水电解质酸碱平衡紊乱的护理学习教案.pptx

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1、会计学1水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱(wnlun)的护理的护理第一页，共61页。课时课时(ksh)目标目标水水和和钠钠的的代代谢谢(dixi)紊紊乱乱水水、电电解解质质、体体液液平平衡衡(pnghng)的的调调节节体体液液组组成成与与分分布布第1页/共61页第二页，共61页。人体人体人体人体(rnt(rnt)新陈代谢在体液新陈代谢在体液新陈代谢在体液新陈代谢在体液环境中进行环境中进行环境中进行环境中进行第2页/共61页第三页，共61页。人人是是水水做做的的人人是是体体液液(ty)做做的的第3页/共61页第四页，共61页。体液体液-人体内人体内(t ni)(t ni)所含液体所含液体

2、体液总量分布体液总量分布(fnb)与年龄、性别、胖瘦因素而不同与年龄、性别、胖瘦因素而不同第4页/共61页第五页，共61页。Na+Cl-HCO3-蛋白质蛋白质K+HPO4-蛋白质蛋白质Mg2+细胞细胞(xbo)外液外液 细胞细胞(xbo)内液内液第5页/共61页第六页，共61页。体液分布体液分布(fnb)的表的表示示n n细胞(xbo)内液n n进行物质代谢的场所n n成分与容量 跟细胞(xbo)代谢和生理功能密切相关n n细胞(xbo)外液n n 构成人体的内环境n n是沟通组织细胞(xbo)与机体外环境的媒介 为保持正常新陈代谢和发挥各种生理功能，维持内环境相对稳定是必需的第6页/共61页

3、第七页，共61页。三个间隙的分布三个间隙的分布(fnb)表示表示第一间隙 细胞内液第二间隙 血浆和组织间液（功能性外液）快速平衡水、电解质的作用第三间隙 体内(t ni)的密闭腔隙（无功能性细胞外液）有各自功能，维持体液平衡作用甚少第7页/共61页第八页，共61页。体体液液细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液功能性细功能性细胞外液胞外液无功能性细无功能性细胞外液胞外液组织液组织液血浆血浆消化液消化液脑脊液脑脊液第8页/共61页第九页，共61页。疾病疾病(jbng)、外界剧烈、外界剧烈变化引起体液失衡变化引起体液失衡水的容量(rngling)浓度(nngd)成分N-内分泌机制相对稳定较窄范围纠正水、

4、电解质紊乱是临床常见且极为重要的治疗手段纠正水、电解质紊乱是临床常见且极为重要的治疗手段细胞外液缺乏缺水过多水过多低钠、高钠血症高钾、高镁、高钙血症。酸中毒碱中毒第9页/共61页第十页，共61页。体液体液(ty)的渗透压的渗透压n n 取决于溶质的分子、离子的数目取决于溶质的分子、离子的数目n n 电解质起渗透电解质起渗透(shntu)(shntu)作用作用n n 水总是从渗透水总是从渗透(shntu)(shntu)压低的一侧流向高压低的一侧流向高的一侧的一侧第10页/共61页第十一页，共61页。水与电解质平衡水与电解质平衡(pnghng)及调及调节节 1、水平衡、水平衡(pnghng)n n

5、人体内环境的稳定有赖于水分的恒定(hngdng)n n 正常人每日水摄入和排出处于动态平衡中第11页/共61页第十二页，共61页。2、电解质平衡、电解质平衡(pnghng)n n 钠的平衡 n n 细胞外液最重要(zhngyo)的阳离子 n n 浓度135-145m mol/l来自(li z)食盐经小肠吸收尿排出汗液排出来自食盐经小肠吸收尿排出来自食盐汗液排出经小肠吸收尿排出来自食盐汗液排出经小肠吸收尿排出来自食盐来自食盐经小肠吸收尿排出来自食盐汗液排出经小肠吸收尿排出来自食盐第12页/共61页第十三页，共61页。2、电解质平衡、电解质平衡(pnghng)n n 钾的平衡n n 维持细胞(xb

6、o)内液渗透压 浓度3.5-5.5 m mol/ln n 来自(li z)含钾食物经消化道吸收80%经肾排出第13页/共61页第十四页，共61页。功能功能(gngnng)钾：参与细胞代谢 维持体液渗透压、酸碱平衡维、神经肌 肉的兴奋性钠：维持细胞外液渗透压及容量的稳定 对N-M兴奋性影响钙：维持N-M的兴奋性 参与凝血过程(guchng)、参加骨质钙化1.维持内环境平衡(pnghng)稳定2.参与物质代谢3.维持神经肌肉、心肌正常兴奋和活动第14页/共61页第十五页，共61页。3、体液、体液(ty)容量与渗容量与渗透压平衡透压平衡神经-内分泌系统和肾血容量的恢复和维持渗透压重要性 血容量渗透压

