审工作。第2页/共24页护理管理组织架构、体系护理管理组织架构、体系人力资源配置

2、管理人力资源配置管理护理质量管理护理质量管理护理人员培训管理护理人员培训管理护理绩效考核管理护理绩效考核管理护理风险安全管理护理风险安全管理护理支持体系护理支持体系药品、仪器、设备管理药品、仪器、设备管理优质护理服务优质护理服务护护理理部部文文案案检检查查第3页/共24页 护理管理组织架构、体系护理管理组织架构、体系护理行政管理护理行政管理查阅护理垂直管理体系工作方案、护理目标管理实施方案、护理人员能力分级管理实施方案、护理工作中长期计划、年度计划（与医院总体规划和护理发展方向一致）及年度总结、护理管理人员综合考评、护理管理制度、各层次护理岗位职责、护理应急预案及工作流程、医院疾病护理常规、健

3、康教育手册（专科）等，检查主管院长领导下的护理二级管理体系是否健全并有效运行，是否实行目标管理，护理管理人员配置是否符合医院功能需求。第4页/共24页 护理人力资源护理人力资源人力资源配置管理人力资源配置管理查阅全院护理人员配置、护理人力资源编制原则、标准及调配、护理人员各级各岗岗位说明书、护士执业准入管理办法、医院聘用护理人员录用及管理办法、护理岗位资质审核认定资料、护理人力资源调配登记等文档，检查全院及各护理单元护理人力资源配置是否达到卫生部床护比1：0.4的要求，非临床护士占全院护士比例是否小于5%。第5页/共24页 安全管理安全管理护理风险安全管理护理风险安全管理 查阅护理安全不良事件

4、管理资料、护理不良事件案例成因年度分析报告及护理不良事件分析讨论记录、患者十大安全目标与实施措施、患者入院护理评估单及各种护理安全风险评估单，检查了压疮、跌倒/坠床管道脱落等风险评估单，并将其纳入患者入院评估范围，对高危患者采取防范措施，以保证患者护理安全。第6页/共24页 质量管理质量管理护理质量管理护理质量管理 查阅护理质量与安全管理委员会工作实施方案并体现相关部门协调机制、护理质量工作计划、护理质量工作标准、护理质控检查汇总分析、护理临床路径管理小组工作实施方案及护理临床路径表单等文档，检查护理质量管理工作是否体现持续改进，护理部及各科室是否有完善管理组织、制度、质控标准，质控计划。各级

5、质控组织工作严谨认真落实。对存在问题有汇总分析整改追踪。第7页/共24页 护理培训护理培训护理人员培训管理护理人员培训管理查阅护理人员培训与考核实施方案、护理人员分层分级年度培训计划、护理人员三基理论与操作培训及考核记录、护理管理人员培训及考核记录、患者十大安全目标培训及考核记录、各类护理管理制度、职责、预案等培训考核记录、护理业务学习、业务查房记录、护理会诊记录、专科护理人员培训记录、专科护理人员外出培训进修登记、医院护理培训经费明细等文档，要求培训有计划、按计划、有培训记录、有考核、培训效果、有总结分析。第8页/共24页 绩效考核绩效考核护理绩效考核管理护理绩效考核管理查阅护理部对科室具体

6、的绩效考核指导原则，要求科室二次分配体现了按照护士能级、护士工作的质量、数量、满意度等进行考核分配，医院层面对高风险、高强度的科室有倾斜，临床护士普遍对薪酬及绩效满意。第9页/共24页 保障体系保障体系护理支持体系护理支持体系检查评价医院是否重视护理工作，并建立完善的支持保障体系，实现了药品、物资、耗材、消毒物品、器械维修、标本、病人陪检等全方面的均由非护理岗位承担的下送下收工作，保障护士临床工作时间。第10页/共24页 病区管理病区管理药品、仪器及设备管理药品、仪器及设备管理查阅医院药品管理相关管理制度，检查科室各类备用药品管理、高危药品管理、特殊药品管理、贵重药品管理、冰箱药品管理、患者口

7、服药管理、药品交接、全院抢救车管理；查阅护理仪器设备管理制度，检查科室仪器、设备校验时间以及校验是否合格，查看仪器设备使用维护维修及终末处置记录是否完善，仪器设备管理是否规范到位。第11页/共24页 优质护理服务优质护理服务优质护理服务优质护理服务查阅优质护理示范工程活动实施方案及工作计划、优质护理年度工作总结、细化各专科护理服务公示目录、优质护理服务工作进度，优质护理服务保障制度等，检查护理部是否制订了切实可行的优质护理服务方案及计划，全院100%的病区包括门急诊、供应室、手术室等部门全面开展优质护理服务，在开展优质护理的病房，能根据科室的专科特点未患者提供专科特色优质护理服务。第12页/共

8、24页临床科室实地查看及追踪流程绩效考核绩效考核岗位管理岗位管理排班模式排班模式输血管理输血管理科室绩效考核方案征求意见、体现向一线倾斜、科室绩效考核方案征求意见、体现向一线倾斜、抽查科室某月绩效、询问护士对绩效满意度抽查科室某月绩效、询问护士对绩效满意度岗位设置、岗位考核、护士知晓岗位职责。岗位设置、岗位考核、护士知晓岗位职责。班次名称、责任包干、能级对应、有医院及班次名称、责任包干、能级对应、有医院及科室应急班、标识明显、电话通畅科室应急班、标识明显、电话通畅 提问护士输血流程及输血反应上报、检查输提问护士输血流程及输血反应上报、检查输血记录、输血后处置、培训、记录等。血记录、输血后处置、

