肺栓塞的护理查房35168.pptx

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1、内容摘要u病例介绍u肺栓塞的相关知识u护理问题及措施u肺栓塞预防的护理措施u子宫动脉栓塞术的相关知识第1页/共51页病例介绍u患者资料u姓名：么志红 床号：5床u年龄：48岁 住院号：00107663u性别：女 民族：汉u婚姻：已婚 入院时间：2018.10.13u 入院诊断：u肺栓塞 左下肢静脉血栓形成 中度贫血 2型糖尿病第2页/共51页入院时情况 u 症状：1年前无诱因出现胸闷，左下肢指凹性水肿，曾有晕厥1次，数分钟后自行苏醒，我院行肺动脉CTA提示：双侧肺动脉主干及其分支动脉栓塞，出院后患者停服抗凝药，胸闷间断发作，多于活动时出现，休息缓解，5天前因情绪波动再次出现胸闷，持续1-2小时

2、可自行缓解，伴左下肢指凹性水肿，行走时肿痛明显，休息后胀痛缓解，2小时前因情绪波动胸闷再发，持续不缓解。第3页/共51页咳嗽咳嗽胸闷胸闷难难患者主诉患者间断胸闷1年余，再发2小时，晕厥一次入院。第4页/共51页辅助检查uECG：示波窦性心律u双下肢静脉彩超：左下肢深静脉血栓u实验室相关指标：D-dimer 3972ng/mlu血气：暂无异常。第5页/共51页辅助检查CT胸部CT示：两肺下叶炎性病变。第6页/共51页病例介绍 患者肺栓塞合并子宫腺肌症、贫血，2018-10-132018-10-16之间共输血两次，2018-10-17行子宫动脉栓塞术，术后下腹部疼痛剧烈，持续芬太尼2-4ug/h静

3、脉泵入，给予患者行盆腔CT:子宫体积增大，以底部增大为主，局部宫腔内呈高密度混杂点状气体密度影，范围约56mmX58mmX69mm，CT值约167HU，子宫颈见小片状低密度影，范围约1325mm，CT值约34HU；子宫下壁见小片状高密度影，周围密度略减低。子宫增大伴宫内出血、积气，考虑脓肿可能性大。请妇科会诊，妇科张翼翀主任医师查看病人，查体：下腹脐下一指触及增大质硬子宫，压痛（+），其余部分压痛（-），血常规：白细胞 19.63(109/L)，中性粒细胞百分比 84.3(%)；考虑疼痛及CT改变可能与介入手术有关，暂不考虑子宫积脓，因贫血较重且阴道大量出血，患者不能排除感染可能，建议：1、加

4、用替硝唑联合抗炎治疗；2、止痛对症治疗。第7页/共51页目前用药第8页/共51页目前用药第9页/共51页 目前治疗给予抗凝，保护胃黏膜，补钾，止痛，消炎等治疗。第10页/共51页肺栓塞的相关知识(一）一）相关知识相关知识（二）临床表现（二）临床表现（三）辅助检查及治疗（三）辅助检查及治疗第11页/共51页（一）相关概念是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 深静脉血栓形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 肺血栓栓塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺

5、动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式静脉血栓静脉血栓栓塞症栓塞症VET第12页/共51页 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白CC缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏（一）危险因素：原发性血栓形成血栓形成基因基因-环境相互作用环境相互作用第13页/共51页（二）危险因素：继发性l-年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 -血栓性静脉炎与静脉曲张：30%深静脉血栓形成发生症状肺血栓栓塞症，肺血栓栓塞症患者82%存在深静脉血栓形成 -心肺疾

6、病：特别是房颤、心衰 -创伤：15%创伤并发肺栓塞 -肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）-其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖第14页/共51页（四）分类 按发病时间分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。第15页/共51页肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。第16页/共51页临床表现症状咯血咯血：提示肺：提示肺梗死的症状，梗死的症状，多在多在2424小时内

7、小时内发生。发生。咳嗽咳嗽：干咳或少痰：干咳或少痰晕厥晕厥：主要原因是：主要原因是大块肺栓塞（堵塞大块肺栓塞（堵塞血管在血管在50%50%以上）引以上）引起的脑供血不全，起的脑供血不全，可以是可以是PEPE的首发症的首发症状。状。惊恐惊恐：与胸痛或：与胸痛或低氧血症有关。低氧血症有关。呼吸困难呼吸困难：最：最常见，尤以活常见，尤以活动后明显，静动后明显，静息下缓解。息下缓解。胸痛胸痛：突然发生，：突然发生，多与呼吸有关，呼多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增吸时加重，频率增快。快。常见症状常见症状 低热：少数患者有低热：少数患者有3838以上的发热以上的发热第17页/共51页临床表现体征u心血管体

