慢性心力衰竭诊断治疗进展学习教案.pptx

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1、会计学1慢性心力衰竭诊断治疗进展慢性心力衰竭诊断治疗进展第一页，编辑于星期一：二十二点 十二分。定义定义慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心脏泵血能力下降不能满足机体代谢的需要。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留呼吸困难、无力和液体潴留。第1页/共41页第二页，编辑于星期一：二十二点 十二分。3中国中国 CHF 的流行病学的流行病学 (欧洲欧洲)n n过去 40 年，心衰引起死亡 6

2、倍n n患病率 0.9%，约 400 万患者(成人1-2%,70 岁10%)n n老龄化、心血管危险因素增加n n男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关第2页/共41页第三页，编辑于星期一：二十二点 十二分。4心衰的流行病学心衰的流行病学(欧洲欧洲)n n城市农村，北方南方，与高血压的分布一致n n病因：冠心病45.6%(65%)、风心病18.6%、高血压12.9%n n死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%第3页/共41页第四页，编辑于星期一：二十二点 十二分。慢性心力衰竭诊断与治慢性心力衰竭诊断与治疗指南疗指南n n美国：美国：19951995年年 、20012

3、001年、年、20052005年年 、20092009年年n n欧洲：欧洲：1995 1995年、年、19971997年、年、2001 2001年、年、20052005年年 20082008年、年、20122012 我国：我国：20012001年、年、20072007年年第4页/共41页第五页，编辑于星期一：二十二点 十二分。病理生理机制病理生理机制第5页/共41页第六页，编辑于星期一：二十二点 十二分。病理生理机制病理生理机制心室重构初始心肌损伤初始心肌损伤 多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活 SNS SNS、RASRAS、ET ET 激活激活激活激活

4、心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构 慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活Braunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progressCirculation，2000，102(20 Suppl 4)：IV14-23第6页/共41页第七页，编辑于星期一：二十二点 十二分。指南更新内容指南更新内容 (2012ECS)1.扩展盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂扩展盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）的应用范围）的应用范围2.窦房结抑制剂窦房结抑制剂伊伊伐布雷定的新适应证伐布

5、雷定的新适应证3.拓展拓展CRT适应证适应证4.冠状动脉血运重建术增加了新的临床试验信冠状动脉血运重建术增加了新的临床试验信息息5.积极推荐心室辅助装置应用积极推荐心室辅助装置应用6.瓣膜病的经皮介入治疗瓣膜病的经皮介入治疗第7页/共41页第八页，编辑于星期一：二十二点 十二分。一一 诊断流程诊断流程第8页/共41页第九页，编辑于星期一：二十二点 十二分。1.原发心脏病诊断原发心脏病诊断心脏病性质及程度判断病史及体格检查心电图X线胸片X线胸片心电图二维超声心动图及多普勒超声（EF%）核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检第9页/共41页第十页，编辑于星期一：二十二点 十二分。112

6、.评估评估n n心衰评估（临床、治疗方面）心衰评估（临床、治疗方面）n n心功能状况（心功能状况（NYHA）n n液体潴留（短期体重液体潴留（短期体重）n n运动耐量运动耐量n nBNPn n心脏同步性检验心脏同步性检验第10页/共41页第十一页，编辑于星期一：二十二点 十二分。心功能状况心功能状况心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断 NYHANYHA心功能分级心功能分级 I I级：级：日常活动无心衰症状日常活动无心衰症状 II II级：级：日常活动出现心衰症状日常活动出现心衰症状 IIIIII级：级：低于日常活动出现心衰症状低于日常活动出现心衰症状 IVIV级：级：在休息时出现心衰症状在