7、 当血容量同时血浆(xujing)渗透压下降时优先恢复血容量，保证重要器官的灌流第15页/共61页第十六页，共61页。体内体内(t ni)丧失水分丧失水分渗透压升高渗透压升高下丘脑垂体后叶下丘脑垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素系统系统ADHADH分泌增加分泌增加口口渴渴远曲肾小管远曲肾小管集合管上皮细胞集合管上皮细胞加强水分重吸收加强水分重吸收尿量减少尿量减少饮水饮水体内水份增加体内水份增加渗透压下降渗透压下降第16页/共61页第十七页，共61页。第17页/共61页第十八页，共61页。二、水、钠代谢二、水、钠代谢(dixi)紊乱紊乱 高渗性缺水 水不足(bz)缺水 等渗性缺水水平衡紊乱 低渗性缺水

8、 水过多水中毒第18页/共61页第十九页，共61页。1、等渗性缺水、等渗性缺水(qu shu)n n又称急性缺水，是外科病人最易发生(fshng)n n失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围n n 造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少第19页/共61页第二十页，共61页。（1）病因）病因(bngyn)n n消化液的急性(jxng)丧失：大量呕吐、肠瘘n n体液丧失：急性(jxng)腹膜炎、肠梗阻、大面积烧 n n体液丧失成分与细胞外液基本相同第20页/共61页第二十一页，共61页。（2）病理）病理(bngl)生理生理n n代偿机制：细胞(xbo)外液减少肾小球、远曲小管钠感受器肾素-醛

9、固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加循环血量增加第21页/共61页第二十二页，共61页。（3）临床表现）临床表现n n尿量减少n n脱水征：口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低n n恶心、呕吐、畏食n n当体液丧失(sngsh)6%-7%，会出现心率加快、低血压、休克酸中毒第22页/共61页第二十三页，共61页。（4）辅助）辅助(fzh)检查检查n n实验室检查：n n Na+及血浆(xujing)渗透压正常，尿比重增高n n Hb、Hct升高n n 第23页/共61页第二十四页，共61页。（5）处理）处理(chl)原则原则n n处理病因，防止水钠继续(jx)丧失，并补充n n液体种

10、类：等渗盐水 0.9%NaCln n 平衡盐溶液 :Riger、乳酸钠n n注意：等渗盐水大量输入会引起高氯性酸中毒n n 预防低钾血症n n 第24页/共61页第二十五页，共61页。2、低渗性缺水、低渗性缺水(qu shu)n n慢性或继发性缺水n n 失水失钠n n Na+135 mmol/L n n以细胞(xbo)外液丢失为主n n细胞(xbo)外液向细胞(xbo)内移动，加剧细胞(xbo)外体液丢失n n血容量减少周围循环衰竭第25页/共61页第二十六页，共61页。(1)病因病因(bngyn)n n消化液持续性丢失：消化液持续性丢失：消化液持续性丢失：消化液持续性丢失：反复呕吐、长期胃

11、肠反复呕吐、长期胃肠反复呕吐、长期胃肠反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻减压、慢性肠梗阻减压、慢性肠梗阻减压、慢性肠梗阻n n大创面慢性渗液大创面慢性渗液大创面慢性渗液大创面慢性渗液n n治疗性原因：排钠利治疗性原因：排钠利治疗性原因：排钠利治疗性原因：排钠利尿剂，治疗等渗性缺尿剂，治疗等渗性缺尿剂，治疗等渗性缺尿剂，治疗等渗性缺水时过多补水而未补水时过多补水而未补水时过多补水而未补水时过多补水而未补钠钠钠钠n n大量大量大量大量(dling)(dling)出汗、出汗、出汗、出汗、反复放胸水、腹水反复放胸水、腹水反复放胸水、腹水反复放胸水、腹水第26页/共61页第二十七页，共61页。（2）病理

12、）病理(bngl)生理生理n n低渗状态(zhungti)下丘脑-ADH分泌减少远曲小管水、钠再吸收减少尿量增加提高渗透压细胞间液进入循环n n为避免循环血量再减少肾素-醛固酮开始兴奋使肾保钠远曲小管重吸收增加n n循环血量继续减少 ADH分泌增加水、钠再吸收增加少尿n n严重缺钠时，低渗细胞外液转内液细胞内液水分增加脑水肿第27页/共61页第二十八页，共61页。（3）临床表现（细胞）临床表现（细胞(xbo)外液减少外液减少至血容量下降）至血容量下降）n n轻度缺钠：135 mmol/L乏力、头晕、手足麻 木，尿中Na+减少。n n中度缺钠：130 mmol/L，除上症状外n n 恶心、呕吐、