8、征：u 多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。u呼吸系统体征：u病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。第18页/共51页辅助检查-实验室检查化验检查：血浆D-D-二聚体测定,其敏感性高,特异性低。血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多PEPE患者氧 分压在70mmhg70mmhg以上。第19页/共51页辅助检查影像学检查pp磁共振成像（MRI）：p对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，

9、可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。第20页/共51页辅助检查影像学检查肺动脉造影：敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm3mm的栓子也可确定。但为有创性检查，可发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者。CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断PTEPTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。第21页/共51页治疗要点PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。u对症治疗：u舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。u特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。第22页/共51页护理问题及措

10、施（一）潜在并发症：快速型心律失常1.心电监护心电监护，加强巡视，严格交接班。加强巡视，严格交接班。2.掌握快速性心律失常的抢救处理流程。掌握快速性心律失常的抢救处理流程。3.备好溶栓药品。备好溶栓药品。4.常规静脉留置针的使用。常规静脉留置针的使用。第23页/共51页护理问题及措施（二）气体交换受损1.协助患者取有利于呼吸的体位。协助患者取有利于呼吸的体位。2.提供舒适的环境，适宜的温湿度。提供舒适的环境，适宜的温湿度。3.遵医嘱给予吸氧遵医嘱给予吸氧，监测动脉血气分析。，监测动脉血气分析。4.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。第24页/共51页护理问题及措施（三）心输出量减少1.严密观察病人

11、生命体征变化、心电监护。严密观察病人生命体征变化、心电监护。2.2.观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和度。观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和度。3.3.严格控制输液量，严格控制输液量，不超过不超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄人。，并限制水、钠摄人。4.4.准确记录准确记录24h24h出入水量。出入水量。第25页/共51页护理问题及措施（四）再栓塞的危险1.有效制动，有效制动，卧床期间所有的外出检查均要平车接卧床期间所有的外出检查均要平车接送，专人陪送。送，专人陪送。2.保持大便通畅。保持大便通畅。3.劝患者戒烟。劝患者戒烟。4.测量双下肢腿围测量双下肢腿围，做好记录

12、并交班。，做好记录并交班。第26页/共51页护理问题及措施（五）潜在并发症:出血1.嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。2.禁食辛辣、坚硬的饮食。3.掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。4.指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。第27页/共51页护理问题及措施（六）皮肤完整性受损 患者压疮风险评分患者压疮风险评分15151515分，落实皮肤护理。分，落实皮肤护理。（七）恐惧和焦虑1.消除病人的恐惧心理。消除病人的恐惧心理。2.告知配合治疗的必要性及重要性。告知配合治疗的必要性及重要性。第28页/共51页现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合预防在先 加强评估

13、 及时处理第29页/共51页4 4机械预防机械预防3 3肺栓塞的预防一般预防一般预防药物预防药物预防第30页/共51页一般预防p正确的评估患者p一般的护理措施1.1.环境：舒适的环境，有利于静脉回流。2.2.保暖：室温应在25 25，室温过低会造成血管痉挛。3.3.戒烟：告知吸烟与PEPE的关联，引起重视。4.4.饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于1500ML/1500ML/天。第31页/共51页一般预防p针对DVT成因的预防和护理p（一）评估腿部有无血栓形成的指征（一）评估腿部有无血栓形成的指征1.1.认识DVTDVT的临床表现2.评估肢体肿胀，掌握测量的

14、方法，观察有无阳性体征。第32页/共51页1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm一侧大腿或小腿周径较对侧一侧大腿或小腿周径较对侧大于大于1cm1cm即即有意义。有意义。第33页/共51页一般预防（二）防止血液的高凝状态1.进行必要的生化检查：进行必要的生化检查：D-DD-D聚体、出凝血时间。聚体、出凝血时间。2.遵医嘱静脉补液。遵医嘱静脉补液。第34页/共51页一般预防（三）预防静脉血栓形成1.1.增加活动，减少血流淤滞：增加活动，减少血流淤滞：定时变化体位和做下定时变化体位和做下肢的运动，如指导

15、踝关节、腓肠肌、和股四头肌的肢的运动，如指导踝关节、腓肠肌、和股四头肌的主主动活动或被动活动动活动或被动活动。2.2.术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。第35页/共51页一般预防（四）避免血管损伤：1.提高静脉穿刺技能。提高静脉穿刺技能。2.减少和避免下肢静脉穿刺。减少和避免下肢静脉穿刺。3.持续滴注尽量少于持续滴注尽量少于4848小时。小时。4.经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉静脉，并另开专用

16、静脉通道。，并另开专用静脉通道。第36页/共51页一般预防（五）防止静脉血栓脱落 急性急性期期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏水平，心脏水平，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过，不要过度屈曲患肢，不可加压肢体。度屈曲患肢，不可加压肢体。1.保持大便通畅，特别需要注意的是保持大便通畅，特别需要注意的是首次站立或入厕首次站立或入厕时时必须告知护士。必须告知护士。2.高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用厥、血压下降等血流动力学障碍表现等

