STEMI指南解读STEMI急诊救治.pptx

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1、中国急性心肌梗死患者现状2014年中国年度心血管病 报告显示我国心梗患者数量已达250万，每5位成人中有1名心血管病患者 急性心肌梗死流调数据我国急性心梗死亡率总体呈上升趋势，与2012年相比，2013年农村地区急性心梗死亡率明显升高，且大幅度超过了城市平均水平陈伟伟等.中国循环杂志2015;30(7):617-622.急性心急梗死死亡率(1/10万)20022003200420052006200720082009201020112012201301020304050607016.4623.223.1621.525.5323.4739.7243.1438.0947.3639.3266.6212

2、17.3615.7711.318.428.134.1244.9543.1948.5342.551.45农村城市年份第1页/共49页随着欧美国家指南陆续更新，我国STEMI指南也于2015年更新美国欧洲中国2010急性STEMI诊断和治疗指南82012PCI治疗指南92015 急性STEMI 诊断和治疗指南102010ESC/EACTS心肌血运重建指南52012ESCSTEMI指南62014ESC/EACTS心肌血运重建指南72011ACCF/AHA/SCAIPCI指南12011ACCF/AHACABG指南22013ACCF/AHASTEMI指南32015AHACABG术后二级预防指南41.Le

3、vineGN,etal.JAmCollCardiol2011;58(24):e44-122.2.HillisLD,etal.Circulation.2011;124:11773.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-425.4.KulikA,etal.Circulation.2015;131:927965.WijnsW,etal.EurHeartJ.2010;31:2501-2555.6.StegG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-2619.7.WindeckerS.EurHeartJ2014;35(37):2541-619.8.中

4、华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2010;38(8):675-690.9.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志2012;40(4):271-277.10.中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第2页/共49页急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015版更新更系统：将“定义、诊断与分类”与“临床实验室评价危险分层”合并为“诊断与危险分层”更实用：以“什么情况该怎么处理”作为阐述的出发点，更贴近临床更严谨：增加了更多的文献引用，每一个观点都有据可循本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗1型：自

5、发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.与2010版指南相比，2015新指南第3页/共49页2015 STEMI指南内容概览诊断和危险分层急救流程入院后一般处理再灌注治疗抗栓治疗其他药物治疗患者出院前评估二级预防与康复院前诊断与急救入院后治疗出院评估及院外康复中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第4页/共49页2015 S

6、TEMI指南主要内容介绍诊断和危险分层急救流程院前诊断与急救入院后治疗出院评估及院外康复中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第5页/共49页STEMI患者的诊断和危险分层中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.临床评估实验室检查危险分层病史采集：不典型疼痛部位、无痛性心梗、心血管病史、出血病史等典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)体格检查：新指南建议采用Killip分级法评估心功能心电图(FMC后10min之内)典型表现：ST段弓背向上

7、抬高，伴或不伴病理性Q波，R波减低血清心肌损伤标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB影像学检查新指南强调，症状和心电图能够明确诊断的患者不需 等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗高龄、女性、Killip分级II-IV级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素第6页/共49页Killip心功能分级法1Killip分级法意义：Killip分级与STEMI患者死亡显著相关(p=0.008)2新指南建议采用Killip分级法评估心功能1.中华心血管病杂志

8、编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.2.MelloBH,etal.ArqBrasCardiol2014;103:107-17.组间p0.0001长期(5年)死亡率(%)KillipIKillipIIKillipIII KillipIV010203040506017.727.330.448.82入组1906例AMI患者，其中64%为STEMI患者。平均随访5年，评估STEMIvs.NSTEMI患者的死亡率，以及Killip分级对死亡的影响，研究发现，Killip分级对于STEMI患者短期(30天)和长期死亡具有预后意义分级症状与体征I级无明显的心力衰竭II级有左心衰竭，肺