13、脉博细速，血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒，尿量明显减少、尿比重明显升高、尿Na+和氯几乎(jh)无n n重度缺钠：120 mmol/L，休克 昏迷 四肢抽搐、腱发射减弱或消失第28页/共61页第二十九页，共61页。（4）辅助）辅助(fzh)检查检查n n实验室检查(jinch)：1）Na+135mmol/L n n n n 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少 第29页/共61页第三十页，共61页。（5）处理）处理(chl)原原则则n n轻中度 补充5%糖盐水即可。n n重度 先输入晶体后胶补足血容量，最后高渗盐水5%氯化钠n n公式：1g钠=17 mmol钠离子n n 补钠=

14、(正常值142测得值)体重 0.6（女性0.5）n n速度：当日(dngr)1/2钠量+日需钠4.5g+日需液体量2000-2500ml，其余量第二日补给第30页/共61页第三十一页，共61页。3、高渗性缺水、高渗性缺水(qu shu)n n原发性缺水n n失水(sh shu)失钠，Na+145 mmol/Ln n细胞外液高渗状态n n 细胞内液丢失为主细胞内液向细胞外流动而部分补偿第31页/共61页第三十二页，共61页。（1）病因）病因(bngyn)n n水摄入不足：禁食、吞咽困难、危重病人给水不足、给予高浓度肠内营养液n n水丧失过多：大面积烧伤暴露疗法、高热病人大量(dling)出汗、神

15、经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等第32页/共61页第三十三页，共61页。（2）病理）病理(bngl)生理生理n n细胞内液向外液转移内外都缺水(qu shu)n n代偿机制：1）高渗口渴饮水降低细胞外液渗透压。n n 2）钠感受器肾素-醛固酮兴奋ADH分泌增加远曲小管水、纳再吸收增加尿量减少，循环血量增加第33页/共61页第三十四页，共61页。（3）临床表现）临床表现n n轻度缺水：失水量占体重2%4%，口渴n n中度缺水：占体重4%6%，极度口渴、烦躁、乏力、口干舌燥、皮肤弹性(tnxng)差、眼窝凹陷、尿少、尿比重n n重度缺水：占体重6%以上，除以上症状，出现脑功能障

16、碍，躁狂、幻觉、谵妄，昏迷第34页/共61页第三十五页，共61页。（4）辅助）辅助(fzh)检查检查n n实验室检查(jinch)：n n Na+150mmol/ln n 血浆渗透压320 mmol/l n n 尿比重、Hb、Hct轻度升高第35页/共61页第三十六页，共61页。（5）处理）处理(chl)原则原则n n治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。n n补失水量计算(j sun)（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4n n液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水n n速度：分2日补给。n n 第一日补给计算(j sun)量的一半+正常需要量2000ml，补水同时适当补钠第36页/

17、共61页第三十七页，共61页。4、水中毒（稀释、水中毒（稀释(xsh)性低钠血性低钠血症）症）n n摄水排水，水潴留体内引起血浆渗透压下降和循环血量增多n n病因：1）肾功能不全，排尿能力(nngl)n n 2）各种原因引起ADH分泌过多n n 3）摄水过多或静脉补液过多第37页/共61页第三十八页，共61页。（1）病理）病理(bngl)生理生理n n摄水排水细胞外液量骤增血钠降低渗透压降低向细胞内液转移细胞内液增加细胞内、外液的渗透压均降低；n n细胞外液量骤增抑制醛固酮分泌远曲小管水、钠再吸收(xshu)减少尿中排钠增加血钠进一步减少。第38页/共61页第三十九页，共61页。（2）临床表现

18、及辅助）临床表现及辅助(fzh)检查检查n n急性水中毒：脑细胞肿胀造成颅内压增高，引起头痛(tutng)、躁动、谵妄甚至昏迷，严重者发生脑疝n n慢性水中毒：被原发病所掩盖，表现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。n nNa+135mmol/Ln n 血浆渗透压280mmol/Ln n RBC、Hb、Hct降低。第39页/共61页第四十页，共61页。（4）处理）处理(chl)原则原则n n立即停止水分(shufn)摄入n n轻者可只限水分(shufn)摄入即可n n严重者使用利尿剂 渗透性利尿剂n n 20%甘露醇n n 呋塞米第40页/共61页第四十一页，共61页