7、休息时出现心衰症状第11页/共41页第十二页，编辑于星期一：二十二点 十二分。13液体潴留评估液体潴留评估n n液体潴留液体潴留n n液体潴留对决定利尿剂十分重要液体潴留对决定利尿剂十分重要n n短期体重短期体重，液体潴留可靠指标，液体潴留可靠指标n n应每天测量体重，并作详细记录应每天测量体重，并作详细记录n n显性水肿，体重显性水肿，体重10%第12页/共41页第十三页，编辑于星期一：二十二点 十二分。14生化指标评估生化指标评估生化指标评估生化指标评估n nBNPBNP-与心衰程度呈正相关与心衰程度呈正相关与心衰程度呈正相关与心衰程度呈正相关n nBNPBNP400pg/ml400pg/

8、ml，心衰可能性很大心衰可能性很大心衰可能性很大心衰可能性很大n nBNP 100BNP 100400pg/ml400pg/ml，还应考虑其他原因还应考虑其他原因还应考虑其他原因还应考虑其他原因n nBNPBNP100pg/ml100pg/ml，初步排除心衰初步排除心衰初步排除心衰初步排除心衰n nNT-proBNPNT-proBNPn nBNPBNP激素原分裂后无活性的激素原分裂后无活性的激素原分裂后无活性的激素原分裂后无活性的N-N-末端片段，更准确末端片段，更准确末端片段，更准确末端片段，更准确n nNT-proBNPNT-proBNP 300pg/ml 300pg/ml，排除心衰排除心

9、衰排除心衰排除心衰n nNT-proBNPNT-proBNP1200pg/ml1200pg/ml，诊断心衰诊断心衰诊断心衰诊断心衰n n心衰治疗后，心衰治疗后，心衰治疗后，心衰治疗后，NT-proBNPNT-proBNP200pg/ml200pg/ml，预后好预后好预后好预后好 鉴别鉴别:心原性和心原性和肺原性呼吸困难，肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困正常的呼吸困难基本可除外心源难基本可除外心源性。性。预后：预后：血浆高水血浆高水平平BNP预示严重心预示严重心血管事件，包括死血管事件，包括死亡的发生。心衰经亡的发生。心衰经治疗，血浆治疗，血浆BNP水平下降提示预后水平下降提示预后改善。改善。

10、第13页/共41页第十四页，编辑于星期一：二十二点 十二分。15运动耐量评估运动耐量评估n n6 min 步行试验步行试验n n简单易行、安全方便简单易行、安全方便简单易行、安全方便简单易行、安全方便n n评定运动耐量、心功能、疗效及预后评定运动耐量、心功能、疗效及预后评定运动耐量、心功能、疗效及预后评定运动耐量、心功能、疗效及预后n n在平直走廊尽可能快行走，测定在平直走廊尽可能快行走，测定在平直走廊尽可能快行走，测定在平直走廊尽可能快行走，测定 6 6min min 的步行距离的步行距离的步行距离的步行距离n n150150mm、重度，重度，重度，重度，150425150425mm、中度，

11、中度，中度，中度，426550426550mm、轻度轻度轻度轻度第14页/共41页第十五页，编辑于星期一：二十二点 十二分。16评估评估n n心脏同步性心脏同步性n n房室不同步，房室不同步，P-R 延长延长，左室充，左室充盈下降盈下降n n双室不同步及室内不同步，双室不同步及室内不同步，QRS120ms，尤其是尤其是QRS150ms CLBBB对心功能影响更大对心功能影响更大n n上述不同步，上述不同步，均可影响左室收缩均可影响左室收缩功能功能第15页/共41页第十六页，编辑于星期一：二十二点 十二分。17评估评估n n心力衰竭的四个阶段心力衰竭的四个阶段n nA A：前心衰阶段（前心衰阶段

12、（pre heart failurepre heart failure）：）：高危人群高危人群n nB B：前临床阶段（前临床阶段（pre clinical HFpre clinical HF）：）：器质心脏病器质心脏病n nC C：临床阶段（临床阶段（NYHANYHA、）：）：心衰的症状心衰的症状n nDD：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰第16页/共41页第十七页，编辑于星期一：二十二点 十二分。慢性心衰的药物治疗慢性心衰的药物治疗第17页/共41页第十八页，编辑于星期一：二十二点 十二分。心衰药物治疗心衰药物治疗1 1.血管紧张素转换酶抑制