9、部啰音50%肺野，可出现急性肺水肿IV级心源性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍第7页/共49页院前急救流程：时间就是生命10min：FMC10分钟之内完成首份心电图检查90min：FMC后90min之内实施直接PCI12h：发病时间12h120min：FMC后评估120min之内是否可将患者转运至PCI医院324h：溶栓成功后324h之内转院行冠脉造影否，行溶栓治疗是，行直接PCIFMC：首次医疗接触中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键几个重要的时间节点第8页/共49页指南提

10、出了FMC的概念，强调尽早启动医疗干预中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.FMCFMC(first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始“总缺血时间”实际影响患者预后需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求第9页/共49页院前急救需要强调的关键点中华

11、心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.缩短自发病至FMC的时间缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误第10页/共49页我国急性心肌梗死患者急救不及时发病至就诊时间延误D2B和再灌注时间延迟D2N:进门至溶栓开始；D2B:进门至球囊扩张1.“胸痛中心”建设中国专家共识组.中国心血管病研

12、究2011;9(5):325-334.2.GaoR,etal.Heart2008;94(5):554-560.中国急性冠状动脉综合征临床路径研究(CPACS研究)是一项多中心、前瞻性研究，调查了来自我国18个省(市)、51家医院，共计2973例ACS患者(其中43%STEMI患者，11%NSTEMI患者，46%UA患者)，评估患者诊断、危险分层及处理现状二级医院三级医院051058从症状出现到入院诊治的时间(h)D2ND2B02040608010055516190二级医院三级医院中位时间(min)第11页/共49页缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：关键在于医疗统筹FMC(医护人员到达现场)急

13、救运送同时直接PCI联系可行PCI的医院导管室相关医务人员进行术前准备报告患者情况院内绿色通道中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心医护人员迅速识别STEMI若判断患者可及时运送至可行PCI的医院若判断患者无法及时运送至可行PCI的医院在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室(导管室医务人员可做术前准备)，尽可能缩短FMC至球囊充盈时间迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内(3h之内)行合适的溶栓治疗第12页/共49页医疗机构胸痛中心的建立中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.“

14、胸痛中心”一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断、准确分诊、及时治疗、降低死亡率优化医疗资源的利用，改善患者预后显著显著降低降低急性急性胸胸痛痛确诊确诊时间时间降低降低STEMISTEMI再灌注治疗再灌注治疗时间时间缩短缩短STEMISTEMI住院时间；住院时间；降低患者降低患者 死亡率死亡率第13页/共49页规范化胸痛中心的建立缩短救治时间，改善预后D2B:进门至球囊扩张向定成等.中华心血管病杂志2013;41(7):568-571.一项研究通过院前传输12导联心电图作为院前诊断STEMI的技术手段建立规范化胸痛中

15、心，使PPCI患者实现绕行急诊室方案直达导管室。以胸痛中心建立前1年接受PPCI的STEMI患者作为A组(n=93)，胸痛中心建立后1年接受PPCI的STEMI患者作为B组(n=149)，比较两组的D2B时间、住院病死率、心力衰竭发生率，住院时间和校正的人均住院费用050100150胸痛中心建立前1年接受PPCI胸痛中心建立后1年接受PPCI年平均D2B时间最短月平均D2B时间时间(min)12774722373145611P0.01P0.05P0.05第14页/共49页2015 STEMI指南主要内容介绍诊断和危险分层急救流程再灌注治疗抗栓治疗其他药物治疗院前诊断与急救入院后治疗出院评估及院

16、外康复中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第15页/共49页三种STEMI再灌注治疗的手段中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.优势：不具备及时PCI条件时可急行溶栓治疗不足：血管再通率低，有出血风险优势：血管再通率高，无异物置入不足：时间显著延迟，创伤大、恢复慢，缺血再灌注损伤可能优势：血管再通率高，创伤小，恢复快不足：有时间延迟，对医疗技术要求高，价格高溶栓治疗介入治疗冠脉搭桥术第16页/共49页我国STEMI患者再灌注治疗的比例亟待提高美国1再灌注治疗率(%)19902009020406080100559419