19、。5、水钠代谢紊乱、水钠代谢紊乱(wnlun)的护的护理理（一）护理评估（一）护理评估n n健康史及相关因素n n （1）年龄n n （2）既往(j wn)史 如常见疾病、诱发体液失衡的治疗n n （3）体重 短期内迅速增加或者减轻，提示水钠潴留或缺失n n （4）生活习惯 饮食、液体摄入、运动情况第41页/共61页第四十二页，共61页。（一）护理（一）护理(hl)评估评估n n生理状况n n（1）局部 有无皮肤弹性改变，此外儿童出现(chxin)眼眶、前囟凹陷，体液过多可出现(chxin)肢体水肿n n（2）全身 生命体征 n n N系统症状n n 出入水量n n（3）辅助检查 血液检查n

20、n CVP第42页/共61页第四十三页，共61页。Dehydration第43页/共61页第四十四页，共61页。第44页/共61页第四十五页，共61页。（一）护理（一）护理(hl)评估评估n n心理、状况(zhungkung)n n 包括：疾病的认知程度n n 心理反应n n 承受能力第45页/共61页第四十六页，共61页。（二）护理（二）护理(hl)诊断诊断n n 体液不足 与大量体液丢失有关(yugun)n n 体液过多 与摄入量超过排水量有关(yugun)n n 有皮肤完整性受损的危险 n n 与水肿和微循环灌注不足有关(yugun)n n 有受伤的危险 与感觉、意识障碍和低血压有关(y

21、ugun)第46页/共61页第四十七页，共61页。（三）护理（三）护理(hl)措施措施n n 维持正常的体液量n n1、去除病因 n n2、体液疗法 定量、定性、定时(dn sh)的原则n n 缺什么补什么n n 边治疗、边观察、边调整第47页/共61页第四十八页，共61页。一般成人一般成人(chng rn)(chng rn)生理需水生理需水为为20002500ml/d20002500ml/d小儿小儿50150ml/kg50150ml/kg，年龄和体重，年龄和体重愈小，公斤体重需水量较大愈小，公斤体重需水量较大葡萄糖葡萄糖100-150g 100-150g NaCl 4.5-9g NaCl 4

22、.5-9g KCl 2-3gKCl 2-3g生理生理(shngl)(shngl)需要量需要量:第48页/共61页第四十九页，共61页。累积累积(lij)(lij)损失量损失量(已失量已失量):):等渗性脱水按缺水程度，如有脉等渗性脱水按缺水程度，如有脉搏细速者提示丧失量达体重的搏细速者提示丧失量达体重的5 5（先给（先给1/22/31/22/3）高渗性脱水可按比例高渗性脱水可按比例(bl)(bl)或按或按血钠计算血钠计算 (血钠测定值正常值血钠测定值正常值)mmol/Lkg)mmol/Lkg常数常数(男男4 4，女，女3 3，婴儿，婴儿5)5)低渗性脱水须补钠低渗性脱水须补钠 钠盐需要量钠盐需

23、要量=(142 (142血钠测定值血钠测定值)kg0.6)kg0.6(女性为女性为0.5)0.5)氯化钠氯化钠1g1g相当于相当于Na+17mmolNa+17mmol另外另外 烧伤补液量烧伤补液量=(=()kg1.5)kg1.5第49页/共61页第五十页，共61页。额外丢失额外丢失(dis)(dis)量量(继续继续丧失量丧失量/日失量日失量)因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、胸腹水因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、胸腹水 气管切开气管切开(800-1200ml/d)(800-1200ml/d)大量出汗大量出汗(湿透衬衣裤时约湿透衬衣裤时约1000ml1000ml）T38T38以上，每升高以上，每升高11，

24、从皮肤丢失，从皮肤丢失(dis)35ml/kg)(dis)35ml/kg)；T40T40时，多补充时，多补充6006001000ml1000ml 腹腔暴露腹腔暴露:增加增加 0.5L/2-3h 0.5L/2-3h等额外丢失等额外丢失(dis)(dis)的体液量的体液量第50页/共61页第五十一页，共61页。第51页/共61页第五十二页，共61页。定性定性(dng xng)(dng xng)补什么补什么？原则上缺什么补什么？原则上缺什么补什么n n高渗性脱水(tu shu)首选5%Glucosen n等渗性脱水(tu shu)首选等渗盐水/平衡盐溶液n n低渗性脱水(tu shu)应补充高渗盐水