13、剂（卡托普利、依那普（卡托普利、依那普利等）利等）全部慢性心衰患者须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF265.2umol/L(3mg/d1)265.2umol/L(3mg/d1)高血钾症高血钾症(5.5mmol/l)(5.5mmol/l)低血压低血压(收缩压收缩压90 mmHg)90 mmHg)，经处理待血流动力学稳，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用定后再决定是否应用ACEIACEI。左室流出道梗阻左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病心肌病)。第19页/共41页第二十页，编辑于星期一：二十二点 十二分。心衰药物治疗心衰药物治疗血管紧张

14、素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30 一50为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5mmol/l，应停用ACEI。第20页/共41页第二十一页，编辑于星期一：二十二点 十二分。心衰药物治疗心衰药物治疗2.受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰、NYHA II一级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF45(45)，左心腔大小

15、正常，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型或限制型(浸润性浸润性)心肌病等心肌病等第28页/共41页第二十九页，编辑于星期一：二十二点 十二分。舒张性心衰舒张性心衰治疗治疗积极控制血压（I类，A级）控制房颤心率和心律（IIb类，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb类，C级）地高辛不推荐应用（IIb类，C级）第29页/共41页第三十页，编辑于星期一：二十二点 十二分。心衰合并心律失常心衰合并心律失常合并室性心律失常 受

16、体阻滞剂受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（用于心衰可降低心脏性猝死率（I I类，类，A A级），可用于持续或非持续级），可用于持续或非持续性室性心律失常（性室性心律失常（IIaIIa类，类，C C级）级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（IIbIIb类，类，B B级）级）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除 受体阻滞剂受体阻滞剂以外的抗心律失常药物以外的抗心律失常药物 （类，类，A A级）级）窦速：窦速：伊伐布雷定伊伐布雷定（IIaIIa类，

17、类，B B级）级）ICDICD预防心源性猝死预防心源性猝死I I类抗心律失常药应避免使用（类抗心律失常药应避免使用（类，类，B B级）级）第30页/共41页第三十一页，编辑于星期一：二十二点 十二分。心衰合并心律失常心衰合并心律失常合并房颤治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级）受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（I类，A级）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级）华法林抗凝治疗（I类，A级）第31页/共41页第三十二页，编辑于星期一：二十二点 十二分。心衰非药物治疗心衰非药物治疗心室再同步化治疗（CRT）

18、埋藏式心律转复除颤器（ICD）心室辅助装置心室辅助装置心脏移植第32页/共41页第三十三页，编辑于星期一：二十二点 十二分。冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术n n新指南对左心室收缩功能障碍的慢性心力衰竭患者治疗建新指南对左心室收缩功能障碍的慢性心力衰竭患者治疗建新指南对左心室收缩功能障碍的慢性心力衰竭患者治疗建新指南对左心室收缩功能障碍的慢性心力衰竭患者治疗建议议议议：1 1.显著左主干病变、预计生存显著左主干病变、预计生存11年年的心绞痛患者应选择的心绞痛患者应选择 CABGCABG，以减少过早死亡风险（，以减少过早死亡风险（I I类推荐，证据水平类推荐，证据水平C C级级 2.2.伴前

19、降支狭窄的两支病变或三支病变、预计生存伴前降支狭窄的两支病变或三支病变、预计生存11年年 的心绞痛患者亦应选择的心绞痛患者亦应选择CABGCABG（I I类推荐，证据水平类推荐，证据水平B B级）级）3.3.上述患者中不适合上述患者中不适合CABGCABG的，可考虑选择经皮冠状动脉的，可考虑选择经皮冠状动脉 介入治疗（介入治疗（PCIPCI）替代）替代CABGCABG（IIbIIb类推荐，证据水平类推荐，证据水平C C 4.4.无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择CABGCABG及及PCIPCI （IIIIII类推荐，证据水平类推荐，证据水平C C级）级）第