17、9020090204060805929D2N平均时间(min)P趋势0.0011994200905010015012087D2B平均时间(min)P趋势120min，无溶栓禁忌证者(IA)发病12-24h仍有进行性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定且无直接PCI条件者拟行直接PCI者不推荐溶栓，ST段压低者不应溶栓，STEMI发病超过12小时，症状缓解者不溶栓评估120min内是否可转运至PCI医院否适应证及时溶栓的重要性时间紧迫一旦判断患者无法及时行PCI，可在救护车上开始溶栓治疗(IIa,A)，因为院前溶栓效果优于入院后溶栓对于发病3h内患者，溶栓的即

18、刻疗效与PCI基本相似；发病312h溶栓治疗仍能获益；发病1224h，持续ST段抬高患者仍能获益静脉溶栓中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第19页/共49页尽早溶栓可以挽救更多的生命0-1h、1-2h、2-3h和3-6h溶栓每治疗1000例患者分别可挽救65个、37个、26个和29个生命2h内溶栓者较2h溶栓者死亡率降低比例明显增高(44%vs.20%，p=0.001)入组22项研究共50246例患者，其中5762例在发病2h内参与随机化，10435例在发病2-3h参与随机化6个组间OR差异显著(P=0.001)0.51.01.5治疗时间(h)0-11

19、-22-33-66-1212-24溶栓较好对照组/安慰剂较好ORBoersmaE,etal.Lancet,1996,348:771-775.第20页/共49页院前溶栓 vs.院内溶栓/直接PCI n对6项RCT(共6434例患者)进行荟萃分析1发现：对比院内溶栓而言，院前溶栓治疗可使患者死亡率下降17%n在CAPTIM试验中对比了院前溶栓治疗与在有介入经验的中心行直接PCI的疗效2结果显示对比院前溶栓而言，直接PCI术没有明显的优势院前溶栓 vs.院内溶栓院前溶栓 vs.直接PCI30天死亡心源性休克01234562.21.35.75.3%2h内溶栓直接PCIP=0.058P=0.032院前溶

20、栓组至溶栓时间约为104分钟，院内溶栓组约为162分钟(P=0.007)30天死亡率与治疗延迟之间存在显著相关性(HR=4.191.033-17.004;P=0.045)1对旨在急性心梗患者中比较院前溶栓vs.院内溶栓的随机对照研究进行荟萃分析，共入组6项随机研究6434例AMI患者2CAPTIM研究入组发病6h内的STEMI患者，患者在发病2h内(n=460)或2h(n=374)随机接受院前溶栓或直接PCI治疗研究MITI,1993EMIP,1993GREAT,1991Rothetal,1990Schoferetal,1990Castaigneetal,1989总计患者数3605469311

21、116781006434质量评分0.910.850.780.650.630.48OR(95%CI)0.69(0.30-1.57)0.86(0.72-1.03)0.56(0.25-1.23)0.80(0.17-3.77)0.46(0.04-5.31)0.74(0.14-3.86)0.83(0.70-0.98)院前溶栓较好院内溶栓较好0.02 0.050.1 0.2 0.5125 10OR(95%CI)1.MorrisonLJ,etal.JAMA2000;283:268-692.2.StegPG,etal.Circulation2003;108:2851-2856.第21页/共49页溶栓后处理l溶

22、栓后患者无论临床判断是否再通均应早期(324小时)进行旨在介入治疗的冠脉造影，溶栓后PCI最佳时机 仍有待进一步研究中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.无冠脉造影和(或)PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院(IA)第22页/共49页再灌注治疗之介入治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.诊断明确患者导管室行直接PCI医院无PCI资质医院：应在120分钟内完成转运PCI，预期转运时间超过120分钟时则应尽快溶栓有PCI设备医院可请有资质医生“转诊”绕过急诊室和冠心病监护病房PCI资质方面，新