17、，且无法用其他疾病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。其他疾病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。第37页/共51页机械预防p梯度压力弹力袜（GCS）第38页/共51页机械预防p静脉足泵（VFP）p间歇充气压缩泵p(IPC）第39页/共51页药物预防-抗凝药物up防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。第40页/共51页 我我 科科 常常 用用的的 有有 低低 分分 子子 肝肝素钠素钠皮下注射皮下注射。根根据据体体重重给给 药药 每每 日日 1212次次，需需 使使 用用510510天天。第41页/共51页注意：注意：1.1.

18、该药物副作用：注射该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑部位疼痛、局部瘀斑和青紫和青紫.2.2.左右交替，有利药物左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑。吸收不易引起瘀斑。3.3.禁止肌肉注射禁止肌肉注射可可引起肌肉血肿。引起肌肉血肿。低分子肝素第42页/共51页健康指导1.预防高血压、高血脂、高血糖的发生预防高血压、高血脂、高血糖的发生。2.高危人群坐姿时避免长时间的盘腿或交叉腿部，避高危人群坐姿时避免长时间的盘腿或交叉腿部，避免长期的站立免长期的站立.3.长时间坐飞机或汽车途中、长时间办公会议，要注长时间坐飞机或汽车途中、长时间办公会议，要注意定时（每隔意定时（每隔2 2小时）起立活动，小时）起

19、立活动，4.多喝水和走动，多活动腿部。多喝水和走动，多活动腿部。第43页/共51页 子宫动脉栓塞术第44页/共51页子宫动脉栓塞术 定义：子宫动脉栓寒术是一种新的治疗技术，可应用于妇科恶性肿瘤、产后出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、异位妊娠等多种疾病的治疗，是妇产科疾病微创治疗的新进展第45页/共51页介入治疗栓塞的方法 妇产科血管性介入治疗的栓塞方法有3种术式：(1)子宫动脉栓塞术(UAE)；(2)髂内动脉栓塞术(IIAE)；(3)卵巢动脉栓塞术(DAE)，较常见的是UAE。所有患者经导管子宫动脉栓塞（TUAE）均月经干净后37 d进行。采用经皮右股动脉穿刺行双侧子宫动脉插管，将COBRA尖端先后

20、分别插入双侧髂内动脉造影证实其为肌瘤，供血动脉后经导管注入超化碘油栓塞。第46页/共51页妇产科血管性介入治疗的副反应1.1 疼痛 ：一般表现为局部疼痛，子宫动脉栓塞术以下腹痛为主，少部分合并腰痛；若栓塞过程中出现严重的栓塞剂返流，则可能出现臀部及下肢的疼痛。一般术后68 h下腹疼痛剧烈，但由于患者使用自控镇痛麻醉(PCA)，多能耐受；术后35 d内表现为持续性或间断性的下腹痛，部分合并腰骶部酸胀痛、肛门坠胀感，患者有便意感，子宫腺肌病的患者表现尤为明显；部分黏膜下肌瘤的患者在术后数月内、肌瘤排出前有逐渐加剧的阵发性下腹痛，排出后疼痛即消失；少数子宫腺肌病的患者在术后12个月经周期的经期有剧烈

21、的下腹痛，程度可能较原来的痛经程度重。患者疼痛时间的长短因栓塞的术式不同、栓塞剂的选择和用量不同、肿瘤的大小和位置不同、栓塞程度和灌注用药的不同而有差异，且与患者的年龄、体质有关。症状多数与肿瘤的坏死程度及其吸收的快慢成正比，一般来说，栓塞后症状明显的往往其疗效快且显著。第47页/共51页1.2 发热 ：多发生于术后5 d内，一般不超过38，少数可达3839。术后早期的发热，尤其是术后当天的高热多为栓塞剂、造影剂的反应，单纯动脉灌注化疗者多表现为低热；后期的发热多为坏死组织的吸收热；术后一段时间后发生的高热或低热转为高热则提示有合并感染的可能。发热经对症治疗多能奏效，合并感热者须使用大剂量广谱抗生素控制感染。第48页/共51页1.3 恶心、呕吐 ：多发生于术后48 h内。其原因有：(1)造影剂反应，镇痛药反应；(2)子宫或肌瘤水肿压迫肠管、刺激腹膜引起的反射性反应；(3)大量坏死物吸收造成的反应；(4)化疗药物反应。给予止吐药物对症治疗可缓解。1.4 乏力、疲倦、厌食：多出现在术后数天，与坏死组织的吸收有关，可给中药调理。第49页/共51页谢谢第50页/共51页感谢您的观看！第51页/共51页