25、35%NaCL第52页/共61页第五十三页，共61页。Na+CIHCO3K+Ca2+等渗盐水等渗盐水154154pH55%5%葡萄糖液葡萄糖液700KJ碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水15210250pH7.3乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液1311112952pH6.5常用常用(chnyn)制剂制剂第53页/共61页第五十四页，共61页。怎样怎样(znyng(znyng)补？补？补液原则：补液原则：n n先先先先 快快快快 后后后后 慢慢慢慢n n先先先先 盐盐盐盐 后后后后 糖糖糖糖n n先先先先 晶晶晶晶 后后后后 胶胶胶胶n n交交交交 替替替替 输输输输 注注注注n n量量量量 出出出出

26、 为为为为 入入入入n n见见见见 尿尿尿尿 补补补补 钾钾钾钾n n纠纠纠纠 酸酸酸酸 补补补补 碱碱碱碱n n酌酌酌酌 情情情情 调调调调 整整整整n n边边边边 补补补补 边边边边 看看看看n n预预预预 防防防防 并并并并 发发发发 症症症症第54页/共61页第五十五页，共61页。(4)疗效疗效(lioxio)观察观察n n治疗效果和不良反应治疗效果和不良反应治疗效果和不良反应治疗效果和不良反应n n精神状态好转精神状态好转精神状态好转精神状态好转n n脱水征象纠正脱水征象纠正脱水征象纠正脱水征象纠正n n生命体征平稳生命体征平稳生命体征平稳生命体征平稳n n出入量平衡出入量平衡出入量

27、平衡出入量平衡n n血常规、生化血常规、生化血常规、生化血常规、生化(shn(shn hu)hu)、尿量、尿比重、尿量、尿比重、尿量、尿比重、尿量、尿比重及及及及 CVP CVPn n不良反应的观察：急性肺水肿、输液反应不良反应的观察：急性肺水肿、输液反应不良反应的观察：急性肺水肿、输液反应不良反应的观察：急性肺水肿、输液反应第55页/共61页第五十六页，共61页。2、纠正、纠正(jizhng)体液量体液量过多过多n n加强观察加强观察 去除病因和诱因去除病因和诱因(yuyn)n n停止增加液体量的治疗停止增加液体量的治疗n n严格按治疗计划补液，忌过量、过严格按治疗计划补液，忌过量、过速速n

28、 n相应治疗的护理相应治疗的护理n n控制水的摄入量，每日控制水的摄入量，每日700-1000mln n及时监测血钠水平及时监测血钠水平n n需经透析治疗的病人予透析护理需经透析治疗的病人予透析护理第56页/共61页第五十七页，共61页。3、维持皮肤、维持皮肤(p f)和黏膜的完整和黏膜的完整性性n n定时(dn sh)观察n n预防压疮n n预防口腔炎第57页/共61页第五十八页，共61页。4、减少、减少(jinsho)受伤的危险受伤的危险n n定时监测血压和跌倒(di do)风险评估n n加强床边安全防护措施n n 移去危险物品n n 建立安全保护措施，防跌倒(di do)、防坠床n n建

29、立适当、安全的活动模式n n 制定活动的时间、量及形式，并适时调整，避 免失用性肌萎缩第58页/共61页第五十九页，共61页。（五）健康（五）健康(jinkng)教教育育 重在预防重在预防重在预防重在预防(yfng)(yfng)高温作业、高强度体育活动者，应及时补水，高温作业、高强度体育活动者，应及时补水，高温作业、高强度体育活动者，应及时补水，高温作业、高强度体育活动者，应及时补水，饮用含盐饮料饮用含盐饮料饮用含盐饮料饮用含盐饮料易导致体液失衡者（进食困难、呕吐、腹泻、易导致体液失衡者（进食困难、呕吐、腹泻、易导致体液失衡者（进食困难、呕吐、腹泻、易导致体液失衡者（进食困难、呕吐、腹泻、出血

30、）及早就诊治疗出血）及早就诊治疗出血）及早就诊治疗出血）及早就诊治疗重视易导致体液失衡的原发病和诱发因素的重视易导致体液失衡的原发病和诱发因素的重视易导致体液失衡的原发病和诱发因素的重视易导致体液失衡的原发病和诱发因素的治疗治疗治疗治疗第59页/共61页第六十页，共61页。n n例：体重例：体重(tzhng)55kg(tzhng)55kg女性患者，血钠女性患者，血钠118mmol/L118mmol/Ln n 补钠量（补钠量（mmol)=(142-mmol)=(142-118)550.50=660 mmol118)550.50=660 mmoln n 17mmolNa=1gNaCl;660 mmol 17mmolNa=1gNaCl;660 mmol约约39g 39g NaClNaCl第60页/共61页第六十一页，共61页。