23、指南建议：医院争取首诊至直接PCI时间90分钟，全天候应诊，保持信息通畅导管室每年PCI例数100例，主要操作者独立完成手术50例/年第23页/共49页直接PCI患者类型推荐级别指南推荐直接PCI患者类推荐(1)发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者(证据水平A)(2)伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者(证据水平B)(3)常规支架置入(证据水平A)(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B)，重症患者可考虑经股动脉入路a类推荐(1)发病1224h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B)(2)除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血

24、外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B)(3)冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(证据水平B)(4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A)类推荐(1)无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C)(2)发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C)(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A)(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第24页/共49页溶栓后PCI中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血

25、管病杂志2015;43:380-393.患者类型推荐级别指南推荐溶栓后PCI患者a，B溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI，C溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI第25页/共49页目前研究支持溶栓+早期PCI一项综合了7项随机对照研究，纳入2961例STEMI患者的meta分析比较溶栓+早期PCI vs.溶栓后常规处理02468121416时间(小时)NORDISTEMIWESTTRANSFER-AMISIAM-IIICAPITAL-AMIGRACIA1CARESS-IN-AMI出现

26、症状到溶栓(早起PCI组)出现症状到溶栓(常规治疗组)溶栓到PCIBorgiaF,et al.,EuropeanHeartJ2010;31:2156-69.第26页/共49页溶栓+早期PCI优于溶栓后常规处理30天死亡率1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCI30天死亡-再梗死复合终点1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCI30天复发缺血发生率1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCI30天再梗死率1001010.10.01支持常规治疗支持早期PCIBorgiaF,et al.,EuropeanHeartJ2010;31:2156-69.第27页/共49页转运

27、PCI中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.预计FMC至PCI时间延迟120min预计FMC至PCI时间延迟120min应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院(I,B)根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI(IIb,B)应于30min内溶栓治疗第28页/共49页再灌注治疗之CABG中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复急诊CABG第29页/共49页抗栓治疗：改善

28、STEMI预后的持续征程中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.植入支架能够挽救生命，对所有急诊都适用支架植入不能解决STEMI的核心问题：动脉硬化、斑块产生以及血栓形成PCI治疗本身也会使血管内皮的完整性受到破坏，导致内皮下基质暴露，引发血小板的黏附和聚集，同时激活凝血系统急性期溶栓后或行PCI后持续的抗血小板抗凝治疗改善STEMI患者预后的关键如果说急性期再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的有力手段，那么，持续的抗栓治疗就是改善STEMI预后的持续征程第30页/共49页2015 STEMI诊疗指南对抗血小板的推荐P2Y12抑制剂-氯吡格雷一线推荐用药阿司

29、匹林更新要点：维持治疗给予75100mg，并推荐长期维持P2Y12抑制剂相关推荐如图所示STEMI患者类型药物推荐负荷剂量维持剂量维持时间静脉溶栓患者氯吡格雷(I A级)75岁300mg75mg/d12个月75岁75mg75mg/d12个月未接受再灌注治疗的患者氯吡格雷(I B级)75mg/d至少12个月替格瑞洛(IB级)90mgbid中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第31页/共49页2015 STEMI诊疗指南推荐P2Y12抑制剂的循证依据中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.CLARITY研究：接受溶栓的ST

30、EMI患者静脉溶栓患者氯吡格雷是唯一推荐的P2Y12受体抑制剂COMMIT研究：中国AMI患者(93%为STEMI)SCAAR研究：行直接PCI的STEMI患者氯吡格雷用于直接PCI患者是IA类的推荐奥地利登记研究：行直接PCI的STEMI患者PLATO研究：ACS患者STEMI亚组替格瑞洛用于直接PCI患者是IB类的推荐ATLANTIC研究：行直接PCI的STEMI患者WOEST研究：持续抗凝(69%房颤)的PCI患者合并房颤需持续抗凝的直接PCI患者，氯吡格雷是唯一推荐的P2Y12受体抑制剂第32页/共49页氯吡格雷是唯一推荐用于静脉溶栓患者的P2Y12受体抑制剂P=0.64主要有效性终点