20、33页/共41页第三十四页，编辑于星期一：二十二点 十二分。35 CRT（D)治疗新指南指征治疗新指南指征 20122012年年9 9月月1010日，美国心脏病学会基金会（日，美国心脏病学会基金会（ACCFACCF）/美国心脏学会（美国心脏学会（AHAAHA）类：类：1.1.左室射血分数（左室射血分数（LVEFLVEF）35%35%、2.2.窦性心律窦性心律 3.QRS 3.QRS间期间期150ms150ms 4.4.左束支传导阻滞（左束支传导阻滞（LBBBLBBB）、）、5.5.心功能分级心功能分级、级或可活动的级或可活动的级症状的患者级症状的患者。第34页/共41页第三十五页，编辑于星期一

21、：二十二点 十二分。CRT（D)治疗指征治疗指征n naa级级 1 1、CRTCRT可用于可用于LVEF35%LVEF35%、窦律、窦律、QRSQRS间期为间期为120149ms120149ms、LBBB LBBB、NYHANYHA、级或可活动的级或可活动的级症状的患者。级症状的患者。证据水平证据水平 ：B B）新推荐新推荐 2 2、CRTCRT可用于可用于LVEF35%LVEF35%、窦律、窦律、QRSQRS间期间期150ms150ms的非的非 LBBBLBBB特征特征.NYHANYHA或可活动的或可活动的级症状的患者。证据水平：级症状的患者。证据水平：A A 新推荐新推荐 3 3、如有以下

22、情况、如有以下情况CRTCRT可用于房颤可用于房颤.LVEF35%.LVEF35%的患者：的患者：需要需要 室室 性起搏或其他符合性起搏或其他符合CRTCRT标准的患者和标准的患者和房室结消融或药物性房室结消融或药物性 心率控制使得在心率控制使得在CRTCRT下能达到接近下能达到接近100%100%室性起搏。（证据水平室性起搏。（证据水平 B B）4 4、CRTCRT可用于可用于LVEF35%LVEF35%、正在安装新器械或进行、正在安装新器械或进行 器械置换其预期需要显著（器械置换其预期需要显著（40%40%）的室性起搏患者）的室性起搏患者第35页/共41页第三十六页，编辑于星期一：二十二点

23、 十二分。术术 前前术术后后三三个个月月第36页/共41页第三十七页，编辑于星期一：二十二点 十二分。心室辅助装置心室辅助装置n n既往心室辅助装置主要用于既往心室辅助装置主要用于等待心脏移植期间的短期的桥接过渡治疗等待心脏移植期间的短期的桥接过渡治疗，随着器材及技，随着器材及技术的发展，目前可以作为不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者的长期终末治疗术的发展，目前可以作为不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者的长期终末治疗方法。方法。1.1.符合心室辅助装置适应证的等待心脏移植的终末期心力衰竭患者建议植入符合心室辅助装置适应证的等待心脏移植的终末期心力衰竭患者建议植入左心室辅助装置或双心室辅助装置（

24、左心室辅助装置或双心室辅助装置（I I类推荐，证据水平类推荐，证据水平B B级）级）2.2.尽管最佳药物和器械治疗，预期生存尽管最佳药物和器械治疗，预期生存11年，年，不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者可不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者可选择植入左心室辅助装置选择植入左心室辅助装置（IIaIIa类推荐，证据水平类推荐，证据水平B B级）。级）。第37页/共41页第三十八页，编辑于星期一：二十二点 十二分。39n n心脏移植心脏移植n n5 5 年生存率，年生存率，70%80%70%80%n n供体来源，供体来源，排异反应排异反应第38页/共41页第三十九页，编辑于星期一：二十二点 十二分。心心衰衰治治疗疗流流程程第39页/共41页第四十页，编辑于星期一：二十二点 十二分。谢 谢！第40页/共41页第四十一页，编辑于星期一：二十二点 十二分。