9、培训、记录等。护理支持体系护理支持体系抽查科室当日住院患者总人数及责任护士人数，抽查科室当日住院患者总人数及责任护士人数，检查床护比及每位责任护士分管病人不超过检查床护比及每位责任护士分管病人不超过8 8人人第13页/共24页临床科室实地查看及追踪流程危机值报告危机值报告仪器设备管理仪器设备管理健康教育健康教育患者评估患者评估询问护士危机值报告流程及处理，检查登记记询问护士危机值报告流程及处理，检查登记记录、培训及考核资料录、培训及考核资料检查仪器、设备校验时间以及合格证，查看仪检查仪器、设备校验时间以及合格证，查看仪器设备使用维护维修及终末处置记录是否完善器设备使用维护维修及终末处置记录是否

10、完善科室健康教育能专科化、分时段完成，检查健科室健康教育能专科化、分时段完成，检查健康教育内容、有专科化的健康教育材料。康教育内容、有专科化的健康教育材料。住院患者入院评估项目疼痛评估、患者压疮住院患者入院评估项目疼痛评估、患者压疮跌倒跌倒/坠床管道脱落等风险评估及记录坠床管道脱落等风险评估及记录护理不良事件护理不良事件护理不良事件上报及处理，有制度、按时上报、护理不良事件上报及处理，有制度、按时上报、原因分析、整改措施、效果评价。原因分析、整改措施、效果评价。第14页/共24页临床科室实地查看及追踪流程优质护理服务优质护理服务健康教育健康教育询问护士长医院优质护理服务举措及询问护士长医院优质

11、护理服务举措及保障措施，询问责任护士科室优质护理保障措施，询问责任护士科室优质护理服务举措及优质护理服务活动取得的成服务举措及优质护理服务活动取得的成效，询问科室主任及医生优质护理服务效，询问科室主任及医生优质护理服务开展的具体活动及成效，调查医生对护开展的具体活动及成效，调查医生对护理工作及优质护理服务的满意度。理工作及优质护理服务的满意度。患者满意度患者满意度询问患者是否知晓责任护士、护士长、是否知询问患者是否知晓责任护士、护士长、是否知晓护理级别、药物宣教、基础护理、满意度晓护理级别、药物宣教、基础护理、满意度第15页/共24页 检查科室抢救物品、药品管理、检查科室抢救物品、药品管理、各

12、班职责、危重病人交接、急诊、各班职责、危重病人交接、急诊、分诊工作流程、应急预案、培训及分诊工作流程、应急预案、培训及考核预案，抽查考核预案，抽查1-2名护士进行护理名护士进行护理技能考核。技能考核。急诊科急诊科重点科室实地查看及追踪流程重点科室实地查看及追踪流程第16页/共24页 检查手术室护士长资质是否符检查手术室护士长资质是否符合二级医院评审标准，检查手术室合二级医院评审标准，检查手术室消毒隔离各项登记，检查科室药品消毒隔离各项登记，检查科室药品管理、工作流程、手术安全核查、管理、工作流程、手术安全核查、应急预案、培训、考核，检查科室应急预案、培训、考核，检查科室专科文案。专科文案。手术

13、室手术室重点科室实地查看及追踪流程重点科室实地查看及追踪流程第17页/共24页 询问护士各岗位职责、应急预案、询问护士各岗位职责、应急预案、工作流程；评估供应室设施、布局工作流程；评估供应室设施、布局是否合理，检查各类仪器设备使用是否合理，检查各类仪器设备使用维护维修登记、各项监测记录，检维护维修登记、各项监测记录，检查专科培训、考核记录。查专科培训、考核记录。供应室供应室重点科室实地查看及追踪流程重点科室实地查看及追踪流程第18页/共24页 询问护士患者七知道，所管患者各询问护士患者七知道，所管患者各项高危风险评分，各岗位职责、应急项高危风险评分，各岗位职责、应急预案、工作流程；评估科室布局

14、、设预案、工作流程；评估科室布局、设施、人力配置、床护比、仪器设备管施、人力配置、床护比、仪器设备管理、危重病人管理、各项评分；查阅理、危重病人管理、各项评分；查阅科室专科培训、考核记录。科室专科培训、考核记录。重症医学科重症医学科重点科室实地查看及追踪流程重点科室实地查看及追踪流程第19页/共24页 评估新生儿室布局、设施、人力评估新生儿室布局、设施、人力配置、床护比、仪器设备管理、危重配置、床护比、仪器设备管理、危重病人管理、各项评分；检查是否有隔病人管理、各项评分；检查是否有隔离新生儿室及设施布局合格，查阅科离新生儿室及设施布局合格，查阅科室专科培训、考核记录。询问护士患室专科培训、考核

15、记录。询问护士患儿七知道，所管患者各项高危风险评儿七知道，所管患者各项高危风险评分，各岗位职责、应急预案、工作流分，各岗位职责、应急预案、工作流程程新生儿室新生儿室重点科室实地查看及追踪流程重点科室实地查看及追踪流程第20页/共24页 -护理组院长对护理工作整体规划院长对护理工作整体规划院长对护理工作的支持力度院长对护理工作的支持力度护理绩效考核是否向临床、重点科室倾斜护理绩效考核是否向临床、重点科室倾斜优质护理服务活动的有效运行及效果优质护理服务活动的有效运行及效果医院特色护理品牌及特色护理服务医院特色护理品牌及特色护理服务院长访谈院长访谈第21页/共24页等级医院评审体会等级医院评审体会 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现以往工作的不足，进一步体会到了护理质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及二级综合医院评审标准实施细则中涉及的章、节、条、款内容。着眼于细节，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。第22页/共24页第23页/共24页感谢您的观看！第24页/共24页