31、主要安全性终点0510152025151.321.71.1%氯吡格雷+ASA安慰剂+ASA死亡,再梗或卒中出血死亡,再梗或卒中出血0246810129.20.588.80.6510.10.559.90.63%氯吡格雷+ASA安慰剂+ASARRR RRR 9 9%(P=0.002)P=0.88P=0.59*文中未公布P值，但指出溶栓治疗患者的结果与总人群结果趋势一致*总人群溶栓治疗人群1.SabatineMS,etal.NEnglJMed2005;352:1179-89.2.ChenZM,etal.Lancet2005;366:1607-21.1CLARITY是一项国际多中心、双盲RCT研究，入

32、组3491例症状发作12h的STEMI患者，均接受溶栓治疗，随机分为氯吡格雷+ASA组(n=1752)及安慰剂+ASA组(n=1739)；主要有效性终点为血管造影发现动脉闭塞(TIMI01级)或造影前死亡/再发心梗；主要安全性终点为大出血发生比例(TIMI标准.2COMMIT研究是一项中国多中心(1250家医院)、双盲、大规模RCT研究，入组45852例症状发作24h的疑似急性MI患者(93%的患者心电图表现为ST段抬高或束支传导阻滞)；随机分为氯吡格雷+ASA组(n=22961)和安慰剂+ASA组(n=22891)；共有22794例患者在随机分组前即接受溶栓治疗。主要协同终点为死亡、再梗或卒

33、中复合终点事件和全因死亡。出血事件包括所有致死性、输血或脑出血CLARITY研究1：氯吡格雷+ASA显著降低STEMI溶栓患者动脉闭塞、死亡、再发心梗发生率，且不增加出血风险COMMIT研究2：氯吡格雷+ASA显著降低溶栓治疗的STEMI患者死亡、再梗/卒中发生率，且不增加大出血风险RRR RRR 3636%(P0.001)第33页/共49页氯吡格雷被IA类推荐用于直接PCI患者30天主要终点事件 1年主要终点事件大出血051015208.214.31.810.417.92.5%氯吡格雷预处理组未行预处理组校正后HR(95%CI):0.83(0.710.97)校正后HR(95%CI):0.82

34、(0.730.93)P=NS死亡再梗卒中出血012345673.40.60.716.11.41.41%氯吡格雷预处理组未行预处理组P0.01P=0.02P=0.05P=0.90SCAAR研究1：氯吡格雷LD预处理显著降低STEMI-PPCI患者30天/1年死亡/心梗风险，且不增加大出血风险1.KoulS,etal.EurHeartJ2011;32:2989-2997.2.DrlerJ,etal.EurHeartJ2011;32:29542961.奥地利登记研究2：尽早启动氯吡格雷LD预处理，可使STEMI-PPCI患者临床获益，且不增加出血风险1SCAAR为多中心、前瞻性、登记研究，入组138

35、47例行直接PCI(PPCI)的STEMI患者，9813例接受氯吡格雷预处理，4034例未接受预处理。随访1年，主要终点为1年死亡或心梗复合终点，大出血定义为致命性出血、颅内出血及需手术或输血的出血2多中心、前瞻性、登记研究，入组5955例症状发作24h内入院且考虑行直接PCI的STEMI患者，1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未接受预处理；观察指标为从PCI医院出院时死亡、出血、卒中、再次心梗或阶段性PCI；出血包括任意颅内出血、血红蛋白降低5g/dL及需手术或输血第34页/共49页氯吡格雷是唯一推荐用于合并房颤需持续抗凝的直接PCI患者的P2Y12受体抑制剂主要终点：所有出血事件复合

36、次要终点：死亡、心梗、卒中、靶血管血运重建和支架血栓形成三联疗法组二联疗法组0510152017.611.1%HR(95%CI):0.60(0.38-0.94)P=0.025WOEST研究：双联(OAC+氯吡格雷)较三联(OAC+氯吡格雷+ASA)治疗显著减少需持续抗凝的PCI患者出血风险DewildeW,etal.Lancet2013;381:1107-15.国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573，其中69%为房颤患者)，入选标准为持续OAC治疗1年，具PCI治疗适应证。随机分为两组，二联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d；三联疗法组：OAC+氯吡格雷75mg/d+ASA8

37、0mg/d,随访1年。观察主要终点：所有出血事件(TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件(死亡、心梗、卒中、靶血管血运重建和支架血栓形成)出血事件累积发生率(%)100三联疗法组二联疗法组HR(95%CI):0.36(026050)P00001时间(天)80604020006012018027036544.4%19.4%第35页/共49页GPIIb/IIIa指南推荐力度下降中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂推荐推荐级别证据等级在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPIIb

38、/IIIa受体拮抗剂IIbB高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽IIaB直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注IIbB第36页/共49页抗栓治疗之抗凝治疗n内容阐述由2010版的“哪种药物适用于哪些情况”更新为“哪类型的患者应该如何处理”，更加实用患者类型推荐药物剂量备注推荐级别静脉推注普通肝素70100U/kg维持活化凝血时间(ACT)250300s,B联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素5070U/kg维持ACT200250s,B静脉推注比伐卢定静脉推注0.75mg/k

39、g,继而静脉滴注1.75mg/kgh维持至PCI后34ha,A(至少48h，最多8d或至血运重建),A静脉推注普通肝素静脉推注4000U,继以1000U/h滴注维持APTT1.52.0倍,C根据年龄、体质量、肌酐清除率给予依诺肝素75岁静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg如肌酐清除率30ml/min，不论年龄，每24h皮下注射1mg/kg,A75岁仅需每12h皮下注射0.75mg/kg磺达肝癸钠静脉推注2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg如肌酐清除率30ml/min，则不用,B普通肝素根据ACT结果及是否使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂调整剂量,C依诺肝素若最后一次皮下注射在

40、8h之内可不追加剂量,B若最后一次皮下注射在812h之间0.3mg/kg溶栓后PCI患者直接PCI患者静脉溶栓患者中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第37页/共49页最新ESC指南对抗凝治疗有更新的推荐第38页/共49页出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和GPI新指南指出，出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合普通肝素和GP IIb/IIIa(IIa,B)中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.StoneGW,etal.NEnglJMed,2008;358(21):2218-2

41、230.一项研究入组3602例症状发生后12小时内行直接PCI的STEMI患者，随机分组比伐卢定单药治疗或普通肝素联合GPIIb/IIIa抑制剂治疗。两个主要研究终点分别为30天内的临床净不良事件(死亡、再梗死、靶血管血运重建和卒中)发生率和主要出血发生率临床净不良事件051015202530时间(天)02468101214临床不良事件率(%)12.2%9.3%HR 0.7595%CI 0.62-0.92 P=0.006普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂(n=1802)比伐卢定(n=1800)主要出血HR 0.5995%CI,0.45-0.76 P12h者磺达肝葵钠有增加导管内血栓形成的风险

42、，不宜单独用作PCI时的抗凝选择(III,C)n发病12h内未行再灌注治疗或发病12h的患者，须尽快给予抗凝治疗，磺达肝葵钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I,B)PCI=经皮冠状动脉介入治疗；UFH=普通肝素中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.YusufS,etal.JAMA,2006;295(13):1519-1530.OldgrenJ,etal.EurHeartJ,2008;29(3):315-323.UFH/安慰剂磺达肝葵钠0510152025022导管内血栓形成患者数P0.001磺达肝癸钠UFH/安慰剂181614121086420

43、12.215.1死亡/MI发生率(%)HR 0.8095%CI 0.65-0.98磺达肝葵钠UFH/安慰剂1.151.21.251.31.351.41.451.51.551.31.5严严重出血重出血HR 0.8295%CI 0.44-1.55发生率(%)OASIS-6随机研究：入组12092例STEMI患者，随机分组接受磺达肝癸钠2.5mg每日一次或常规治疗(UFH/安慰剂)，旨在评估磺达肝癸钠的疗效OASIS-6未行再灌注治疗亚组：OASIS-6研究中共有2867例STEMI患者未接受再灌注治疗，其中1458例接受磺达肝癸钠2.5mg每日一次治疗，1409例患者接受常规治疗(UFH/安慰剂)

44、，旨在评估磺达肝癸钠的疗效，主要终点为30天死亡率和再梗死率第40页/共49页其他药物治疗推荐：变化不大中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效静脉滴注此类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿受体阻滞剂多在受体阻滞剂的基础上适当应用硝酸酯类主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率钙拮抗剂通常在ACEI治疗的基础上使用ACEI/ARB除调脂作用外，还可抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集醛固酮受体拮抗剂他汀类药

45、物第41页/共49页我国STEMI患者用药情况十年变化在无相应禁忌证的患者中，入院24小时氯吡格雷(1.5%80.7%)的使用显著增加然而受体阻滞剂(52.3%57.7%)、ACEI或ARB(61.8%66.2%)使用并无明显改变对于已被研究证明无效甚至有害的硫酸镁，十年间使用率呈下降趋势(32.3%16.1%)，但2011年的使用率仍超过1/6尽管仍缺乏疗效和安全性的相关证据，但中药制剂无论是入院24小时内，还是整个住院期间的使用率均超过50%，且呈持续上升趋势02040608010079.71.551.330.261.743.657.233.186.847.463.775.970.749.

46、761.918.691.282.157.392.566.457.468.816.12001(n=1995)2006(n=3626)2011(n=6643)使用率(%)P趋势0.0001P趋势0.0001P趋势=0.58P趋势0.0001P趋势=0.26P趋势0.0001P趋势0.0001P趋势0.000124h内阿司匹林24h内氯吡格雷受体阻滞剂他汀类ACEI-ARB24h内中药中药硫酸镁LiJ,LiX,etal.Lancet.2015Jan31;385(9966):441-51.第42页/共49页2015 STEMI指南主要内容介绍诊断和危险分层急救流程院前评估二级预防院前诊断与急救入院后治

47、疗出院评估及院外康复再灌注治疗抗栓治疗其他药物治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第43页/共49页出院前评估冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查(，B)心肌存活性测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要动态心电图监测和心

48、脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法冠状动脉造影超声心动图心肌存活性测定出院前评估动态心电图监测和心脏电生理检查中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第44页/共49页二级预防之抗栓治疗中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和受体阻滞剂阿司匹林75100mg/d，有禁忌证者可改用氯吡格雷(75mg/d)代替接受PCI治疗的STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗123第45页/共49页二级预防之控制三高控制三高控制目标备注高血压应控制血压1

49、40/90mmHg(收缩压不低于110mmHg)高血脂低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.07mmol/L(80mg/dl)坚持使用他汀类药物且达标后不应停药或盲目减小剂量，高血糖一般患者糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7%以下STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验特殊患者*放宽HbA1c目标值(如8.0%)*特殊患者指的是有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制的患者中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43:380-393.第46页/共49页总 结在STEM

50、I诊断方面，新指南强调应重视临床评估，并强调了临床症状和心电图在STEMI诊断中的重要性，指出不应等待血清学测定和影像学检查结果而延迟STEMI治疗对于STEMI患者院前急救，时间就是生命，新指南强调尽早启动医疗干预包括溶栓、PCI/CABG在内的及时再灌注治疗是缩短STEMI患者“总缺血 时间”，挽救患者生命的有力手段持续的抗血小板治疗是改善STEMI预后的重要保障：氯吡格雷和替格瑞洛被推荐用于行直接PCI或未接受再灌注治疗的STEMI患者目前，氯吡格雷是唯一被推荐用于溶栓患者，或合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI 患者的P2Y12受体抑制剂STEMI患者二级预防至关重要：STEMI患者应给